Связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах

Можно утверждать, что постоперационное состояние (как пси­хическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выражен­ной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмеша­тельства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперацион­ных осложнений психологически более адекватно реагируют на соб­ственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, ос­нованный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состо­яний.

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека послепересадки органов и тканей (в частности,пересадки сердца)является одной из наиболее сложных для пациента. “Я демон Фран­кенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит”, — были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с переса­женным донорским сердцем. Как показали исследования психоло­гов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные пси­хологические изменения вплоть до “изменения нравственных и мо­ральных установок” (M.Buxton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается па­циентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душев­ной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Под нашим наблюдением (В.Д.Менделевич, Д.А.Авдеев) находился пациент Б., 48 лет с ди­агнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, прогрессирующая с частыми приступами острой коронарной недо­статочности, постинфарктным кардиосклерозом, которому была произведена аллотрансплантация сердца.

Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполни­тельным работником (служащий одного из промышленных пред­приятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психичес­кого состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев от момента согласия на операцию был адекватен. В психи­ческом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию по трансплан-тологии в лучшую клинку страны к известному хирургу. По его словам, “ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца”. После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на опера­тивное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходя­щего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных после­операционных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались паци­ентом без использования транквилизирующих средств. В постопера­ционном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов после выхо­да из наркоза в сознании больного возникла мысль: “Я наверное изменился, я стал другим”. Появление таких “назойливых” мыслей было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое вре­мя он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: “Думалось, что по-другому стал чув­ствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя”. Периодически в момент ухудшения сома­тического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он до­бивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те момен­ты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два меся­ца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения:

“Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, мо­жет быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?.. скорее всего там неразделенная любовь” (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как “состояния пси­хологического дискомфорта” и далее пояснял схематично: “сердце — это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня — кто же я такой?” В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. “Теперь я — гибрид”, — с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересажен­ного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-депер-сонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван “синдромом чужого сердца”.

Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

• эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тре­воги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в ко­нечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного.

• для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адап­тацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.

• для поддержания душевного равновесия в хирургической си­туации необходимой является не стабильность, а реактив­ность.

Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоян­ным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирурги­ческим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие бо­лезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мел­ких предметов (пуговиц, монет, булавок). Ашер описал три вариан­та синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии; 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений и 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение та­ким способом внимания к собственной персоне или избегание ка­кой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются чер­ты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего син­дром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.