ВРАЧ симптом, проблема <= ПАЦИЕНТ

Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-пер­вых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью “исключить наличие расстройств и заболевания”. Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дис­комфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными при­чинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мо­тивация может носить противоположный характер — “обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания”. Цель обследования и ожидания от его результатов оказываются ины­ми. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реак­цию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение про­гноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение симптомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вслед­ствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредель­ного характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работни­ка и пациента играет восприятие и понимание участников комму­никации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на вос­приятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная ус­тановка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач выс­шей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные ка­чества другого человека, что выражается в недоверчивости, подо­зрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств (“Хирург — грубиян, но руки — золотые”).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о дру­гом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект “ореола”, эффект “последовательности”, эффект “авансирования”, эффект “проецирования на других людей собственных свойств”. Эффект “ореола” характеризуется формиро­ванием мнения о частных свойствах и качествах человека на основа­нии общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его “солидных манер”, использования в речи научных терминов, которые факти­чески не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект “последовательности” выводит зависи­мость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были по­лучены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим паци­ентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться не­которыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо про­изводить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности дей­ствия тех или иных лекарств положительная установка основывает­ся нередко на стоимости препарата (“дорогой — значит эффектив­ный”), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.н. “плацебо-эффект”. Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее веще­ства. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для форми­рования позитивной психологической установки результаты тера­пии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом. Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия “идеального” и “реального” врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым“идеального врача” относят его по­ловозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Ла-кана предполагает существование пяти факторов, влияющих на про­цесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ори­ентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечис­ленные факторы оказываются значимыми, однако более существен­ными являются личностные и характерологические свойства. Паци­ент расценивает “идеального врача” как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и не­которых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция припи­сывания качеств “идеального врача” мужчинам в хирургии и жен­щинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активнос­ти, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В аку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны вы­бирать и считать “идеальными” врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навы­ков. К таким медицинским областям относят психиатрию, невроло­гию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим явля­ется молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой че­ловек, он ориентируется в оценке “идеального врача” на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отно­шений в мире важным во взаимодействии врача и пациента стано­вится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие национальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по пара­метру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, су­ществующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это осо­бенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или го­мосексуальность) оказались существенными для налаживания пси­хологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам “идеального врача” подавляющим большинством гетеро-сексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориен­тации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в обла­сти межнациональных отношений. Гомосексуалисты практическинесклонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуаль­ной ориентации.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежли­вость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты с невро­тическими расстройствами в образ “идеального врача” включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чув­ство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, добро­та, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе “идеального врача” с точки зрения пациента являютсяспособности к эмпатип и стиль общения.Описано четыре психологических типа врача, составляющих аль­тернативные пары: “сопереживающий” или “эмоционально-нейтральный”, “директивный” или “недирективный” (В.А.Ташлыков). В поня­тие “сопереживающего” типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациен­та, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип вра­ча, называемый “эмоционально-нейтральным”, подразумевает со­четание таких качеств как эмоциональная дистанцированность вра­ча от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его “субъективных” эмоциональ­ных кризисах с ориентацией на технократический подход к лече­нию. Под “директивным” психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует по­ступать и что делать в ситуации болезни. “Директивный” врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе бо­лее значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттер-налистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, ро­дителя и ребенка. “Директивный врач” исключает возможности со­мнений пациента в его возможностях, негативно относится к пере­проверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях крити­ки его действий. “Недирективный” психологический тип врача про­тивоположен “директивному”. Он включает ориентацию на парт­нерство в отличие от ориентации на руководство, склонен прини­мать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа:

сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмо­ционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитет­ных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личност­ными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными моти­вами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участ­ника взаимодействия.

В понятие“идеального пациента” врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохонд­рии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач наце­лен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговари­вая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической уста­новки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом по­ведении пациента медик склонен брать всю ответственность за ис­ход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении не­компетентности. “Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача”, — такова мотиви­ровка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектаций врача и пациента, отражающихся в образе “идеального врача” и “идеального пациента”, демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Сутьконфликтов в системе врач (медицинский работник) — больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяет конфликты нереалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты выз­ваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обя­занностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью от­крытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враж­дебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Пер­вый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий паци­ента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (гру­бость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахож­дения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обус­ловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностичес­кого и лечебного взаимодействия. В 1 главе были приведены этичес­кие требования при проведении психологического интервью в кли­нической психологии. Помимо них наиболее важными проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения паци­енту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконст­рукции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечис­ленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, суще­ствующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К при­меру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым прин­ципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимо­сти использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа “святой лжи”.

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он;

во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет та­кой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным мо­ральным канонам.

Согласно определению,медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинско­го работника при выполнении им своих профессиональных обязан­ностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нару­шение которых зачастую не ведет к уголовной или административ­ной ответственности, но приводит к нравственному суду, “суду чести”. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Систему этических воззрений или суждений по степени их обоб­щенности представляют (В.А.Тихоненко, Т.А.Покуленко) в виде четырех уровней:

этические теории этические принципы

• этические нормы

• этические стандарты поведения

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют две теории морали:

деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравствен­ной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним пове­лением. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного ин­тереса и остается верен самому себе (И.Кант). Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность.

К числу базисных принципов биомедицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния и г) справедливости. Под автономией понимается форма личной сво­боды, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (B-А.Тихоненко, ТА. Покуленко) семь основных аспектов автономии:

• уважение личности пациента

• оказание пациенту психологической поддержки в затрудни­тельных ситуациях

• предоставление ему необходимой информации(о состоянииздоровья и предлагаемых медицинских мерах)

• возможность выбора из альтернативных вариантов

• самостоятельность пациента в принятии решений

• возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения (со стороны пациента)

• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинс­кой помощи (“терапевтическое сотрудничество”)

Принципы непричинения вреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом наце­ливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в медицине, вклю­чают правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведения врача, разработан­ные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегод­няшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т.д.Ниже будут проанализированы наиболее значимые аспекты этических взаимо­отношений в современной медицине.

Конфиденциальность. Вопрос о нравственной оценке конфиден­циальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе об­следования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области медицинской этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает нераз­глашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практи­чески во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены ос­новополагающие этические принципы и к врачам многих специ­альностей добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лече­ния сведения.

Проблема заключена в том, что больной в связи со своим забо­леванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач может быть ограничен рамка­ми врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. Т.е. добро­детелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие врачи, на­писано: “В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать сек­реты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред об­щему делу”. При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.

Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых до­пустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непос­редственной опасности для окружающих, связанной с симптомати­кой заболевания. Однако за рамками закона остаются многие ситуа­ции, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его род­ственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправдан­ным, “добродетельным” — сообщение жене о шизофрении, распоз­нанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отноше­нии кого более справедлива — в отношении больного мужа, кото­рый не хотел бы потерять семью, вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь?

Врач решает эту задачу в настоящее время “индивидуально”,ночасто на основании собственных представлений о благе и вреде. Ду­мается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.

Другим не менее сложной этической ситуацией считается инфор--мирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологи­ческой практике). Проблема информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медици­не стоит достаточно остро. Как правило, делается попытка разрешить ее на основе не столько медицинских, сколько деонтологи-ческих или юридических принципов (А.Я.Иванюшкин, Т.И.Хме-левская, Г.В.Малежко). Подразумевается, что знание больным ди­агноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и “высоко вероятной” негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н.Герасименко, А.Ш. Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции пред­принимались попытки статистических исследований. Так, А.Реск провел исследование степени информированности онкологически больных о своем диагнозе. При тщательном опросе он выявил, что только менее 10% больных при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избе­гали говорить о своей болезни. Большинство больных пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностичес­ких процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали или догадывались о своем диагнозе, противоречит представлению об анозогнозичности, однако то, что больные избегали ак­тивно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно и, очевидно, недостаточно полные, не очень согласуется с тем, что неопределен­ность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. “В сущности сообщение больному диаг­ноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в он­кологии не может быть окончательным и достаточно определен­ным” (А.Ш.Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной бу­дет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Предложенная в литературе трактовка адаптивного влияния нео­пределенности для пациента, затрагивающей информацию о диаг­нозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующих событий, учитывает ситуативное влияние информированности пациента на его психологический статус. В то время, как отдаленные психические последствия действия неопределенно­сти до настоящего времени в научной литературе не нашли своего отражения. Предпринятое (В.Д.Менделевич) изучение влияния ан-тиципационных механизмов на психический статус онкологически больных, подвергшихся радикальным гинекологическим операци­ям, позволило уточнить некоторые пато- и саногенетические пара­метры психогенеза. Антиципационный тренинг, оказывавший в ис­следованиях адаптивное влияние на постоперационное психопатологическое симптомообразование, не противопоставляется “неопре­деленности”, которую проблематично создать на практике, а рас­крывает вероятностный характер параметра определенность-неопре­деленность. Ведь в практической деятельности онкологов создать неопределенность практически невозможно, поскольку сообщение больному о злокачественном характере заболевания однозначно, а информирование пациента о доброкачественном характере его бо­лезни по крайней мере двузначно (т.е. либо диагност прав, либо ошибается — сознательно или неосознанно). Таким образом, нео­пределенность переходит в категорию вероятностного прогнозиро­вания. В рамках антиципационного тренинга пациенту предлагается сформировать вероятностный, т.е. до определенной степени не стро­го определенный характер будущего. Причем направленность антиципационного тренинга — сферы будущего, которые осознанно или неосознанно пациентом исключаются из процесса антиципации. Та­ким образом, формируется не только более четко структурирован­ная неопределенность, которую вернее назвать вероятностной опре­деленностью, но и создается адекватная платформа, позволяющая проводить профилактику психических расстройств. Следовательно, проблема информированности онкологических больных о диагнозе переходит в иное русло — антиципационного тренинга, причем пос­ледний, видимо, должен естественно входить в систему воспита­ния, в частности т.н. воспитание психологической устойчивости.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновле­ния отмечающие у него психические отклонения. Что считать эти­чески правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного де­фекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную инфор­мацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, кото­рая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи-циду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно зна­чимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, за­нимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: “Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?” Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сло­жившуюся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. “Допус­тим, депутат или лицо претендующее на пост президента страны болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?” — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип “исключение из правил” будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни ко­торых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента, председателя палат Федерального собрания, а может быть и депутатов Государственной думы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает “психоорганическим синдромом травматического генеза”? Дает ли это ос­нование какому-либо государственному органу лишить его своего поста. Или следует провести на основании врачебного заключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах. Приведенные размышления о возможности разглашения вра­чебной тайны “в виде исключения” для политических деятелей убеж­дают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспекти­вен и нецелесообразен.

Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного безболез­ненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в общей меди­цине. По отношению к психической патологии, особенно на обыва­тельском уровне, более остро стоит проблема “добродетели при со­хранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными отклонениями”. Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные, впрочем также как и гомосексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы. Стоит напомнить, что программа физического унич­тожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глу­хотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию “Т4” — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году (J.E.Meyer). Подобное напоминание естествен­но не может служить обоснованием точки зрения о том, что прину­дительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (лю­бую — здоровую или больную) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна такая проблема клинической психологии как про­блема суицидального поведения. И, в частности, определение допу­стимой меры вторжения в жизнь больного человека. Взаимоотноше­ния с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить собой, справедливо строятся на законо­дательной основе — если наблюдается сочетание признаков психи­ческого расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обус­ловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротической деп­рессии по поводу диагностики у него рака и высказывает суици­дальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказывани­ям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т.е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом врачу следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психи­чески здоров). И этически оправданным было бы именно такой диалектический подход.

Паттернализм. Паттернализм также, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам медицины. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непос­редственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротичес­кими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача-психиатра совета по поводу возможности и целе­сообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обо­сновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью паттернализма является взаимо­отношения врача и пациента на платформе сотрудничества и парт­нерства.

“Реконструкция личности” при психотерапии. Этическая пробле­ма, обозначенная “реконструкцией личности” возникла не так дав­но. Особенно активно психотерапевтические методики, использую­щие методы “реконструкции”, стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с эти­ческой точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных рас­стройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходит изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру соответствует ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт и добро­вольно идет на это. Отдельно следует сказать о психотерапевтичес­ких методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, “голотропное дыхание” по С.Грофу.

Лечение без согласия. Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначае­мых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Не­допустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов человеку (подбрасывание в пищу), который не знаетоб ихприеме.

Компетентность. На первый взгляд, категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако, это относится к случаям недостаточной компетентности — недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности. С этических позиций ин­терес представляет расширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализ включаются, наряду с тради­ционными клиническими феноменами психологические проявле­ния. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — при­писывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание В.А.Тихоненко и Г.М.Румянцевой о том, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопараной-яльностью, враждебность — гипопараноидностью и т.д. На психологическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван “про­фессиональным кретинизмом”.

Экстрасенсорика. Отношение к экстрасенсорике в психологичес­кой и психотерапевтической практике можно также отнести к эти­ческой области. Этическому осмыслению подлежит врачебная оцен­ка экстрасенсорных воздействий и рекомендации больным по пово­ду применения или отказа от применения подобных нетрадицион­ных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощре­ние этих действий? Насколько этичным будет размышления типа:

“Раз помогает — значит хорошо”? Если врач, как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифо­логического мышления, то следует ли признать его поступки этич­ными. Думается, что нельзя.

Этических проблем современной медицины значительно боль­ше, чем перечислено выше, однако наиболее дискуссионными счи­таются именно они.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, в частности в условиях лечебного взаимо­действия называется:

а) интерактивной толерантностью

б) интерактивной компетентностью

в) коммуникативной состоятельностью

г) коммуникативной толерантностью

д) коммуникативной компетенцией

Вопрос 2. Общение, при котором оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, обозначается:

а) духовным общением

б) примитивным общением

в) “контактом масок”

г) манипулятивным общением

д) формально-ролевым общением

Вопрос 3. Выделяют все нижеследующие типы психологической уста­новки в процессе лечебного взаимодействия за исключением:

а) позитивная

б) негативная

в) адекватная

г) неадекватная

д) кататимная

Вопрос 4. Эффект общения, при котором происходит формировани­ем мнения о частных свойствах и качествах человека на основании об­щих впечатлений о нем, называется:

а) эффектом “последовательности”

б) эффектом “авансирования”

в) эффектом “ореола”

г) эффектом “проецирования на других людей собственных свойств”

д) дедуктивным эффектом

Вопрос 5. Плацебо-эффект связан с:

а) параметрами лекарственного вещества

б) психологической установкой

в) длительностью предъявления раздражителя

г) наркотической зависимостью

д)фактором неожиданности

Вопрос 6. Паттернализм — это:

а) способ взаимодействия врача и пациента при директивной роли врача

б) способ взаимодействия врача и пациента при недирективной роли врача

в) способ взаимодействия врача и медицинской сестры

г) способ взаимодействия пациентов между собой

д) способ оказания психологической помощи

Вопрос 7. Полезность является критерием оценки поступков человека в:

а) деонтологической теории морали

б) гуманистической теории морали

в) бихевиоральной теории морали

г) психодинамической теории морали

д) утилитарной теории морали

Вопрос 8. Пациент, как правило, расценивает “идеального врача” как лицо:

а) одного с ним возраста и пола

б) более младшего возраста и одного с ним пола

в) более старшего возраста и одного с ним пола

г) более младшего возраста и противоположного пола

д) более старшего возраста и противоположного пола

Вопрос 9. Приватность в рамках лечебного взаимодействия относится к сфере этических:

а) теорий

б) норм

в) стандартов

г) принципов

д) технологий

Вопрос 10. Добровольное безболезненного лишения жизни пациента, страдающего неизлечимым недугом, называется:

а) евгеникой

б) эвтаназией

в) эмпатией

г) эйдетизмом

д) эксгумацией

Вопрос 11. К числу базисных принципов биомедицинской этики все

нижеследующие за исключением принципа:

а) духовности

б) автономии

в) непричинения вреда

г) благодеяния

д) справедливости

Вопрос 12. Сочетание таких качеств как эмоциональная дистанциро-ванность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симпто­мы, ориентация на технократический подход к лечению входит в струк­туру одного из следующих психологических типов врача:

а) сопереживающего

б) эмоционально-нейтрального

в) апатического

г) директивного

д) недирективного

Вопрос 13. Ориентация на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонность принимать к рассмотрению точку зрения боль­ного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии входит в структуру одного из следующих психологических типов врача:

а) сопереживающего

б) эмоционально-нейтрального

в) апатического

г) директивного

д) недирективного

Вопрос 14. В понятие “идеального пациента” врач, как правило, вклю­чает все нижеследующие характеристики за исключением одной:

а) вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащеговрача

б) готовность беспрекословно выполнять назначения

в) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы

г) хорошая осведомленность в медицинских вопросах

д) малая осведомленность в медицинских вопросах

Вопрос15. Пациенты с невротическими расстройствами в образ “иде­ального врача” в не склонны включать такое качество, как:

а) чувство юмора

б) компетентность

в) ум

г) внимательность

д) увлеченность работой

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

С.И.Самыгин, Л.Д. Столяренко. Психология управления. Ростов-на-

Дону, М., 1997, 512 с.

В.А. Ташлыков. Психология лечебного процесса.Л., 1984, 192 с. В.А. Тихоненко. Этика практической психиатрии. М., 1996, 244 с. И.Харди. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Бу­дапешт, 1981, 286 с.