Этиология

Этиология. В настоящее время существенное значение в развитии РА придается наследственному фактору.

Как известно, у ближайших родственников больных имеется более высокая частота РА и более значительный ежегодный прирост новых случаев заболевания по сравнению с общей популяцией.

Беневоленская Л.И 1983 г. Hollander, Lee, 1965 Benn, Wood, 1972 г В том же ключе рассматривается более частое, чем у здоровых, обнаружение антигенов HLA - DR4 и Dh4 Treves, 1986 Gran, 1987 . Окончательно не снят вопрос об участии инфекции, предположительно вирусной, хотя на этот счет имеются лишь косвенные доказательства.

Особое внимание привлекает вирус Эбштейна-Барра, который способен длительное время персистировать в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов Астапенко Н.Г 1989 г По мнению Barnes 1990 , к РА, по видимому, предрасположены люди с врожденной неполноценностью иммунорегуляции, отражением чего может быть повышенная выявляемость антигенов локусов DR и D. При этом не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось. 3. ПатогенезСогласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат иммунопатологические, точнее аутоиммунные, реакции, главным плацдармом которых служат суставные образования синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ. На это указывают слайд 1. Сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного стерильного воспаления 2. Безуспешность антимикробной терапии, и наоборот, убедительный эффект средств и методов, воздействующих на иммунную систему 3. Присутствие в крови большинства больных так называемого фактора РФ . Собственно говоря, благодаря его открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику Woaler, Rose, 1940 . Кратко цепь патологических нарушений при РА можно представить следующим образом Патогенез РА. ЭФ РА ? Трансформация IgG точнее его Fe-фрагмента в AутоАГ Выработка лимфоцитами и плазматическими клетками синовиальной оболочки IgH A G - так называемых ревматоидных факторов РФ АутоАГ ЦИК синовиальная ткань повышенная активность медиаторов воспаления, проницательности микрососудов, фагоцитоз ЦИК повреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов высвобождение лизосомальных ферментов повреждение клеточных структур образование новых АутоАГ цепная реакция.

Следует отметить, что ИК могут быть фиксированными и циркулирующими.

Фиксированные ИК долгое время сохраняются в синовиальной оболочке, поддерживая воспалительно-деструктивные тенденции. Циркулирующие ИК увеличивают риск и составляют основу внесуставных системных проявлений болезни Дормидонтов Е.Н. и соавт 1981 . Как указывалось выше, при изложении патогенеза РА, в ответ на трансформацию Fe-фрагмента IgG и образование АутоАГ, лимфоциты и плазматические клетки начинают выработку РФ. До настоящего времени нет единой точки зрения о роли РФ в цепи патогенетических реакций развивающихся у больного РА, а вопрос о том, почему РФ встречается не у всех больных РА вообще остается открытым.

По этому поводу высказан ряд соображений, обобщенных Л.Г. Гроппа 1988 . Предполагалось, что при серонегативном РА имеется собственный РФ, принадлежащий к другим классам Ig G и A , а потому не выявляющихся при использовании реакции Ваалера-Роуза или латекс-теста Goff, Youinou 1981 Дормидонтов Е.Н Коршунов Н.И Фризен Б.Н 1981 г наибольшее внимание уделялось РФ типа IgG. William.

J. et al 1977 - именно с этим типом РФ, входящим в состав иммунных комплексов, связывали возникновение васкулитов при РА. Однако, и эта гипотеза, и гипотеза, согласно которой его роль у серонегативных больных аналогична роли IgM-РФ при серопозитивных РА, не подтвердилась.

Оказалось, что повышенный уровень IgG всегда сочетается с наличием IgM-РФ. В отсутствие последнего не определяется и IgG-РФ. Palosio, 1984 . Это относится и к IgA-РФ. Он встречается только у серопозитивных больных параллельно с IgM-РФ и, следовательно, самостоятельного значения не имеет.

Не нашла фактического подтверждения и мысль о существовании при серонегативном РА скрытого РФ, т.е. классического IgM- РФ, который настолько прочно связан с белками крови, что недоступен традиционным методам его определения.

Таким образом, по мнению Л.Г. Гроппа 1988 , подразделение РА на серопозитивный и серонегативный с иммунологических позиций представляется объективно оправданным.

Между тем эти варианты имеют ряд существенных различий.

Одно из них касается иммуногенетического аспекта.

Так по данным Stathy 1986 , антиген DR4 определяется у 50 - 60 больных серопозитивным РА, в то время как при серонегативном частота его выявления не отличалась от здоровых соответственно 24 и 28 . Повышенный риск развития РА отмечен только у родственников серопозитивных больных он в 4-7 раз выше, чем в общей популяции Calin, Markes, 1981 Иммунологическая неоднородность РА находит и клиническое отражение.

У большинства ревматологов сложилось убеждение, что серонегативный РА протекает доброкачественнее, имеет более благоприятный прогноз, так как поражает меньшее число суставов, не выдавая их тяжелой деструкции, редко сопровождается системными висцеральными проявлениями Дормидонтов Е.Н. и соавт 1981 Астапенко Н.Г 1989 Goff? Youinou, 1988 По мнению отдельных авторов Сейсенбаев А.Ш 1987 , при серонегативном РА малоэффективны такие препараты, как алхимирующие цитостатики циклофосфамид, проспидин и Д-пеницилламин.

Опираясь на эти и другие факты, некоторые исследователи высказывают мысль, не являются ли серопозитивный и серонегативный РА разными заболеваниями Насонова В.А 1983 Calin, Markes, 1981 Harris, 1984 . Тем не менее оба варианта пока трактуются с позиций их нозологической однородности, что и закреплено в Рабочей классификации РА , принятой на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов в 1980 году. В некотором отношении она устарела.

Это относится к клинико-анатомическим формам РА. Которые в последней Классификации и номенклатуре ревматических болезней 1988 выглядят иначе. Во-первых, опущен РА в сочетании с другими заболеваниями - ДОА, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом. Известно, что любой артрит спустя 6-8 месяцев приводит к развитию вторичного артроза Larssen, 1982 . Если же распространенный в наши дни остеохандроз предшествовал РА, правильнее говорить не о его клинико-анатомической форме, а о наслоении одного заболевания на другое. Что касается сочетания РА с диффузными болезнями соединительной ткани, то многие скептически относятся к такой возможности.

Показательно, что эти заболевания входят в перечень исключений РА , т.е. требуют не компромиссного а тщательного дифференциального диагноза. Во-вторых, в самостоятельную рубрику выделен ювенильный РА, по ряду параметров отличающийся от РА взрослых. В итоге в последней Классификации и номенклатуре ревматических болезней, рекомендованной III Всесоюзным съездом ревматологов Вильнюс, 1985 г. и утвержденной Президиумом Всесоюзного научного общества ревматологов в 1988 году, вместо четырех фигурируют две клинические формы РА. 1. РА без системных проявлений 2. РА с системными проявлениями, включая синдром Фелти.