Современные принципы диагностики РА

Современные принципы диагностики РА. Диагноз РА труден прежде всего в начальном экссудативном периоде до появления клиники развернутой стадии заболевания.

Лишь при клинической форме - симметричном полиартрите, захватывающем пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые или плюснефаланговые суставы РА может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности.

Прочный международный авторитет завоевали диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией АРА в 1959 г. и известные также как римские, по месту их принятия. 1 Утренняя скованность движений не менее 30минут и в течении не менее 6 недель . 2 Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе при условии констатации врачом . 3 Припухлость по меньшей мере, в одном суставе. 4 Припухлость хотя бы еще в одном суставе в течении 6 недель . 5 Симметричное припухание суставов не менее 6 недель . 6 Наличие подкожных ревматоидных узелков констатирует врач . 7 Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА. 8 Обнаружение в крови РФ. 9 Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости. 10 Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости. 11 Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.

Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии РИ, пяти - шести критериев делают диагноз достоверным, трех - четырех - вполне вероятным.

Из перечисленных критериев особенно заманчивым представляется обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду нижеследующее. 1. РФ появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже Шуцяну Ш 1983 . Во всяком случае, во втором полугодии болезни он определяется только у 20-30 больных Дормидонтов Е.Н. и соавт 1981 г. Астапенко М.Г 1989 г Следовательно для ранней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза, ни латекс-тест ценности не представляют. Реакция Ваалера-Роуза считается положительной, начиная с титра 1 32, латекс-тест - с титра 1 20. 2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90 больных, а в реакции Ваалера-Роуза - 65-70 Horwitz 1986 . Таким образом, у одного и того же больного они могут давать противоположные результаты.

Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот, который обнаруживается в обеих реакциях, и настаивают на их параллельном проведении Шуцяну Ш. и соавт 1983 г. 3. РФ не является патогмоничным признаком РА. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях СКВ - у 30-40 больных, склеродермии - у 35 , дерматомиозите - у 10-15 Тимофеев В.Т 1983 г Специалисты РА отдавали себе отчет в том, что излишняя математизация диагноза, придание диагностическим критериям, например, тому же РФ не ориентировочного, а абсолютного значения может привести к грубым диагностическим ошибкам.

Поэтому, помимо положительных критериев, ими были сформулированы критерии исключения РА , направленные на отрицание заболеваний, в клинике которых наблюдаются похожие изменения суставов.

Критерии исключения РА АРА, 1959 1 Клинические проявления ревматической лихорадки ревматизма в виде мигрирующего артрита, кардита, особенно если это сопровождается подкожными узелками, кольцевидной эритемой или хореей. 2 Типичная для СКВ сыпь волчаночная бабочка и эволюция болезни. 3 Значительная концентрация волчаночных клеток в крови 4 и более на 1000 в двух препаратах . 4 Ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки или стойкая припухлость мышц, свойственные дерматомиозиту или полимиозиту. 5 Склеродермическое поражение кожи. 6 Клиническая картина подагры. 7 Клиническая картина инфекционного артрита. 8 Характерные признаки болезни Рейтера.

Учитывая, что в настоящее время в качестве самостоятельных нозологических форм выделены анкигозирующий спондилоартрит болезнь Бехтерева и псориатический артрит, которые ранее рассматривались в рамках РА, а так же артриты при хронических заболеваниях кишечника, критерии исключения можно дополнить еще несколькими пунктами 9 Клинико-рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита и поражения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева. 10 Наличие псориаза у больного или кровных родственников. 11 Заболевания кишечника - энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. В 1988 году АРА пересмотрела диагностические критерии РА, исключив три последних.

Кроме того, утреннюю скованность было рекомендовано учитывать только в том случае, если она сохраняется не менее часа. Таким образом, вместо 11 критериев оставлено 8, причем первый с существенным уточнением.

Пересмотренный вариант допускает только одну степень диагностической достоверности. РА устанавливается при наличии минимум 4 критериев.

При этом, как оговаривалось и выше, продолжительность каждого из первых пяти признаков не должна быть меньше 6 недель. Еще одним нововведением явилось устранение перечня исключений. Надо полагать, это объясняется тем, что для многих заболеваний, представленных в нем, после 1959 года были разработаны собственные диагностические критерии. Хотя исследование синовиальной жидкости уже не входит в перечень диагностических критериев АРА , оно, как считает М.Г. Астапенко 1989 , может оказаться полезным при распознавании РА в виде моноартрита коленного сустава, легко доступного для пункции.

На ревматоидную природу гонита указывает цитоз свыше 10000 в 1 мм3, количество рагоцитов - более 30-40 , снижение уровня комплемента. Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, нельзя не признать, что в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным. Тем большее значение приобретает распознавание других заболеваний со сходным суставным синдромом.

Их круг широк, свидетельство чему приведенный выше список критериев исключения РА. В первую очередь требуют отграничения диффузные болезни соединительной ткани, при которых чаще или реже наблюдается поражение суставов, напоминающее РА. СКВ системная красная волчанка. Артрит наблюдается у 80-90 больных СКВ и в 60 бывает первым проявлением заболевания Шилкина Н.П. и соавт 1983 Насонова В.А 1989 . Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20 приобретает хроническое течение и приводит к умеренной деформации суставов. Тем не менее развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА Hunghes, 1990 . Наиболее заметные изменения касаются межфаланговых и пястно-фаланговых суставов переходящие сгибательные контрактуры, подвывихи, атрофия межкостных мышц, ульнарная девиация пальцев, напоминающая ревматоидную кисть. Это может создать впечатление о комбинации РА и СКВ, тем более, что у 30-40 больных СКВ выявляется РФ, а у части больных РА имеется синдром Рейно, свойственный СКВ, и определяются L-клетки Harris, 1990 . Дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ Иванова М.М Гусева Н.Г Несговорова Л.И 1983 . ПРИЗНАКИ РА СКВ Полиартрит Прогрессирующий Мигрирующий Утренняя скованность Выраженная более 1 часа Не характерна или не продолжительна Преходящие сгибательные контрактуры суставов Не характерны Характерны Нарушение функций Значительное Незначительное Деформация суставов Выраженная Небольшая Эрозии костей Типичны Не характерны Анкилозы Характерны Не свойственны Естественно, при дифференциальной диагностике РА и СКВ недостаточно ориентироваться только на особенности воспалительного поражения суставов.

Решающее значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков.

В этом отношении заметную помощь оказывают диагностические критерии СКВ Американской кардиологической ассоциации 1972 . Диагностические критерии СКВ. Американская кардиологическая ассоциация, 1972 г. 1. Волчаночная бабочка . 2. Дискоидная волчанка. 3. Синдром Рейно. 4. Аллопеция. 5. Фотосенсибилизация. 6. Изъязвление слизистой рта и носоглотки. 7. Артрит без деформаций. 8. Наличие волчаночных клеток. 9. Ложноположительная реакция Вессермана. 10. Профузная протеинурия свыше 3,5 г сутки . 11. Цилиндрурия. 12. Плеврит и или перикардит. 13. Психоз и или судорожные припадки. 14. Гемолитическая анемия и или лейкопения, и или тромбоцитопения.

Диагностическое правило диагноз СКВ достоверен при наличии четырех критериев.

Итак, высокая лихорадка, наличие кожных высыпаний с участками де- и гиперпигментизации причем не только в виде бабочки на лице, которая встречается не более чем у трети больных, полиморфизм симптоматики, раннее в отличие от РА вовлечение почек люпоидный нефрит, обнаружение LE-клеток в крови свидетельствуют в пользу СКВ, особенно у молодых женщин Шуцяну Ш. и соавт 1983 . ССД Системная склеродермия Суставный синдром в виде псевдо- или истинного артрита отмечается примерно у 2 3 больных, в том числе в начальной стадии болезни.

М.М. Иванова и соавт 1983 выделили два варианта склеродермического поражения суставов 1 Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА 2 Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

Ревматоидоподобный артрит и склерозирующий миозит представляет собой не только частый клинический синдром, но и одну из причин ранней инвалидизации больных ССД Насонова В.А 1989 г поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей.

Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины пальцев-сосисок. В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз.

Образование костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. Gurrey, 1990 . Далее приводятся диагностические критерии ССД, разработанные АРА 1980 . Диагностические критерии ССД АРА, 1980 Большой критерий склеродермическое поражение кожи туловища проксимальная склеродермия. Малые критерии 1 склеродактимия уплотнение концевых фаланг пальцев рук , 2 рубцы на подушечках пальцев, 3 симметричный базальный пневмосклероз, 4 синдром Рейно. Диагностическое правило диагноз ССД достоверен при наличии большого критерия или двух малых. По-видимому, именно малые критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД, поскольку при распространенной склеродерме природа артрита вряд ли может вызвать сомнение.

Сочетание синдрома Рейно, который является одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания Насонова В.А 1989 , делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления характерных изменений кожи. Дерматомиозит полимиозит. Полиартралгия - частый симптом полимиозита. Однако в части случаев наблюдается и симметричное воспаление мелких суставов, напоминающее слабовыраженные проявления РА Currey, 1990 . Сходство усиливается при появлении сгибательных контрактур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата Иванова М.М. и соавт 1967 . Наличие и прогрессирование миалгии, которые постепенно становятся основным симптомом, ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки, припухлость мышц, появление шелушащейся эритемы над суставами, пурпурно- лилового периорбитального отека дерматомиозитные очки сиреневой окраски кожи и т.д. заставляют усомниться в первоначальном предположении о РА. Если таковое возникло.

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выглядят следующим образом Bohan, Peter, 1976 . Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита. 1 Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость . 2 Кожная сыпь лиловая эритема . 3 Гиперферментемия повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина. 4 Электромиографические данные. 5 Гистопатологические данные исследование мышечного биоптата Диагностическое правило диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи полимиозита - при наличии четырех критериев без сыпи. Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА, то их наиболее характерные отличительные черты обобщены и представлены в виде таблицы.

Основные отличительные признаки заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с РА. Нозологические формы Признаки, ставящие под сомнение или исключающие РА Острый суставной ревматизм Как правило острое начало с преимущественным поражением крупных суставов Хронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДГ Мигрирующий летучий характер артрита Быстрый и окончательный эффект НПВС Почти обязательное вовлечение сердца лижет суставы, а кусает сердце Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител Болезнь Бехтерева периферическая форма Преобладание среди больных молодых мужчин Ассиметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции.

Клинические признаки двустороннего сакроилеита боль в крестце, ягодицах, бедрах, одеревенелость спины.

Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Болезнь Рентера Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста.

Тесная связь с недавно перенесенным уретритом, редко колитом. Ассиметричный олегоартрит, главным образом суставов ног Наличие классической триады уретрит, коньюктивит, артрит. Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита. Псориатический артрит Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе Ногтевой псориаз наперстковидная истыканность ногтей. Поражение дистальных межфаланговых суставов суставов исключения для РА с багрово-красной окраской кожи. Одновременное поражение трех суставов одного пальца осевое поражение. Односторонний сакроилеит при рентгенологическом исследовании.

Подагра Преимущественное поражение мужчин. Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе. Внезапность и непродолжительность суставных атак. Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом. Гиперурикемия. Тофусы. Пирофосфатная артропатия хондрокальциноз Преобладание среди больных лиц пожилого возраста.

Острый артрит крупных суставов чаще коленных. Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней. Обнаружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании. Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате. Синдром Ширена Встречается только у женщин в период менопаузы Нестойкость воспалительных изменений суставов. Сочетание артрита с сухим синдромом сухой кератоконьюнктивит ксеростомия отсутствие саливации. Паротит.

Полиндромный ревматизм Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов. Острое начало и кратковременность суставных атак - от нескольких часов до нескольких дней. Туберкулезный артрит Строгая локализация в одном, обычно коленном суставе или тазобедренном. Отсутствие вовлечения новых суставов. Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем контакт с туберкулезным больным. Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.

Неэффективность противоревматической терапии. Гонококковый артрит Преимущественное поражение коленного сустава Гектическая лихорадка с ознобами. Предшествующий уретрит. Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах. Пустулезные или буллезные высыпания на коже. Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии. Сифилитический артрит поражение преимущественно коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса.

Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию сустава Хорошее общее состояние. Полиморфные высыпания на коже. Положительные серологические тесты. Отсутствие эффекта от противоревматических средств.