В. Лечение спастичности

1. Основные лекарственные средства— бензодиазепины, баклофен, дантролен (см. табл. 15.1). Механизм действия каждого из них точно не установлен.

а. Бензодиазепины, вероятно, действуют на спинальном уровне, усиливая постсинаптические эффекты ГАМК и способствуя тем самым пресинаптическому торможению. Еще одной точкой их приложения служит ствол мозга. Рецепторы бензодиазепинов располагаются рядом с рецепторами ГАМК. Чаще всего применяют диазепам.

б. Баклофен — агонист ГАМК — оказывает тормозящее действие, влияя, по-видимому, на нечувствительные к бикукуллину рецепторы ГАМК. Кроме того, он снижает импульсацию от гамма-мотонейронов и тем самым — степень растяжения мышечных веретен.

в. Диазепам и баклофен снижают спастичность, связанную с афферентной стимуляцией, но не способны блокировать пирамидные и парапирамидные влияния, поскольку последние, вероятно, реализуются через возбуждающие медиаторы аспартат и глутамат или через тормозный медиатор глицин.

г. Дантролен препятствует высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных волокон и тем самым разобщает электромеханическое сопряжение. Это означает, что он уменьшает спастичность за счет увеличения мышечной слабости.

2. Дозы.Поскольку механизмы действия бензодиазепинов, баклофена и дантролена различны, их можно сочетать. Это позволяет снизить дозы и избежать побочных эффектов. При болезнях мотонейронов и инсультах эти препараты, по-видимому, неэффективны. Проводятся их испытания при заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе, детском церебральном параличе.

а. Диазепам применяют в сравнительно больших дозах: начинают с 2 мг 3 раза в сутки, а затем дозу постепенно увеличивают, в зависимости от переносимости, до 60 мг/сут и выше. Основные побочные эффекты — слабость, сонливость, головокружение. При длительном приеме возможны парадоксальные бессонница, тревожность и агрессивность, часто заставляющие отказаться от препарата. Диазепам противопоказан при закрытоугольной глаукоме. Во время лечения ограничивают употребление алкоголя. Возможны преходящая дисфункция печени и изменения крови. Особая осторожность необходима при начале лечения диазепамом и при его отмене у больных, принимающих антикоагулянты. Спустя несколько лет диазепам может быть заменен другими бензодиазепинами.

б. Баклофен показан преимущественно при болезненных сгибательных спазмах. Начальная доза — 5 мг 2 раза в сутки, затем ее увеличивают каждые 3 сут до 80—120 мг/сут. Выводится препарат главным образом через почки. Недавно была продемонстрирована эффективность интратекального введения баклофена в дозе 50—100 мкг с помощью имплантируемого дозатора и (в ограниченном числе исследований) эпидурального введения. Основные побочные эффекты — слабость, сонливость, головокружение, желудочно-кишечные нарушения, тремор, бессонница, головная боль, артериальная гипотония. Более опасны изменения личности и галлюцинации. Возможно нарушение функции печени. Отмена препарата должна быть постепенной. Относительное противопоказание — эпилепсия. Во время лечения ограничивают употребление алкоголя. При избыточном интратекальном введении препарата прибегают к дренированию СМЖ.

в. Дантролен уменьшает спастичность за счет увеличения мышечной слабости. Поэтому, хотя при спастичности он часто эффективнее других средств, его применяют главным образом у больных с плегией, утративших способность к самостоятельному передвижению. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости ее увеличивают в течение 4 нед до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота (обычно преходящая), понос, снижение СКФ. Серьезную опасность, особенно у пожилых в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

г. Другие лекарственные средства применяют при неэффективности бензодиазепинов, баклофена и дантролена.

1)Тизанидин (стимулятор альфа₂-адренорецепторов) используют в дозе до 36 мг/сут. По антиспастическому действию он примерно равноценен баклофену. Побочные эффекты — мышечная слабость, артериальная гипотония, сонливость, сухость во рту. Таблетки пролонгированного действия можно принимать один раз в сутки. В США препарат не производится.

2)Иногда эффективен клонидин внутрь или накожно.

3)Применяется комбинация фенитоина (300 мг/сут) и хлорпромазина (300 мг/сут).

4)Новое противосудорожное средство вигабатрин, по некоторым данным, не уступает по эффективности баклофену.