Б. Диагностика

1. Большая депрессия(в МКБ-10 — тяжелый депрессивный эпизод).Опубликование в 1980 г. DSM 3-го издания (DSM-III) позволило в значительной степени согласовать критерии большой депрессии (см. табл. 9.1).

а.Диагноз большой депрессии ставят, если у больного на протяжении 2 и более недель наблюдается подавленное настроение, утрата интересов или агедония (потеря способности испытывать удовольствие), а при обследовании выявляются не менее 5 из указанных в табл. 9.1 критериев. Диагноз должен основываться на клинических данных, а не на результатах письменного тестирования.

б. Лабораторные исследования иногда помогают подтвердить диагноз, однако их используют редко.

1) Дексаметазоновый тестбыл предложен для диагностики эндогенной депрессии, однако он не нашел широкого применения и используется в основном в научных целях. Тест считается положительным, если после однократного приема в полночь 1 мг дексаметазона уровень кортизола в крови через 8, 12 и 16 ч не падает ниже 5 мкг%.

2) Тиролибериновый тест.Примерно у половины больных с большой депрессией уровень ТТГ после введения тиролиберина не поднимается выше 7 мкЕ/мл.

в.Примерно 90% больных с большой депрессией страдают нарушениями сна. По ЭЭГ во сне можно отличить эндогенную депрессию от реактивной: для первой характерно раннее наступление быстрого сна (не позднее чем через 62 мин от начала сна).

2.Довольно трудна диагностика так называемой маскированной (соматизированной) депрессии. Больные предъявляют разнообразные соматические жалобы, но преобладает, как правило, лишь одна из них: утомляемость, слабость, потеря аппетита, бессонница, головные боли, головокружение, запоры, боли в животе или хронические боли иной локализации. Прежде чем поставить диагноз депрессии, следует исключить соматические заболевания. Однако решающим доказательством маскированной депрессии служит исчезновение жалоб под действием антидепрессантов. Нередко большая депрессия развивается на фоне соматической патологии, усугубляя боли или другие субъективные проявления основного заболевания. Лечение депрессии часто способствует улучшению общего состояния.

3. Малая депрессия (в МКБ-10 — легкий депрессивный эпизод) упоминается в DSM-IV, но лишь как «депрессивное расстройство без дополнительных уточнений». Поэтому ее диагностику по-прежнему проводят в соответствии с экспериментальными критериями Фейгнера: подавленное настроение или агедония в течение не менее двух недель и 2 из 9 критериев, упоминающихся в табл. 9.1.

4. Дистимия(ранее — депрессивный невроз, невротическая депрессия) характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней за последние 2 года. Кроме того, во время периодов подавленного настроения должны наблюдаться не менее 2 из следующих симптомов:

а.Сниженный или повышенный аппетит.

б.Бессонница или повышенная сонливость.

в.Низкая работоспособность или повышенная утомляемость.

г.Заниженная самооценка.

д.Нарушение концентрации внимания или нерешительность.

е.Чувство безнадежности.

Дистимия иногда сочетается с большой депрессией (двойная депрессия). Нередко при дистимии наблюдаются психопатии (в МКБ-10 — расстройства личности); чаще всего встречаются пограничная, истерическая, нарциссическая, тревожная и зависимая психопатии. Сочетание дистимии с психопатиями иногда называют характерологической депрессией.

5. МДП(в МКБ-10 — биполярное расстройство) характеризуется наличием одного или нескольких маниакальных приступов и одного или нескольких приступов большой депрессии. Маниакальный приступ четко ограничен во времени и характеризуется приподнятым настроением, возбуждением или раздражительностью в сочетании с различными сопутствующими симптомами: скачкой мыслей, логореей или манией величия. Существуют различные варианты МДП, в том числе довольно распространенный вариант с быстрой сменой циклов. В ведении больных должен обязательно участвовать психиатр. Мания может возникать независимо от депрессии, не являясь частью МДП. Нередко наблюдается вторичная мания, связанная с приемом некоторых препаратов, черепно-мозговой травмой или сложными парциальными припадками.

6. Депрессивная псевдодеменция— синдром, при котором большая депрессия имитирует деменцию. Псевдодеменция — это не диагноз, а описательный термин. Врачи, часто сталкивающиеся с болезнью Альцгеймера, несомненно встречают больных, на первый взгляд страдающих деменцией, но у которых на самом деле оказывается депрессия. Однако следует учитывать, что болезнь Альцгеймера может сочетаться с малой или большой депрессией. Единственный надежный способ отличить деменцию от псевдодеменции — провести лечение антидепрессантами. Если причиной нарушений интеллекта является депрессия, то при ее устранении эти нарушения также исчезнут. Подробнее дифференциальный диагноз деменции и депрессивной псевдодеменции рассмотрен в гл. 3, п. V.А.

В. Лечение. При большой депрессии используют психотерапию, медикаментозную терапию, а также электросудорожную терапию. В большинстве случаев результаты терапии хорошие. При дистимии все виды лечения малоэффективны.

1.Ранее широко применяли психотерапию, однако ее эффективность при депрессии не доказана. Чаще всего используют интрапсихическую и когнитивную психотерапию и их варианты. Когнитивная психотерапия, по-видимому, особенно эффективна при малой депрессии.

2.Многие психиатры считают медикаментозную терапию обязательной в лечении депрессии, дополняя ее легкой поддерживающей психотерапией. Чаще всего применяют полициклические антидепрессанты (см. табл. 9.2).