А. Полициклические антидепрессанты

1) Дозы. Для уменьшения побочных эффектов начинают с малых доз, обычно 25—50 мг на ночь (исключение составляет протриптилин — см. табл. 9.2). Через 2 сут дозу увеличивают до 100 мг, а еще через 3 сут — до 150 мг. При появлении побочных эффектов (например, ортостатической гипотонии) дозу антидепрессанта несколько дней не увеличивают. Если же побочные эффекты слишком тяжелые, то назначают другой антидепрессант. Самый удобный режим приема — однократно на ночь, но некоторые антидепрессанты (например, флуоксетин или протриптилин) могут вызвать возбуждение. У пожилых начинают с 25 мг/сут и увеличивают дозу более постепенно.

2) Мониторинг. Частое определение содержания в сыворотке антидепрессантов не требуется. Но надо учитывать, что терапевтическим дозам препаратов соответствует определенный диапазон их концентрации в сыворотке (см. табл. 9.3). При неэффективности лечения концентрация антидепрессантов в сыворотке часто оказывается ниже терапевтической, что может быть связано с нарушением режима приема, плохим всасыванием, низкой биодоступностью или быстрым метаболизмом. Терапевтические уровни новых препаратов (флуоксетина, амфебутамона, пароксетина и сертралина) не определены.

3) Побочные эффектычаще всего связаны с антихолинергическим действием (сухость во рту, задержка мочи, обострение глаукомы, запоры). Седативное действие в зависимости от клинической картины может быть как желательным, так и нежелательным. Антидепрессанты существенно различаются по выраженности этого действия (см. табл. 9.2). Все эти препараты, за исключением флуоксетина, могут провоцировать нарушения ритма сердца. Они способны удлинять интервал QT, повышая риск опасных желудочковых аритмий; в связи с этим они противопоказаны в первые 4 нед после инфаркта миокарда. Назначая антидепрессанты больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует проконсультироваться с кардиологом.

б. Ингибиторы МАОв настоящее время используются шире, чем прежде. В некоторых случаях им отдают предпочтение, особенно если они успешно применялись у родственников больного. При их назначении из диеты исключают продукты, содержащие тирамин.

в. Литий используют преимущественно при МДП, однако его можно применять и при депрессии как дополнительное средство для стабилизации настроения. Литий в малых дозах нередко используют в сочетании с антидепрессантами при устойчивой депрессии.

г. Алпразолам — бензодиазепиновый препарат, обладающий антидепрессивным действием. Его можно использовать в первые недели после инфаркта миокарда.

3.При тяжелой депрессии всегда существует опасность самоубийства. При малейшем подозрении на возможность суицидальной попытки необходима срочная консультация психиатра. Частая причина суицидальных попыток — передозировка антидепрессантов.

4. Мания.Лечение мании обычно начинают с комбинации нейролептика и лития. Вторичная мания при сложных парциальных припадках часто поддается лечению карбамазепином. Эффективны также вальпроевая кислота и клоназепам.