IV. Психические расстройства при соматических и неврологических заболеваниях

А.При деменции, поражении базальных ядер, инсультах иногда развивается психоз. Его основные проявления — бред и галлюцинации.

1. Бред — это устойчивые убеждения, не соответствующие реальности. Сверхценные идеи похожи на бред, но возникают в связи с действительными фактами или событиями. Их наличие не обязательно указывает на психоз.

2. Галлюцинации бывают зрительными, слуховыми, обонятельными или соматосенсорными. Наиболее распространены слуховые и зрительные галлюцинации, однако обонятельные и тактильные тоже нередки. Слуховые галлюцинации чаще сочетаются с бредом, зрительные же обычно возникают изолированно.

3. Лечение. Прежде всего исключают метаболические расстройства, эпилепсию, лихорадку и иные состояния, вызывающие бред и галлюцинации. В лечении обычно используют нейролептики. Мы предпочитаем галоперидол в малых дозах. Поскольку у большинства больных имеется повреждение головного мозга, лечение следует начинать с очень низких доз (0,5—2 мг). Зрительные галлюцинации обычно лучше поддаются лечению, чем слуховые. Хуже поддается лечению бред, однако и в этом случае бывают эффективны нейролептики.

Б. Буйное поведение может наблюдаться как на фоне психоза, так и без него.

1. Причины.Буйное поведение бывает проявлением побочного эффекта лекарственных средств, парциальных эпилептических припадков или же бреда. Однако чаще всего причину буйного поведения выяснить не удается.

2. Лечение. При буйном поведении, как и при психозе, применяют нейролептики, по возможности в малых дозах. Определенного эффекта можно добиться и с помощью других средств, например карбамазепина и тразодона в малых дозах.

В. Инсульт. Ежегодно примерно 400 000 человек переносят ишемический инсульт. Он часто сопровождается психическими расстройствами.

1.При инсульте часто развивается депрессия. В одном из исследований в первые 2 нед после инсульта большая депрессия возникала у 27%, а малая — у 20% больных. За последующие 6 мес в группе больных, не принимавших антидепрессанты, распространенность депрессии увеличилась до 60%. У больных, получавших лечение по поводу депрессии, реабилитация проходила гораздо успешнее. У 60% больных инсультом, страдающих депрессией, поражение локализовалось в передних отделах левого полушария. При постинсультной депрессии эффективны нортриптилин и тразодон. Согласно последним данным, полезны также быстродействующие психостимуляторы.

2.Иногда при инсульте возникает деменция подкоркового типа. Нередко у таких больных диагностируют большую депрессию, тогда как на самом деле у них имеется лишь апатия, хорошо поддающаяся лечению низкими дозами психостимуляторов, в частности метилфенидатом или дексамфетамином.

3.У больных, перенесших инсульт, иногда развиваются парциальные припадки, единственными проявлениями которых бывают бред или галлюцинации.

Г. Заболевания базальных ядер рассматриваются в настоящее время более комплексно, чем прежде: помимо характерных для них двигательных расстройств большое внимание уделяется и психическим проявлениям.

1. При болезни Паркинсона могут наблюдаться бред, галлюцинации и депрессия. Важно выяснить, не вызваны ли эти нарушения приемом лекарственных средств. Депрессия наблюдается у 40% больных, причем у большинства в периоды большой депрессии нарушаются и когнитивные функции. За все время заболевания симптомы депрессии обнаруживаются более чем у 50% больных. Эффективен нортриптилин. Кроме того, положительное действие оказывает электросудорожная терапия, которая уменьшает и выраженность двигательных нарушений.

2. При болезни Гентингтонатакже отмечается необычно высокая частота депрессии, а число самоубийств выше, чем при каком-либо другом поражении базальных ядер.

Д. При рассеянном склерозеиз-за демиелинизации развивается высокая утомляемость. Депрессия встречается в 14—27% случаев. Эффективны трициклические антидепрессанты. Для уменьшения утомляемости применяют амантадин. Эмоциональная лабильность наблюдается примерно у 18% больных; как правило, она становится менее выраженной при применении малых доз нейролептиков.

Е. Болезнь Альцгеймера может сопровождаться депрессией, бредом, галлюцинациями и психомоторным возбуждением. При обследовании 120 амбулаторных больных с подозрением на болезнь Альцгеймера у 13% была выявлена большая депрессия, у 30% — малая, у 7% — галлюцинации, у 4% — бред. Лишь у одной трети больных не было диагностировано какого-либо иного сопутствующего психического расстройства