Психические расстройства

Глава 9. Психические расстройства

Дж. Б. Мюррей

I. Депрессия— психическое расстройство, чаще всего встречающееся в общей практике. Оно характеризуется прежде всего поражением аффективной сферы, но могут страдать и когнитивные функции. Причины депрессии неизвестны. Одни объясняют ее исключительно психосоциальными факторами, другие — медиаторными нарушениями.

А. Классификация. Попытки создать классификацию депрессии предпринимались неоднократно, однако ни одна из них не получила всеобщего признания. Чаще всего депрессию разделяют на реактивную и эндогенную, а также на первичную и вторичную.

1.Реактивная депрессия считается следствием психической травмы, а эндогенная — биологических нарушений (например, медиаторных).

2.Психиатры и врачи общей практики чаще имеют дело с первичной депрессией, не обусловленной соматическими заболеваниями. Она может протекать под маской другой болезни, проявляясь повышенной утомляемостью, желудочно-кишечными нарушениями или иными симптомами, в том числе общими. Вторичная депрессия возникает на фоне терапевтических или хирургических заболеваний, однако не обязательно вследствие их.

Б. Диагностика

а.Диагноз большой депрессии ставят, если у больного на протяжении 2 и более недель наблюдается подавленное настроение, утрата интересов или агедония… б. Лабораторные исследования иногда помогают подтвердить диагноз, однако их… 1) Дексаметазоновый тестбыл предложен для диагностики эндогенной депрессии, однако он не нашел широкого применения и…

А. Полициклические антидепрессанты

2) Мониторинг. Частое определение содержания в сыворотке антидепрессантов не требуется. Но надо учитывать, что терапевтическим дозам препаратов… 3) Побочные эффектычаще всего связаны с антихолинергическим действием (сухость… б. Ингибиторы МАОв настоящее время используются шире, чем прежде. В некоторых случаях им отдают предпочтение, особенно…

II. Истерия

Б. Истерическая психопатия(слово «истерия», исторически связанное с представлением о «бешенстве матки» как причине заболевания, имеет уничижительный… 1. Диагностика. Согласно DSM-IV, истерическая психопатия характеризуется… а.Потребность всегда быть в центре внимания.

Г. Конверсионные расстройства

Общие сведения

а.Термин введен в 1893 г. З. Фрейдом для обозначения состояния, при котором важные, но неприемлемые для больного мысли находят себе выход в виде соматических расстройств. К часто встречающимся примерам такого рода относятся анестезии конечностей, псевдоприпадки, трубчатое зрение. При конверсии в отличие от симуляции больной не контролирует патологические проявления. Среди взрослых конверсионные расстройства чаще встречаются у женщин, средний возраст — около 40 лет.

б.Иногда встречается симптом «великолепного безразличия» (la belle indifference), который не следует путать с мужественным отношением к болезни.

в.В 13—30% случаев диагноз конверсионного расстройства ставят больным, в действительности страдающим органическим заболеванием.

2. Диагностика. Для конверсионных расстройств характерны 4 основных особенности:

а.Имеется утрата или нарушение функции, заставляющее заподозрить органическое заболевание.

б.Нарушения обусловлены психологическими факторами, что доказывается появлением симптоматики после психологического конфликта.

в.Патологические проявления возникают помимо воли больного, и он не осознает их психогенной природы.

г.Симптоматика не может быть объяснена ни культурными и религиозными традициями, ни (после соответствующего обследования) каким-либо известным органическим заболеванием.

3. Псевдоприпадки(истерические припадки) чрезвычайно похожи на эпилептические, но не сопровождаются патологическим разрядом на ЭЭГ. От симуляции они отличаются тем, что во время псевдоприпадка действительно нарушается сознание. При диагностике важно учитывать следующее:

а.Как всякий истинный конверсионный симптом, псевдоприпадок не вызывается произвольно, но за ним стоит неявно преследуемая больным выгода.

б.При обычной регистрации ЭЭГ эпилептическая активность в глубоко расположенных лимбических структурах выявляется редко, поэтому отсутствие судорожных разрядов на ЭЭГ не позволяет полностью исключить эпилепсию.

в.Псевдоприпадки чаще всего развиваются у больных с истинной эпилепсией. Установить характер приступа у больных, имеющих одновременно псевдоприпадки и сложные парциальные припадки, чрезвычайно трудно. Исследования с имплантацией электродов в лимбические структуры показывают, что приступы, которые расцениваются как псевдоприпадки, часто оказываются истинными эпилептическими припадками. В то же время разделение псевдоприпадков и эпилептических припадков очень важно для лечения. Лучший метод дифференциальной диагностики — холтеровский мониторинг ЭЭГ, однако и он не всегда позволяет избежать диагностических ошибок.

4. Лечение. Общепринятого лечения конверсионных реакций нет.

а.В отдельных случаях полезно прямо сказать больному о сущности его заболевания, но это возможно лишь при крайне доверительных отношениях между врачом и больным. Хорошего результата иногда достигают с помощью гипноза, однако и этот метод не всегда эффективен.

б.Беседа после введения амобарбитала часто способствует улучшению состояния и иногда позволяет уточнить диагноз.

в.Проще и эффективнее всего, вероятно, внушить больному, что у него нет опасного заболевания и он будет постепенно поправляться. При этом лучше воздерживаться от психоаналитического разъяснения сущности расстройства, так как такое разъяснение может слишком сильно ранить самолюбие.

Д. Диссоциативные расстройства. Характерный признак «диссоциации» (расщепления) — внезапное временное расстройство высших интегративных функций — сознания, самоидентификации и поведения («отключение»). В этот период человек не может вспомнить важнейшие события своей жизни. Внезапная утрата самоидентификации и других высших интегративных функций сознания приводит к тому, что человек забывает, кто он такой. Одновременно возникает новая частичная или полная самоидентификация с ощущением нереальности происходящего.

Примером измененного поведения является психогенная фуга. «Наплыв подсознания» может приводить к психогенному ступору или ареактивности. Все эти реакции можно трактовать как попытки уйти от постоянного напряжения и тревоги путем отделения одной части личностных функций от остальных.

1. Психогенная амнезиянаблюдается преимущественно у подростков и молодых людей и крайне редко — у пожилых. Она часто встречается у юношей, проходящих службу в армии.

а.Амнезия возникает внезапно, обычно вследствие тяжелого психологического конфликта, но может быть связана и с посттравматическим стрессом.

б.Психогенная амнезия почти всегда имеет антероградный характер.

в.Исключить симуляцию бывает очень трудно.

г.В диагностике могут помочь гипноз и беседа после введения амобарбитала.

2. Психогенная фуга характеризуется внезапным, неожиданным уходом из дома или с работы, утратой истинной идентичности и появлением новой самоидентификации. Возможны дезориентация и замешательство. После восстановления больной часто не может вспомнить происшедшие с ним события.

а.В средствах массовой информации сообщалось о нескольких поразительных случаях психогенной фуги. В то же время гораздо чаще фуги протекают не столь драматично — в виде коротких, внешне целенаправленных «путешествий». Новая самоидентификация обычно бывает лишь частичной.

б.Точных данных о возрасте, в котором обычно возникают фуги, их осложнениях, распространенности, половой и семейной предрасположенности нет.

в.Как и при психогенной амнезии, дифференциальный диагноз следует проводить с раздвоением (множественностью) личности, сложными парциальными припадками и симуляцией.

г.Общепринятого лечения нет. Обычно достаточно установить диагноз и успокоить больного, разъяснив ему природу заболевания.

3. Деперсонализационное расстройство можно определить как самоотчуждение. Основной диагностический критерий — наличие одного или нескольких эпизодов ощущения себя вне своей личности, сопровождавшихся социальной дезадаптацией и невозможностью выполнять профессиональные обязанности.

а.Деперсонализация возникает у 30—70% молодых людей, не приводя к сколько-нибудь существенным осложнениям.

б.Легкую деперсонализацию испытывают многие. Нередко она возникает под действием марихуаны или при стрессе (например, при землетрясении).

в.Иногда самоидентификация нарушается в результате новых ощущений или нового опыта (например, когда человек вдруг осознает свою гомосексуальную ориентацию), и тогда представления о собственной личности могут частично или полностью разрушиться.

г.Подобные эпизоды деперсонализации не являются психотическими, так как у больных не утрачивается связь с окружающей действительностью, а ощущение нереальности касается только собственного Я.

д.Деперсонализацию часто сопровождает дереализация — чувство нереальности окружающего мира.

е.Деперсонализационное расстройство редко возникает после 40 лет.

ж.Течение обычно хроническое, с ремиссиями и обострениями.

III. Боль. Врач любой специальности сталкивается с болью. За последние 20 лет подход к лечению боли сильно изменился.

А.Боль обычно подразделяют на острую и хроническую.

1.Первоочередное значение во всех случаях имеет выяснение и устранение причины боли.

2.Для некоторых видов боли разработана специфическая терапия (например, карбамазепин при невралгии тройничного нерва).

3. При генерализованной боли лечение обычно начинают со слабых ненаркотических средств и лишь затем в зависимости от выраженности и переносимости боли постепенно переходят к более сильным препаратам вплоть до наркотических анальгетиков (см. табл. 9.4).

4. Плацебо иногда применяют с диагностической целью, однако результаты этого не слишком надежны, поскольку положительный эффект плацебо наблюдается примерно в 30% случаев. Кроме того, эффект может варьировать у одного и того же больного в разное время. Полагают, что он связан с активацией нисходящей антиноцицептивной системы — в частности, с высвобождением этой системой эндогенных опиоидов. По-видимому, на эффект плацебо влияют взаимоотношения врача и больного, значимость лечения для больного, а также характер заболевания.

5.Для лечения боли, особенно хронической, применяют различные вспомогательные методы — анестезиологические, нейрохирургические и психиатрические. В специализированных центрах применяют эпидуральное введение морфина, блокады нервов, поведенческую психотерапию, нейрохирургическое разрушение структур периферической и центральной нервной системы (в частности, цингулотомию).

Б. Острая боль

2.При лечении острой боли, особенно в условиях стационара, опасность наркотической зависимости невелика, в то время как при лечении хронической боли… В. Хронической обычно называют боль, продолжающуюся 6 и более месяцев.… 1.При хронической боли лимбическая система, вероятно, играет более важную роль, чем при острой. В случае хронической…

А. Деафферентационные болевые синдромы

1)Рефлекторная симпатическая дистрофия.

2)Фантомные боли.

3)Каузалгия.

4)Постгерпетическая невралгия.

5)Таламическая боль.

Б. Виды деафферентационных болей

2) Дизестезия — ощущение онемения или покалывания. 3) Формикация— ощущение ползания по телу насекомых. 4) Гиперпатия— выраженная болевая реакция в ответ даже на легкое прикосновение к телу или дуновение ветра. Эта боль…

IV. Психические расстройства при соматических и неврологических заболеваниях

1. Бред — это устойчивые убеждения, не соответствующие реальности. Сверхценные идеи похожи на бред, но возникают в связи с действительными фактами… 2. Галлюцинации бывают зрительными, слуховыми, обонятельными или… 3. Лечение. Прежде всего исключают метаболические расстройства, эпилепсию, лихорадку и иные состояния, вызывающие бред…

Литература

1. Bouckoms, A. J., et al. Chronic nonmalignant pain treated with long-term oral narcotic analgesics. Ann. Clin. Psychiatry 4:185, 1992.

2. Cummings, J. L. Subcortical dementia: Neuropsychology, neuropsychiatry and pathophysiology. Br. J. Psychiatry 149:682, 1986.

3. Cummings, J. L. Organic psychosis. Psychosomatics 29:16, 1988.

4. Devinsky, O., et al. Dissociative states and epilepsy. Neurology (NY) 39:835, 1989.

5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, 1993.

6. Foley, K. M. The treatment of cancer pain. N. Engl. J. Med. 313:84, 1985.

7. Ford, C. The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York: Elsevier, 1983.

8. Gates, J. R., et al. Ictal characteristics of pseudoseizures. Arch. Neurol. 42:1183, 1985.

9. Gold, P. W., Goodwin, F. K., and Chrousos, G. P. Clinical and biochemical manifestations of depression. N. Engl. J. Med. 319:348, 1988.

10. Hyman, S. E., and Cassem, N. H. Pain. In: E. Rubenstein and D. D. Federman (eds.), Scientific American Medicine: Current Topics in Medicine. New York: Scientific American, 1989. Pp. 1—17.

11. Kotila, M., and Waltimo, O. Epilepsy after stroke. Epilepsia 33:495, 1992.

12. Krauthammer, C., and Klerman, G. L. Secondary mania: Manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs. Arch. Gen. Psychiatry 35:1333, 1978.

13. Larson, E. W., and Richelson, E. Organic causes of mania. Mayo Clin. Proc. 63:906, 1988.

14. Lesser, R. P. Psychogenic seizures. Psychosomatics 27:823, 1986.

15. Masand, P., Murray, G. B., and Pickett, P. Psychostimulants in post-stroke depression. J. Neuropsychiatry 3:23, 1991.

16. Richelson, E. Pharmacology of antidepressants. Psychopathology 20(Suppl. 1):1, 1987.

17. Richelson, E. Synaptic pharmacology of antidepressants: An update. McLean Hosp. J. 13:67, 1988.

18. Schiffer, R. B., et al. Evidence for atypical depression in Parkinson's disease. Am. J. Psychiatry 145:1020, 1988.

19. Signer, S., Cummings, J. L., and Benson, D. F. Delusions and mood disorders in patients with chronic aphasia. J. Neuropsychiatry 1:40, 1989.

20. Starkstein, S. E., and Robinson, R. G. Affective disorders and cerebral vascular disease. Br. J. Psychiatry 154:170, 1989.

21. Starkstein, S. E., et al. Mania after brain injury: Neurological and metabolic findings. Ann. Neurol. 27:652, 1990.

22. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO, 1992.