Психическое состояние.

При поступлении в больницу был угрюм, держался вызывающе. В первые дни с персоналом держался дерзко, отвечал грубо, нарушал режим отделения, нередко вмешивался в разговор врача с больными. Утверждал, что врачи «кривят» душой, напрасно обнадеживают больных, лечат их. Он знаком с судебной психиатрией и знает поэтому, что психические заболевания неизлечимы. При указании на его неправильное поведение становился груб, с раздражением заявлял, что он не желает вести себя вежливо, так как находится в сумасшедшем доме и может поступать как ему заблагорассудится. В последующие дни стал спокойнее с персоналом, ровнее, но держался надменно, с чувством превосходства. В отделении большую часть времени ничем не занят или лежит в постели, или сидит в стороне только с одним больным, тоже отличающимся психопатоподобным поведением. С ним постоянно шепчется, советуется о своих делах, подробно ему о себе рассказывает. С его помощью пишет пространные письма, изобличающие его родных. Во время беседы с врачом держится с чувством собственного достоинства, сидит в свободной позе, иронически улыбается. С возмущением заявляет, что его незаконно стационировали в психиатрическую больницу, убежден, что попал в больницу благодаря «козням» родителей, которые, желая скрыть свои грязные делишки и разоблачение со стороны больного, хотят сделать его сумасшедшим. Заявляет, что психически больными следует считать родителей, которые страдают «бредом преследования». При несогласии с его высказываниями становится злобным, обвиняет врачей во вздорности, капризности, упрямстве, отсутствий интеллекта, называет их поверхностными людьми, которые стремятся сохранить честь мундира, передергивают факты, расценивают его мировоззрение, как психическую аномалию. Требует, чтобы у него был врачом член партии и мужчина. Сведения о себе больной сообщает крайне неохотно, односложно, иногда вообще отказывается от беседы. Однажды заявил, что он не может быть откровенным с врачом, так как боится, что если он обо всем расскажет, его сочтут сумасшедшим. Одновременно соглашается, что нервы у него расшатаны и он был бы непротив полечиться в санаторном отделении больницы им. П. П. Кащенко. Со злобой рассказывает о взаимоотношениях с родителями, каждую беседу сводит к разговору на эту тему. В дополнение к беседе пишет письма врачу, а также администрации института, в которых подробно излагает свои социальные концепции, а также обвиняет родителей в разных преступлениях.

Со злобой заявляет, что его родители представляют собой худший тип «местечкового провинциального еврейства», которому свойственны атавистические вспышки инстинкта стяжества и взгляд на мир, как на источник зла и угнетения. Указывает, что эти взгляды вырабатывались, веками в замкнутом пространстве, обусловленном специфическим положением нации среди других народов, а также веками накапливаемом чувстве собственной неполноценности. Обвиняет родителей в крайнем национальном шовинизме, иудизме и в яростных многолетних попытках воспитать его в том же духе. Высказывает убеждения, что родители были настроены против его друзей только потому, что друзья были другой национальности. Решительно заявляет, что фашизм имеет свое рациональное зерно, он хотел бы познакомиться с истоками возникновения фашизма и прочесть книгу «Майн Кампф».

Говорит также, что он до конца будет бороться за свое мировоззрение, доставшееся ему такой нелегкой ценой. Считает своим долгом, как представитель молодого поколения нашей страны, разоблачить местечковое еврейство перед общественностью. Он рвёт всякие родственные отношения с родителями. Обвиняет отца и мать в моральной нечистоплотности, взяточничестве, жадности, иудизме. В подтверждение своих взглядов сообщил, что однажды услышал как незнакомый человек пришел к отцу на работу и просил, чтобы тот оформил ему справку для военкомата, чтобы его сына по болезни освободили от военной службы. По взгляду и по тону этого человека понял, что речь идет о фиктивной справке. При этом намекает врачу; что отец за это получил взятку. С раздражением добавляет, что это не единственные факты нарушения отцом советской законности. Мать также совершает преступные действия. Она незаконно присвоила государственные деньги на работе, это он понял, когда услышал, как мать рассказала, что списали на работе на 1700 рублей имущества и говорила о какой-то битой аппаратуре, сделал вывод, что она присвоила эти деньги. Отмечает, что его родители нередко тихо говорили между собой на еврейском языке, которого он не знал. Считает, что они делают это для того, чтобы обсудить свои «темные дела».

Заявил врачу, что борьба идет не на жизнь, а на смерть, требует, чтобы врач сообщил все полученные сведения о его родителях в соответствующие органы. Он хорошо знаком, с уголовным кодексом, знает, что в противном случае врач будет нести: уголовную ответственность за сокрытие преступления. Сообщил также, что он заявит о преступлениях родителей в прокуратуру, милицию, так как все следователи антисимиты, они воспользуются его сведениями, разоблачат отца и мать.

В течение последних 20 дней больной получает лечение галоперидолом. Настроение его стало пониженным, иногда он жалуется на непоседливость, чувство беспокойства, при расспросах даже, осторожных о произошедших у него изменениях характера, о фактах жестокого отношения к родителям, о причинах снижения, успеваемости, становится настороженным. С раздражением, заявляет, что мать он ногой не бил, а ударил ее только рукой. Не отрицает, что выгонял родителей из дома, но подчеркивает, что разрешал им возвращаться домой, так что самый большой промежуток времени, когда он оставался дома один, не превышал 10 дней.

С возмущением заявляет, что напрасно ему хотят приписать шизофрению, садизм.

Эмоционально он не изменен, так как тепло относится к сестре. Настаивает, чтобы его показали авторитетным специалистам, тогда он все расскажет, разоблачит врачей, реабилитирует себя.

О прежних высказываниях, касающихся национального вопроса, говорит неохотно, уклончиво. Многие высказывания, имеющиеся в его письмах, объясняет запальчивостью, а также тем, что они были написаны для следователя и под влиянием больного Т, просит не придавать им значения, не считать их проявлением болезни. Он также заявляет, что проявлял интерес к фашистской литературе не потому, что разделял их взгляды, его интересовал лишь принцип организации фашистской партии. Он хотел глубоко изучить повадки врагов. Вместе с тем в отделении он продолжает оставаться малообщительным, вялым, пассивным, большую часть времени безучастно лежит в постели, лишь изредка читает книгу. Залеживания в постели объясняет тем, что плохо спит. Он по-прежнему крайне отрицательно относится к родителям, считает родителей преступниками. Во время свиданий с родителями бывает крайне, груб. Заявил однажды, что мать разговаривает с ним, как с психически больным, он не может видеть ее раскаивающегося лица, не будет выходить на свидание. По-прежнему убежден, что их преступность обусловлена, главным образом, особенностями их воспитания в местечковой провинциальной еврейской среде.

Физическое состояние. Больной среднего роста, правильного телосложения. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 78 ударов в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов нет. В легких ясный, перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого отрицательный.

Анализ крови: Э - 4500000, Нв - 90 ед., л-9000, н - 73%, лим.-19, мен-7, РОЭ-15 мм/час. Протромбиновый индекс - 89%.

Биохимический анализ крови: билирубин - 0,53 мг%, пр. р. -отрицательный, холестерин - 259, общий белок - 8,12 г%, остаточный азот - 45,7 мг%, мочевина - 47 мг%, реакция Вельтмана - 8 проб, сулемовая проба - 2,12 мл, К-20 мг%, Са - 10,5 мг%, тимоловая проба - 20 единиц. Реакция Вассермана средняя.

Неврологическое состояние. Зрачки равномерные, правильной формы. Реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция не нарушена. Оскал симметричен, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы на руках и на ногах живые, равномерные. Патологических рефлексов нет. Симптом Ромберга отрицательный.

Снимок черепа. Череп обычной формы и величины. Кости свода средней толщины. Швы и сосудистые ложа обычного рисунка. Турецкое седло в пределах нормы.

Таблица 5

Таблица 6

Диагноз шизофрении в наблюдении 11, как видно в таблице, был установлен большинством участников семинара. Ими отмечалось, что преморбид данного больного аналогичен преморбиду больных шизофренией. Вне связи с психологическими моментами у него нарастала оппозиционность к родителям. Наблюдалось постепенное снижение энергетического потенциала, снижение успеваемости, несмотря на усердные занятия, появилось увлечение совершенно недоступной ему философской литературой. В дальнейшем у больного возник острый психотический эпизод с грубостью, брутальностью по отношению к родителям, крайней неряшливостью, который выходит за пределы реактивного состояния. По миновании этих явлений не наступил возврат к прошлому состоянию: наметились психопатоподобные изменения и дальнейшее развитие паранойяльного мировоззрения, которое не определялось ни окружающей действительностью, ни воспитанием, ни потребностями окружающей среды. Отмечалось прогредиентное течение.

В пользу этого же диагноза приводились ссылки и на психическое состояние больного, где на момент демонстрации отмечались элементы бреда преследования, «семейный бред», паранойяльность, паралогическое мышление, амбивалентность и амбитендентность, феномен умственной философской «жвачки», «философской интоксикации». Отмечались и такие проявления, как непродуктивность, нарастание эмоциональной тупости, злобность, неадекватность аффекта в отношении близких, резкое снижение высших социальных эмоций. Указывалось, что различие в оценке статуса определяется тем, что эти больные «эмоционально фальсифицируют». Здесь же имеют место глубокие изменения личности, грубая манерность, апатия, вычурность, нелепость, чудаковатость.

Другие участники семинара, оспаривая диагноз шизофрении, подчеркивали, что у больного нет ни одного специфического шизофренического симптома. Здесь нельзя говорить о «шизофреническом мировоззрении». Что же касается «философской интоксикации», то это синдром пубертатного возраста. Высшие функции мышления у больного не нарушены и что потенциальная социальная опасность может быть и при психопатии. Отмечалось, что во время беседы больной держится адекватно. Что же касается улучшения состояния больного после 10-дневного лечения галоперидолом, то это аргумент недостаточный. В связи с тем, что освещение психического состояния может оказаться односторонним и затрудняющим диагностику. Рекомендовалось получить дополнительные объективные сведения и дальнейшее наблюдение, которые могут оказаться решающими.

Вместе с тем было высказано мнение в пользу диагноза психопатии. Наличие психопатии у больного связывалось с перенесенными им пре- и постнатальными вредностями (токсикоз во время беременности, родился в асфиксии и др.). Отсутствие объективных сведений об отношении родителей к больному не давало возможности исключить возникновение у него реакции оппозиции (один из путей возникновения психопатических черт). Доминирующее значение придавалось семейным конфликтам. Психотический эпизод в анамнезе оценивался как вариант «острого эпилептоидного состояния» по П. Б. Ганнушкину (указывалось, что в данном случае имеет место антисоциальная настроенность криминального подростка).

Этот диагноз оспаривался на основании того, что в отличие от обычно наблюдающегося при психопатиях, поведение данного больного нецеленаправленно. Кроме того, у больного отсутствует стремление к самоутверждению, к компенсации.

Диагноз шизофрении или паранойяльного развития, паранойи и систематизированной парафрении ставился в тех наблюдениях, где клиническая картина, в основном, определялась интепретативными бредовыми идеями. В таком аспекте диагностировались трое больных (наблюдения 2, 6 и 12). Суммированная диагностическая оценка этих больных представлена в таблицах 7, 8 и 15 (в последней таблице указано распределение диагнозов всех больных, которые не демонстрировались на заседаниях семинара).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 12 (врач А. Б. Смулевич)

Больной А-ов, 1902 год рождения. Обследуется амбулаторно (1963 г.).