Формы суставного туберкулеза

Выделяют три формы туберкулеза суставов:

● синовиальная (экссудативная);

● фунгозная;

● костная.

Синовиальная форма характеризуется вовлечением в туберкулезный процесс синовиальной оболочки сустава. В синовиальной оболочке образуются множество бугорков, оболочка утолщается, сосуды ее расширяются, в полости сустава скапливается богатый фибрином экссудат. Сустав увеличивается в объеме, контуры сглажены, движения ограничены, болезненны. Определяются флюктуация, симптом баллотирования надколенника. Экссудат может подвергнуться полному рассасыванию, либо происходит отложение фибрина, образуются так называемые «рисовые зерна», что приводит к ограничению движений, происходит нагноение экссудата и развитие туберкулезной эмпиемы сустава с разрушением хряща и суставных поверхностей костей.

Фунгозная форма характеризуется поражение всех элементов сустава (синовиальная оболочка, капсула, хрящ, связочный аппарат), преобладанием продуктивных, пролиферативных процессов над экссудативными. В пораженном суставе обильно разрастается грануляционная ткань, заполняется весь сустав, разрушают хрящ, кость. Иногда они прорастают капсулу сустава, окружающие мягкие ткани, что ведет к нарушению лимфо- и кровообращения, развитию отечности сустава, кожа над ним отечна, бледна. Такая форма ранее носила название «белой опухоли».

Костная форма характеризуется поражением элементов сустава и эпифизов костей. Развивается вторичный туберкулез артерий, который может вызвать разрушение хрящей, суставной капсулы, формируются абсцессы и свищи. Такое течение сопровождается полным разрушением сустава, потере его функции, патологическими вывихами, контрактурой сустава.

Для постановления диагноза туберкулеза костей и суставов применяются следующие методы:

● проба Манту (для определения специфической реакции организма);

● R – графия костей и суставов;

● бактериологические методы исследования;

● морфологические методы исследования;

● ультразвуковое исследование;

● компьютерная томография.

Рентгенологические признаки (в двух проекциях и обоих конечностях):

Ранние: ● локальное разряжение и разрушение костной структуры;

● отсутствие реакции со стороны надкостницы.

Поздние: ● распространенный остепороз костей;

● наличие очагов деструкции в кости;

● наличие секвестров костных в виде «тающего сахара»;

● расширение суставной щели;

● деформация и деструкция суставных поверхностей;

● облитерация суставной щели;

● подвывихи.

Туберкулез позвоночника – спондилим spondilos греческое – позвонок. На туберкулез позвоночника приходится 40% от всех поражений костей и суставов. По возрасту – 70% дети и 30% – взрослые, чаще мужчины. В возрасте до 3 лет самая частая поражаемость. В настоящее время тенденция изменилась, основным контингентом среди больных туберкулезом костей, численное преобладание взрослых, причем значительная часть приходится на пожилой и старческий возраст.

Туберкулез позвоночника наиболее часто возникает в детском возрасте (2-5 лет), поражение локализуется преимущественно в нижне грудном и верхне поясничном отделах позвоночника. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма:

● губчатое строение тел позвонков с богатым и хорошо кровоснабженным костным мозгом;

● повышенная функциональная нагрузка на кости туловища у детей этого возраста;

● особенности эндокринной системы;

● не сформировавшийся иммунитет и слабые защитные механизмы детского организма.

У детей самое хорошее кровоснабжение в центре тел позвонков, поэтому туберкулезный процесс начинается с центра позвоночника, поражаются, как правило, тела 2-3 смежных позвонков, происходит разрушение и расплавление тел позвонков с формированием горба (gibbus). У взрослых в связи с меньшей васкуляризацией тел позвонков, поражаются чаще выраженной илитностью кортикального слоя, туберкулезный процесс локализуется чаще в краевой части 1-2 позвонков, при этом разрушение идет медленнее изначальной степени, менее выражено.

Клиническаякартина зависит от стадии развития процесса.

Выделяют следующие стадии:

● преспондилическая (молчаливый период);

● спинделическая (крикливый артрит);

● простпондилическая (извращенных последствий).

Преспондилическая стадия развития характеризуется локализацией процесса в теле позвонка и непосредственными клиническими проявлениями. Характерны симптомы начальных стадий туберкулезного процесса любой локализации:

● туберкулезная интоксикация (вялость, бледность, раздражительность, быстрая утомляемость, неспокойный сон (дети вскрикивают во сне)), что связано с вентативными нарушениями ЦНС, у взрослых еще отмечается повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;

● субфебрильная температура;

● повышение СОЭ и лейкоцитоза в крови, умеренно выраженная анемия;

● ограничение подвижности в позвоночнике, неловкость, скованность движений.

Рентгенологические признаки весьма неопределенные, остеопороз тел позвонков в зоне поражения. Из современных методов исследования для дифференциальной диагностики применяются:

● лиллография;

● эпидурография.

К сожалению, в этот период больные за медицинской помощью обращаются очень редко.

Спондилическая – туберкулезный процесс распространяется на суставные поверхности позвонков и межпозвоночные диски и характеризуется прогрессированием клинических проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой стадии выделяют следующие фазы: начала, разгара и затихания процесса.

Характерные клинические симптомы в спондилическую стадию:

● на фоне туберкулезной интоксикации в фазу начала проявляются боли и прогрессирующее ограничение подвижности в позвоночнике, боли в начале не локализированные, нередко симулируют радикулит, неврит; боли связаны с деструкцией в теле позвонка, токсическим раздражением нервных окончаний с сдавления их воспалительных инфильтратом;

● в связи с болью, ограничение подвижности в позвоночнике характерен симптом «приседания с опорой на бедра» при наклонах туловища;

● характерен симптом «вожжей» Карцева, как следствие рефлекторной ригидности мышц спины (напряжение мышц в виде тяжей от углов лопаток до остистых отростков позвонков);

● нарушение иннервации мышц приводит к нарушению трофики и развивается прогрессирующая атрофия мышц спины;

● отмечается «пуговчатое вытягивание» остистого тростка пораженного позвонка;

● при прогрессировании процесса в телах позвонков развивается кифотическое углообразное искривление с деформацией, разрушением тел позвонков и их компрессионный перелом, формируется горб, величина которого зависит от количества пораженных позвонков;

● в этот период образуются натечные абсцессы с образованием жидкого гноя, без признаков воспаления; расположение натечных абсцессов зависит от локализации первичного костного очага; если первичный остит локализуется в передней части тела позвонка, то наблюдается превертебральный натечный абсцесс, который может спуститься в подвздошные области, на переднюю поверхность бедер; при прорыве натечных абсцессов наружу открываются длительно не заживающие свищи, присоединение вторичной инфекции значительно утяжеляет клиническое течение болезни.

Рентгенологические признаки натечных абсцессов определяются как тень на фоне позвоночника – симптом «ласточкина гнезда».

Постспондилинская стадия характеризуется относительно благополучным состоянием больных. В этот период прогрессируют анатомо-функциональные нарушения, характерен процесс затихания процесса. Могут оставаться корешковые боли, искривление позвоночника. У детей пораженные позвонки отстают в росте, что определяет диспропорцию между туловищем и конечностями, деформируется грудная клетка, пожизненно остается горб. Могут определяться спастические порезы, как правило двухсторонним, постепенно переходящим в паралич, тазовые расстройства при парезах и параличах, скованность в позвоночнике, так называемая «гордая походка».

Туберкулез тазобедренного сустава – коксит.

Туберкулезный коксит развивается в тех случаях, когда туберкулезная палочка при гематогенной диссиминации процесса оседает в тазовых костях, образующих вертлужную впадину, реже в головке и шейке бедренной кости. Чем ближе очаги располагаются к суставу, тем большая опасности поражения туберкулезом сустава. Наблюдается закономерная разность течения процесса как и при других локализациях костно-суставного туберкулеза характерны симптомы общей туберкулезной интоксикации. Появляются местные симптомы, в связи с реактивным воспалением в суставе возникают боли в суставе при движениях и ограничение подвижности. Определяется симптом Ланне Лонга «мышечной бдительности» – отсутствие плавных ротационных движений в тазобедренном суставе, появляется рефлекторное сокращение мышц бедра и голени в связи с болевым синдромом. При вовлечении в процесс суставных поверхностей и элементов сустава возникает постоянная боль, нарастает мышечная атрофия конечности в связи с нейротрофическими расстройствами и развивается склеротический процесс в подкожной клетчатке, пораженной конечности, что приводит к утолщению кожной складки (симптом Александрова). В полости сустава появляется выпот, развивается сгибательно-приводящая контрактура в суставе, что вызывает нарушение осанки, при расплавлении кезеодных масс, накапливающихся при прогрессировании туберкулезного процесса, формируются натечные абсцессы и свищи.

В постартрическую фазу клинически затихают процессы воспаления. Последствия туберкулезных кокситов неблагоприятные. В связи с поражением зоны роста и разрушения суставных поверхностей конечность укорачивается. Сгибательно-приводящая контрактура приводит к искривлению позвоночника (поясничный лордоз, сколиоз) и таза, симптом «коксалгического таза», больной становится инвалидом.

При дифференциальной диагностике костно-суставного туберкулеза необходимо исключить сифилитический артрит, сирингомиелию, артриты ревматические, подагрические, травматические, инфекционные, эпифизарным остеомиелитом у детей, остеохобедропатиями и др.

Исходы при костно-суставном туберкулезе определяются главным образом реактивность организма, локализацией процесса, своевременностью и правильностью лечения. В связи с улучшением ранней диагностики и широким применением противотуберкулезных препаратов летальность среди этих больных резко снизилась и колеблется в пределах 1-3%. Причиной смерти является не костно-суставный туберкулез, а его осложнения (сепсис, амилогдоз, цилиарный туберкулез и др.). Клиническое выздоровление отмечается более чем у 90% больных, но нередко с формированием анатомо-функциональных извращений, впоследствии и инвалидизации.