Вторично-хронический остеомиелит.

Частота перехода острого остеомиелита в хроническую стадию, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 40%, при этом в 20-30% из них острый гематогенный остеомиелит не излечивается, а переходит в хронический.

Причин перехода много, но главными являются:

● поздняя обращаемость и диагностика острого гематогенного остеомиелита;

● нерациональное антибиотикотерапия;

● запоздалое или технически неадекватное хирургическое лечение.

Точных сроков перехода острого гематогенного в хронический остеомиелит нет. Считается, что это происходит в сроки от 3-х недель до 1,5 месяцев от начала заболевания. Однако признано более правильным при решении вопроса о наступлении хронической стадии заболевания отдавать временному фактору, не ведущее значение, а второстепенное. Регламентирующими факторами аргументами является клиническое проявление и морфологические изменения в костях. Для уверенной постановки диагноза хронического остеомиелита, считается необходимым обнаружение триады главных признаков:

● гнойный свищ;

● костный секвестр;

● рецидивирующее течение.

Клиническое течение вторично-хронического остеомиелита характеризуется периодами обострений и ремиссий. В связи с этим условно выделяют 3 фазы:

● окончательный переход острого процесса в хронический;

● ремиссию;

● рецидив заболевания.

В первую фазу вторично-хронического остеомиелита характерны следующие клинические проявления:

● улучшение самочувствия больного;

● боли становятся ноющими и постепенно уменьшаются;

● исчезают симптомы интоксикации;

● снижается температура тела;

● уменьшается слабость, улучшается аппетит, снижается лейкоцитоз и СОЭ;

● гнойные раны заполняются грануляциями, уменьшаются, но не эпителизируются;

● формируются наружные отверстия гнойных свищей;

● значительное уменьшение отделения гнойного содержимого из свищей;

● функция конечностей не восстанавливается.

Патологоанатомические изменения при вторично-хроническом остеомиелите:

● первичные травматические некрозы кости и повреждение мягких тканей;

● экссудативное воспаление или гнойное, распространяющееся на кость, надкостницу, костный мозг;

● вторичные некрозы кости (образование вторичных секвестров);

● отторжение секвестров от жизнеспособной кости;

● формирование секвестральной коробки;

● свищи, рубцы, контрактуры, деформации.

В фазу ремиссии характерны следующие клинические проявления:

● исчезают боли;

● улучшается общее состояние;

● нормализуется температура тела;

● нормализуются показатели крови;

● отделяемое из свищей уменьшается, закрываются;

● завершается процесс секвестрации и секвестральной коробки;

● образование выраженных периостальных костных наслоений.

Период ремиссии продолжается от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и количества секвестров и остеомиелитических очагов; вирулентности микрофлоры, иммунного статуса организма. Наличие в очаге секвестра резко уменьшает шансы на продолжительный период ремиссии.

Период обострения хронического остеомиелита возникает, чаще всего, при ослаблении сопротивляемости организма (травмы, стрессы, охлаждение, другие тяжелые заболевания). По клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако степень эндотоксикоза и воспалительные изменения менее выражены. Рецидиву предшествует временное развитие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости. Характерны следующие симптомы:

● усиливаются боли в пораженной конечности;

● отек мягких тканей и гиперемия кожных покровов в зоне поражения;

● признаки гнойной интоксикации (повышается температура тела, общая слабость и т.д.);

● открывается свищ с выделением гнойного отделяемого;

● улучшение общего состояния и стихания воспалительной реакции и рана может закрываться.

В дальнейшем хронический остеомиелит может протекать:

● либо на фоне постоянного функционирующего гнойного свища, через который могут отходить мелкие секвестры;

● либо гнойный свищ периодически закрывается, наступает ремиссия (затихание процесса), клиническое выздоровление сроком от нескольких дней до нескольких лет, а затем обострение.

При рецидивах хронического остеомиелита с развитием подкожной межмышечной перистальной флегмоны, показано оперативное лечение, не ожидая самопроизвольного вскрытия флегмоны или формирования свища, дренирование мягких тканей и остеомиелитической полости.

Диагностика не представляет трудностей:

● наличие трех кардинальных симптомов;

● данные рентгенограмм.

Рентгенограммы выполняются в 2-х проекциях, при необходимости – фистулография, что позволяет установить:

● расположение;

● направление;

● форму свищевых ходов;

● связь с очагом в кости;

● выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитическую полость;

● наличие в полости секвестров;

● чередование участков остеосклероза и остеопороза;

● сужение или полная облитерация просвета костномозгового канала.

Из современных методов исследования применяются магниторезонансная и компьютерная томография.

Лечение хронического остеомиелита комплексное, включающее:

● радикальное хирургическое вмешательство;

● рациональная антибактериальная терапия;

● биостимуляция;

● активизация иммунного статуса;

● антиоксидантная терапия.

Основным методом лечения является оперативное – основной целью, которого является ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани.

Оперативное лечение показано:

● наличие секвестров;

● секвестральной коробки, свища, трофической язвы мягких тканей в области поражения;

● повторяющиеся рецидивы;

● аутоиммунные реакции и аминекроз паренхиматозных органов, вызванных хроническим гнойным процессом;

● малигнизация хронических очагов деструкции костей и мягких тканей.

Предоперационная подготовка должна включать ряд лечебных мероприятий, направленных:

● на уменьшение явлений воспаления в зоне остеомиелитического очага; включает промывание антисептиками и протеолитическими ферментами свищевых ходов, полостей;

● санация кожных покровов в области предстоящего операционного поля;

● повышение иммунобиологической активности организма;

● коррекция функционирования системы жизнеобеспечения.

Радикальное оперативное лечение является главным звеном в лечебных мероприятиях и включает:

● иссечение свищей;

● трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической секвестральной коробки на всем протяжении;

● секвестрэктомию;

● удаление из полости некротизированных грануляций и гнойных стенок секвестральной коробки до здоровой кости;

● многократная санация полости антисептическим растворами.

Применяются следующие виды радикальных оперативных вмешательств.

Оперативные методы лечения хронического остеомиелита:

ê резекция кости;

ê остеоперфорация;

ê секвестрэктомия

● секвестрэктомия и остеоперфорация;

● секвестрэктомия и пластика кровяным сгустком проксимальным или дистальным;

● секвестрэктомия и пластика костным трансплантатом.

При выполнении радикальной операции наиболее дискутабельным является вопрос об оптимальном способе пластики костной полости.

Предлагаются разнообразные методы пластики костных полостей с использованием аутогенных, гомогенных и гетерогенных тканей и аллопластических материалов.

Для пломбировки костных полостей применяются:

● пломбы, рассчитанные на вживление (губка, пористые тела) – не получили широкое распространение;

● пломбы из сгустка крови с антибиотиками (способ Теде) – применяется при небольших полостях;

● пластика мышечным лоскутом на ножке (редко применяется измельченная мышца, хрящ, кости, костные опилки).

Из более 60 способов и их модификаций в настоящее время наиболее часто применяют:

● пластику полостей мышцей на ножке;

● гемопластику;

● хондропластику;

● костную пластику.

При посттравматическом хроническом остеомиелите, осложненном псевдоартрозом, целесообразно секвестрэктомию дополнять резекцией ложного сустава с последующей репозицией костных отломков.

Последствия осложнения хронического остеомиелита:

● рубцы и мышечные контрактуры (огнестрельный остеомиелит и после оперативного лечения);

● большой удельный вес занимают искривления, деформации и укорочения конечностей (огнестрельный и травматический);

● остеомиелитический процесс локализуется в мета- и эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, нередко захватывает и близлежащие суставы, вызывая в нем вначале реактивное воспаление, а затем и разрушение суставных концов костей.

● может развиваться частичное или полное разрушение суставных поверхностей, наблюдаются анемлозы;

● патологические переломы костей (3,1-6,6%); основной причиной такого перелома является разрушение кости гнойно-некротическим процессом;

● остеомиелит может служить причиной формирования ложных и болтающихся суставов.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни благоприятный. Прогноз выздоровления и полного восстановления функции опорно-двигательного аппарата всецело зависит от эффективности избранных методов лечения.

Остеомиелит относится к той категории болезней, которые не только представляют опасность в остром периоде, но оставляют последствия, которые сохраняются на всю жизнь.