Ишемическая болезнь сердца - раздел Медицина, Конспекты по взрослой кардиохирургической патологии
A. Патофизиология. Ишемическая Болезнь Сердц...
A. Патофизиология. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие прогрессирующей обструкции коронарных артерий атеросклерозом. Клинические синдромы, возникающие в результате дисбаланса между кислородной доставкой и потреблением, приводят к неадекватной миокардиальной перфузии и метаболическим потребностям (ишемии). Тромбоцитарные геморрагии, разрывы и наслаивающиеся тромбозы ответственны за большинство клинических синдромов.
B. Показания к операции.1
1. Симптоматика коронарной патологии вначале фармакологически лечится нитратами, β-адренблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Оценка клиники пациента, коронарной анатомии, степени индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке и состояния левого желудочка используется для определения - является ли данный пациент подходящим кандидатом для операции или нет.
Таблица 1.1 Функциональная классификация Нью-Йоркской Сердечной Ассоциации
Класс
I Нет ограничений для физической активности
II Легкое ограничение физическое активности. Обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям.
III Заметное ограничение физической активности. Менее, чем обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям.
IV Невозможность совершения любой физической активности без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать даже в покое.
2. Первичной задачей операции является устранение ишемии. Поэтому, операция показана каждому пациенту с подходящей для байпасса коронарной анатомией, имеющему рефрактерную стенокардию или степень ишемии (клинически явную или бессимптомную), угрожающую развитием инфарктом миокарда.
a. III-IV класс хронической стабильной стенокардии рефрактерной к медикаментозной терапии (табл. 1-1);
b. Нестабильная стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии;
c. Острая ишемия или гемодинамическая нестабильность после попытки чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или стентирования;
d. Остро развивающийся инфаркт в приделах 4-6 часов от начала загрудинных болей или позже при наличии признаков существующей в настоящий момент ишемии (ранней постинфарктной ишемия);
e. Явно положительный стресс-тест перед большой интраабдоминальной или сосудистой операцией;
f. Ишемический отек легких, широко распространенная у пожилых женщин стенокардия.
3. Вторая группа пациентов включает пациентов, не имеющих стенокардии или рефрактерной ишемии, у которых степень коронарной патологии, состояние желудочковой функции и степень индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке таковы, что операция может улучшить отдаленную выживаемость. Предполагается, что она предотвращает развитие инфаркта и сохраняет желудочковую функцию. Операция особенно благотворна для пациентов с заметно ослабленной желудочковой функцией и индуцируемой ишемией, у который медицинский прогноз неблагоприятен.
a. Стеноз левого главного ствола > 50%;
b. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса < 50%;
c. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса > 50% и значительно индуцируемой ишемией;
4. Третью группу пациентов следует подвергать байпассной хирургии в тех случаях, ,когда показаны другие операции на открытом сердце:
a. Клапанные операции, септальная миектомия и так далее с сопутствующей ИБС.
b. Сопутствующие операции при постинфарктных механических пороках (левожелудочковой аневризме, разрыве межжелудочковой перегородки, острой митральной регургитации);
c. Аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуды проходят между аортой и легочной артерией).
5. Когда показания для вмешательства присутствуют, выбор соответствующей процедуры зависит от степени и природы коронарной патологии:
a. Чрескожная транслюминальная ангиопластика лучше применима при однососудистом поражении или неосложненной многососудистой патологии. Исследования, сравнивавшие через 5 лет ЧТКА и операции коронарно-байпассного артериального шунтирования у пациентов с мультисосудистым поражением, продемонстрировали сравнимые конечные результаты (по стенокардии, частоте инфарктов, выживаемости и стоимости), хотя пациенты подвергнутые ЧТКА требовали дополнительных вмешательств.2
b. Коронарные стенты продуцируют больший диаметр и могут улучшать отдаленные результаты, если они используются в дополнении к ЧТКА. Наиболее частым показанием для стентирования являются устьевые поражения, угрозы закрытия после ЧТКА крупных нативных сосудов и стенозы после байпассных шунтов. Острое закрытие профилактируется применением аспирина с тиклопидином или клопидогрелом.4,5
c. Минимально инвазивный прямой коронарно-артериальный байпасс (МИПКАБ, MIDCAB) обычно выполняется через короткий левый и/или правый передний торакотомный разрез (смотрите ниже в описании хирургических операций).6 Показаниями для стандартного МИПАБ являются:
i. Изолированное поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА, LAD) и/или правой коронарной артерии (ПКА, RCA);
ii. Поражение ЛПНА с окклюзией огибающей артерии (ОА, Cx) или ПКА, которые хорошо коллатерализованны;
iii. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска с умеренной патологией других сосудов, которые могут быть подходящими для ЧТКА;
iv. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска, у которых другие сосуды не являются критически суженными;
v. Повторное шунтирование ЛПНА.
d. Стандартное коронарное байпассное шунтирование выполняется через срединную стернотомию с использованием искусственного кровообращения и является предпочтительным у большинства пациентов, требующих мультисосудистого байпасса. Через этот разрез иногда возможно шунтировать несколько артерий бес использования искусственного кровообращения. У пациентов с множественным поражением сосудов могут быть рассмотрены другие минимально инвазивные операции (смотрите ниже).
Стандартные коронарно байпассные операции выполняются во время...
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Ишемическая болезнь сердца
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
C. Предоперационные вопросы
1. С целью уменьшения потребности в гомологичной трансфузии у пациентов с хронической стабильной стенокардией выполняется предоперационный забор аутокрови. Его следует избегать у па
D. Вопросы анестезии
1. Факторы, увеличивающие миокардиальные кислородные потребности, такие как тахикардия и гипертензия, в предбайпассном периоде нужно предупреждать, особенно во время индукции анесте
A. Патофизиология
1. Левожелудочковая аневризма (ЛЖА, LVA) является следствием окклюзии крупной коронарной артерии, вызывающей обширный трансмуральный инфаркт. Поврежденный миокард за
C. Предоперационные вопросы
1. В присутствии левожелудочкового тромба пациенты должны находиться на гепарине.
2. Если доступно оборудование для интраоперационного картирования, следует выполнить доопе
D. Вопросы анестезии
1. Профилактика миокардиальной депрессии важна вследствие связи ЛЖА со значительной левожелудочковой дисфункцией. Для оптимизации преднагрузки и контрактильности перед и после ИК по
III. Дефект межжелудочковой перегородки
A. Патофизиология. Обширное миокардиальное повреждение, вследствие окклюзии крупного коронарного сосуда, может приводить к септальному некрозу и разрыву. Обычно это
C. Предоперационные вопросы
1. Немедленный диагноз может быть установлен с помощью катетера Сван-Ганса, которым возможно определить повышение кислородной оксигенации в правом желудочке. Двухмерная эхокардиография может подтве
IV. Аортальный стеноз
Патофизиология. Аортальный стеноз (АС, AS) является результатом утолщения, кальцификации и сращения створок аортального клапана, продуцирующим обструкцию лево
C. Предоперационные вопросы
1. Коронарная ангиография должна быть выполнена каждому пациенту старше 40 лет, и более молодым пациентам со стенокардией и положительными стресс-тестами.
2. Ишемические си
V. Аортальная регургитация
A. Патофизиология. Аортальная регургитация (АР, AR) является результатом поражения створок аортального клапана (поствоспалительной деформации; деструкции вследствие
C. Предоперационные вопросы
1. Для уменьшения степени регургитации следует контролировать системную гипертензию с помощью вазодилятаторов. Однако избыточное снижение постнагрузки может уменьшать диастолическое
VI. Митральный стеноз
A. Патофизиология. Митральный стеноз (МС) практически всегда является следствием ревматического процесса. Утолщение створок клапана и сращение комис
C. Предоперационные вопросы
1. Многие пациенты с длительно существующим МС кахектичны и с высоким риском респираторной недостаточности. Энергичное предоперационное лечение диуретиками и нутритивная поддержка м
VII. Митральная регургитация
A. Патофизиология. Митральная регургитация может быть результатом патологии кольца (дилятация), клапанных створок (миксоматозные изменения с редундатностью (redunda
C. Предоперационные вопросы
1. Пациенты с острой МР чувствительны к отеку легких и мультисистемной органной недостаточности вследствие уменьшения антеградного сердечного выброса. Использование инотропов, вазод
D. Вопросы анестезии
1. Для обеспечения антеградного потока в предбайпассном периоде должна поддерживаться адекватная преднагрузка. Брадикардии и системной гипертензии следует избегать, вследствие увели
D. Вопросы анестезии
1. Поддержание повышенного центрального венозного давления (ЦВД, CVP) существенно для достижения удовлетворительного антеградного потока. У пациентов с трикуспидальной регургитацией для мониторинга
D. Предоперационные вопросы
1. Для уменьшения риска ПКЭ (PVE) перед операцией в идеале должен быть завершен 6-ти недельный курс антибиотикотерапии. Однако операция часто показана в раннюю фазу, после которой а
C. Вопросы предоперационной подготовки и анестезии
1. Мер, вызывающих гиповолемию и вазодилятацию, следует избегать, поскольку они увеличивают градиент на выводном тракте. Для поддержания преднагрузки и системного сосудистого сопротивления следует
XI. Диссекция аорты
A. Патофизиология. Диссекция аорты появляется вследствие разрыва интимы, предоставляющего путь для поступления крови в медию с формированием ложного канала. Этот ка
C. Предоперационные вопросы
1. При подозрении диагноза всех пациентов следует лечить фармакологически с целью уменьшения кровяного давления (до 100 мм Hg систолического), частоты сердечных сокращений (до 60-70
D. Вопросы анестезии
1. Поддержание гемодинамической стабильности критически важно для профилактики разрыва аорты. Использование катетера Сван-Ганса является обязательным, поскольку многие пациенты имею
XII. Аневризмы грудной аорты
A. Патофизиология. Аневризмы восходящей аорты (ascending aortic, Aao) обычно возникают в результате дегенерации медии, тогда как аневризмы дистальной дуги, нисходящ
C. Предоперационные вопросы
1. Для операций по поводу аневризм восходящей аорты и проксимального отдела дуги требуется коронароангиография (при отсутствии острой диссекции). Если присутствует серьезная коронар
Аневризмы восходящей аорты
a. Для коррекции аневризм AAo требуется ИК. Когда аневризма распространяется на дугу аорты, коррекция обычно сопровождается периодом циркуляторного арреста.
b. Адъюнктами,
Аневризмы нисходящей аорты
a. Для мониторинга проксимального и дистального давлений во время пережатия аорты артериальные мониторинговые линии вводятся в лучевую, а иногда и в бедренную артерию. Бедренная лин
Аневризмы дуги аорты
a. Коррекция гемиарч (hemiarch) выполняется, если в аневризму вовлекаются восходящая аорта и проксимальный отдел дуги. Графт пришивают к нижней части дуги, оставляя брахиоцефальные сосуды присоедин
Нисходящая грудная аорта
a. Интерпозиционное протезирование графтом.
b. Следует рассмотреть вопрос об использовании адъювантов (лекарства, дренаж СМЖ, шунтирование) для предотвращения спинномозгово
A. Патофизиология
1. Поздняя (>48 часов) постинфарктная желудочковая тахикардия (VT) возникает вследствие гетерогенного миокардиального повреждения, продуцирующего электрофизиологический субстрат
C. Предоперационные вопросы
1. Эндокардиальная резекция (по результатам картирования)
a. Если доступна технология интраоперационного картирования, предоперационное картирование в лабор
D. Вопросы анестезии
1. Эндокардиальная резекция: для предупреждения неудач при интраоперационном электрофизиологическом тестировании, антиаритмическую лекарственную терапию назначать не следует.
A. Патофизиология
1. Конечная стадия сердечной недостаточности характеризуется прогрессирующей дилятацией и ремоделированием левого желудочка. Дилятация приводит к прогрессирующему ухудшен
C. Предоперационные и анестезиологические вопросы
1. Все пациенты, подвергаемые такой процедуре, имеют тяжелую левожелудочковую дисфункцию. Применяется стандартная наркотическая анестезия и мониторинг катетером Сван-Ганса.
2. При окончани
D. Хирургическая операция
1. Эта процедура может быть выполнена при нормотермии на бьющемся сердце или со стандартным холодовым кардиоплегическим аррестом.
2. Большой сегмент левого желудочка резецируется между дву
E. Результаты
1. Результаты операции вариабельны. Гемодинамические исследования указывают на уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, увеличение фракции выброса и умеренное повышение
XV. Перикардиальная патология
A. Патофизиология. Перикард может вовлекаться во множество системных патологических процессов, вызывающих, либо перикардиальный выпот, либо констрикцию. В большинст
D. Вопросы анестезии
1. Сердечный выброс и кровяное давление зависят от адекватной преднагрузки, повышенного симпатического тонуса и повышенной частоты сердечных сокращений. Поэтому, препараты, которые
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Новости и инфо для студентов