Организация экспертизы временной нетрудоспособности

Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также определения степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за членом семьи,

 

протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях, установленных законодательством. Право на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу документов, подтверждающих временную нетрудоспособность, имеют лечащие врачи лечебно-профилактических учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на основании полученной учреждением лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

Не имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:

- станций (отделений) скорой медицинской помощи;

- станций переливания крови;

- учреждений судебно-медицинской экспертизы;

- бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц;

- домов отдыха и туристических баз;

- учреждений санэпиднадзора.

Контроль за соблюдением инструкции об экспертизе временной нетрудоспособности в государственных, муниципальных, и частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующими врачами осуществляется органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:

- первый – лечащий врач;

- второй – клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактических учреждений;

- третий - КЭК органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;

- четвертый – КЭК органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

- пятый – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России.

Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строится исходя из функций каждого из перечисленных уровней.

Функции лечащего врача:

- определяет признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

- в первичных медицинских документах фиксирует данные, необходимые для постановки диагноза, формулирует диагноз заболевания с учетом степени функциональных нарушений, осложнений и степени их тяжести;

 

- назначает дополнительные исследования и консультации, лечебно-оздоровительные мероприятия;

- определяет сроки ВН (с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах);

- выдает листок нетрудоспособности и назначает дату очередного посещения врача, фиксируя ее в первичной медицинской документации;

- при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациентов от работы;

- своевременно направляет пациента для консультации на КЭК;

- при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;

- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на КЭК и медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);

- осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней ВН по одному заболеванию, или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);

- при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование закрытие листка нетрудоспособности;

- анализирует причины заболеваемости с ВН и первичного выхода на инвалидность.

Функции заведующего отделением стационара, поликлиники:

- осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы ВН, выдачей документов, удостоверяющих ВН, своевременным и правильным направлением пациентов на КЭК и на МСЭК;

- проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациента на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в медицинских документах;

- проводит экспертную оценку медицинской документации по окончании периода ВН или при переводе пациента на другой этап лечения;

- совместно с лечащим врачом направляет больного на КЭК и МСЭК;

- контролирует своевременность повышения квалификации врачей по вопросам экспертизы ВН;

- ежемесячно анализирует причину и сроки нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, клинико-экспертные ошибки.

Функции заместителя руководителя учреждения по клинико-экспертной работе:

 

- организует работу по контролю качества медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения и его подразделений;

- возглавляет КЭК учреждения и обеспечивает условия для его работы;

- осуществляет выборочный (очно) и по оконченным случаям (по документации) контроль качества диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы ВН (в том числе контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по ВН);

- принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализирует клинико-экспертные ошибки;

- докладывает на врачебных конференциях результаты анализа мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

- осуществляет взаимодействие с МСЭК, учитывает и анализирует расхождение экспертных решений, ошибок, нарушений порядка направления пациентов на МСЭК;

- рассматривает иски и претензии страховых медицинских организаций, территориальных органов Фонда социального страхования, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы ВН, ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам экспертизы ВН;

- организует учебу лечащих врачей по вопросам экспертизы ВН;

- участвует в разработке моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, подразделений, специалистов; осуществляет контроль за их реализацией.

Заместителем по клинико-экспертной работе назначается квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, опытом лечебной и организационной работы, прошедший специализацию по клинико-экспертной работе или по экспертизе ВН.

Функции клинико-экспертной комиссии:

Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением и дает заключение:

- при продлении листка нетрудоспособности свыше 30 дней (сроки одномоментного продления устанавливаются комиссией индивидуально);

- в сложных и конфликтных ситуациях при экспертизе ВН (в том числе при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, кандидатов в высшие и средние учебные заведения);

- при направлении на лечение за пределы административной территории;

- при направлении пациентов на МСЭК;

- при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью;

- по запросам организаций и учреждений информации по вопросам экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности;

 

 

- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизе ВН;

- при освобождении от экзаменов в школе, средних и высших учебных заведениях;

- при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья;

- при нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади, первоочередного предоставления жилья.

Комиссия оценивает конечные результаты деятельности (ЛПУ, подразделений, специалистов), выполнение региональных медико-экономических стандартов; проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.

Комиссия создается на функциональной основе из ведущих специалистов ЛПУ (с привлечением при необходимости на договорной основе других специалистов) и проводит свои заседания еженедельно в соответствии с утвержденным планом. Заключения комиссии вносятся в первичные медицинские документы и книгу записи заключений комиссии и подписываются председателем и членами комиссии.

Руководитель учреждения здравоохранения:

- является ответственным за экспертизу ВН в учреждении, издает приказы по ее организации и проведению;

- организует учет и отчетность по ВН;

- утверждает состав КЭК и положение о регламенте ее работы;

- назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих ВН, создает условия для их оформления и выдачи;

- определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности;

- принимает меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушения правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих ВН, порядка проведения экспертизы ВН (а при необходимости, в установленном порядке, направляет в следственные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности).

КЭК органа управления здравоохранением субъектов Федерации и территории, входящей в состав субъектов Федерации:

- осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи и экспертизы ВН в подведомственных ЛПУ;

- организует контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по экспертизе ВН;

- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных случаях (по представлению КЭК ЛПУ) в случаях исков и претензий органов Фонда социального страхования, страховых медицинских организаций, жалоб граждан.

Главный внештатный эксперт – специалист по клинико-экспертной работе Минздрава России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:

- анализирует состояние и качество медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности на соответствующей территории;

- изучает причины заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, участвует в разработке программ по их снижению;

- контролирует организацию и эффективность работы по комплексной реабилитации больных и инвалидов, реализацию, соответствующих документов по экспертизе ВН;

- взаимодействует с органами социальной защиты, Фондов социального и медицинского страхования, страховыми медицинскими и профсоюзными организациями;

- организует мероприятия по повышению квалификации врачей в области экспертизы ВН;

- рассматривает наиболее сложные экспертные вопросы, жалобы населения;

- определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности.

Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы ВН по каждой специализированной службе.

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.

Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:

- освобождения от работы в случае ВН (юридическая функция);

- начисления пособия по ВН (финансовая функция).

Кроме того, листок нетрудоспособности предписывает определенный вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция) и является первичным документом для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (статистическая функция).

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

 

 

Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листок нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях после консультаций с врачом ближайшего ЛПУ, сроком до 30 дней.

При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется КЭК.

По решению КЭК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления нетрудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже, чем через 30 дней.

По истечении этого срока больной должен быть направлен на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе и наличии признаков стойкого ограничения трудоспособности больной может направлен на медико-социальную экспертизу вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев.

При заболеваниях (травмах) и лечении в амбулаторных учреждениях листок нетрудоспособности открывается в день установления нетрудоспособности (в том числе в праздничные и в выходные дни). На период инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему типу, гемодиализ и др.) листок нетрудоспособности, по решению КЭК, может выдаваться прерывисто, на дни явки в ЛПУ.

Лицам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в ЛПУ за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается на общих основаниях.

При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим – «стационарный», «амбулаторный», «санаторный». При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения (для иногородних – с учетом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней.

В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения, в графе «приступить к работе» записывается «продолжает болеть». При выписке из стационара пациенту выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного.

По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности

 

единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 – до родов и 70 – после родов).

При многоплодной беременности и родах листок нетрудоспособности выдается с 28 недель беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 180 дней.

При осложненных родах листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней ЛПУ, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней.

При многоплодной беременности и осложненных родах на дополнительные дни послеродового периода выдается новый бланк.

При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности выдается на 15 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов – на 86 календарных дней.

При наступлении беременности у женщины в период частично оплачиваемого отпуска или дополнительного отпуска без сохранения заработной платы по уходу за ребенком, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход.

Листок нетрудоспособности выдается по уходу:

- за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, сроком до 3 дней, по решению КЭК – до 7 дней;

- за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступлении ремиссии при обострении хронического заболевания;

- за ребенком старше 7 лет – на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока;

- за ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет – после заключения КЭК на срок, необходимый для ухода;

- за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными заболеваниями, ожогами, - на весь срок лечения в стационаре.

В случае болезни матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет, листок нетрудоспособности выдается лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком, учреждением, в котором лечится мать, сроком до 5 дней, по решению КЭК – до 10 дней, а в исключительных случаях – на весь период, в течение которого она не сможет осуществлять уход.

Листок нетрудоспособности в связи с карантином выдается врачом-инфекционистом или лечащим врачом по представлению врача-эпидемиолога

 

при необходимости временного отстранения от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными или вследствие бактерионосительства. Продолжительность карантина определяется утвержденными сроками изоляции.

При протезировании в условиях стационара протезно-ортопедического предприятия листок нетрудоспособности выдается на весь период пребывания в стационаре и время проезда к месту лечения и обратно.

Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, в том числе в пансионатах с лечением, в санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительным отпускам, и время проезда.

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (ф.095-у) являются документами строгой отчетности. Использование бланков листков нетрудоспособности внутри учреждения фиксируется в книге регистрации распределения бланков.

Все документы о получении бланков и документы по их расходу нумеруются в хронологическом порядке и хранятся в папках отдельно друг от друга.

Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, школ (ф.095-у) ведутся отдельно.

Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами (фельдшерами) производится в журналах регистрации (Ф.036-у).

Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указывается фамилия, имя, отчество врача: дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

ЛПУ обязаны предоставить в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки (отчет составляется главным бухгалтером) о фактическом расходовании бланков один раз в квартал.