Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:

1) обеспечение охраны здоровья населения;

2)финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материаль­ной базы);

3)защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

4)перераспределение средств, идущих на оплату медицинских ус­луг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страхо­вании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним осно­вополагающими принципами ОМС являются:

1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня мате­риального благосостояния имеют право на получение медицинских ус­луг, входящих в программы ОМС;

2)государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабаты­вает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;

3)некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальней­шего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необ­ходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы - Базовая, разрабатываемая Мин­здравом при участии Минфина и Правительства, и Территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой про­граммы с учетом условий конкретных регионов.

Базовой программой ОМС гарантируются:

1) первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую ме­дицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специа­листов, прививки, периодические медицинские осмотры соответствую­щих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

2) первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

3) восстановительное лечение, реабилитация и динамическое на­блюдение детей, подростков, инвалидов;

4) стационарная медицинская помощь больным с острыми заболе­ваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные Территори­альной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных Базовой программой.

Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемого за счет фондов обязательного медицинского страхования. Существенным недостатком последней Базовой про­граммы является отсутствие этих нормативов. Это значительно услож­няет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость Территориальных про­грамм определяется исходя из суммы средств, фактически собранных территори­альными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующей суммы взносов за неработающее население. Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе (часто в рамках добровольного медицинского страхования).

К числу субъектов ОМСотносятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в лю­бое медицинское учреждение за исключением скорой (срочной) меди­цинской помощи. Страхователи - юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работода­тели и органы исполнительной власти). Страховщики - юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы стра­ховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой меди­циной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохране­ния в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование про­грамм ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устой­чивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями. В их функции входит получение средств на осуществ­ление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в за­висимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщи­ков в системе ОМС. Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 минимальных размеров труда и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответст­вующей территории. Причем в число их учреждений не могут входить органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населе­нию. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предостав­ляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стан­дартам).