Тромбоз

Определение. Тромбоз1 — это прижизненное свертывание крови в сосудах или полостях сердца с образованием фибрина.

Тромбоз и свертывание крови — не одно и то же. Тромбоз — результат целого каскада клеточных взаимодействий и химических реакций, в финале которого происходит свертывание крови. В то же время свертывание может быть самостоятельным процессом, происходящим, например, посмертно или вообще вне организма. Говорить о формировании в результате свертывания сгустка крови, как это нередко можно слышать в устной речи и даже прочитать в некоторых учебниках, некорректно, поскольку сверток крови — это результат химических превращений ее белковых компонентов, а не простое повышение их концентрации.

Встречаемость. И в качестве физиологической реакции, и в качестве патологического явления тромбоз весьма распространен. Особенно часто он встречается при хронических заболеваниях сердца и сосудов, при инфекционных заболеваниях и осложнениях, при наличии в организме злокачественной опухоли.

Классификация. Тромбоз или тромбообразование может быть местным или генерализованным, распространенным. Последнее встречается намного реже при так называемом синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме).

По внешнему виду и своему составу тромбы могут быть:

— белыми, состоящими преимущественно из фибрина,

— красными, содержащими в себе помимо фибрина большое количество эритроцитов между его нитями,

— смешанными или слоистыми, в которых как с поверхности, так и на разрезе отмечается чередование красных и белых слоев.

Так называемые «тромбоцитарные тромбы» таковыми не являются, поскольку не содержат фибрина, и должны расцениваться как тромбоцитарные агрегаты.

В зависимости от положения в сосуде (камере сердца) различают тромбы пристеночные, обтурирующие и свободные. Строго говоря, все тромбы изначально формируются на стенке сосуда или сердца, только одни из них в дальнейшем могут полностью закупоривать просвет сосуда. Пристеночные тромбы в сердце, чаще в левом предсердии, могут со временем отрываться от места их формирования и свободно перемещаться в соответствующей камере сердца, приобретая со временем шаровидную форму.

Условия возникновения.Общими условиями, способствующими тромбообразованию, являются следующие.

1. Усиление способности крови свертываться (гиперкоагуляция). В норме целый комплекс клеток и химических компонентов крови образуют свертывающую и противосвертывающую системы, которые -_находятся в неустойчивом равновесии и компенсируют друг друга. Количественное преобладание факторов свертывания, которое чаще всего является результатом недостатка противосвертывающих факторов, ведет к патологическому тромбообразованию.

2. Повышение вязкости крови. Оно может произойти, как правило, из-за того, что или становится больше «гущи», то есть форменных элементов крови, или меньше «юшки», то есть плазмы. Первое встречается, например, при лейкозах или эритроцитозе, когда в крови начинает циркулировать необычно большое количество нормальных или опухолевых клеток крови. Второй вариант встречается чаще, например, у пострадавших с обширными ожогами, у которых с обожженной поверхности происходит массивное испарение воды и выход плазмы в ткани и в повязки, у больных с тяжелыми профузными поносами (особенно у детей), с длительной неукротимой рвотой. Вязкость крови может также повышаться и за счет качественного изменения белкового состава крови, например, при так называемой миеломной болезни, при которой опухолевые клетки выделяют в кровоток несуществующие в норме белки — парапротеины, делающие плазму более вязкой.

Тромбообразованию способствует ряд местных условий.

1. Повреждение эндотелия. Оно может быть вызвано самыми различными факторами. В норме эндотелий синтезирует простациклин (простагландин PgI₂), являющийся главным фактором, препятствующим агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндотелиоциты в норме покрыты тонким слоем фибрина-мономера, несущего на себе положительный электрический заряд и играющего роль своего рода «антипригарного покрытия», закрывающего стыки между эндотелиоцитами и препятствующего оседанию тромбоцитов на стенке сосуда. Как только эта защита оказывается нарушенной, тут же происходит прилипание тромбоцитов в зоне повреждения и дальнейшее формирование тромба.

2. Замедление кровотока. При этом форменные элементы не равномерно распределены в створе сосуда, а формируют пристеночный пул, что при прочих равных условиях облегчает агрегацию тромбоцитов, концентрация которых, как и других клеток крови, в пристеночной зоне увеличена.

3. Появление турбулентных (вихревых) потоков крови. Они возникают при патологическом расширении сосудов, например, варикозном расширении вен или камер сердца, например, при постинфарктной аневризме (мешковидном выпячивании) левого желудочка. В этих условиях происходит отмешивание тромбоцитов и других форменных элементов крови, концентрация которых у стенки повышается. Нельзя также исключить изменения электрических зарядов тромбоцитов и нарушения их взаимоотталкивания.

Помимо общих для всех людей факторов, дополнительным условием может быть индивидуальная генетически детерминированная предрасположенность к тромбообразованию. Так, например, установлено, что при такой частой патологии как тромбоз вен нижних конечностей не менее 50% больных имеют так называемую точковую лейденскую мутацию гена V фактора коагуляции. Это делает акцелерин таких индивидов нечувствительным к инактивации комплекса «тромбомодулин-белок С». В результате сильно снижается способность сосудистой стенки ограничивать тромбообразование. Полагают, что этот ген, делающий риск тромбоза выше в 6–30 раз, имеется примерно у 5% людей.

Механизмы возникновения. Формирование тромба происходит в следующей последовательности (рис.41.1):

1) адгезия (прилипание) тромбоцитов в зоне повреждения эндотелия;

2) агглютинация и дегрануляция тромбоцитов;

3) выпадение фибрина;

4) агглютинация тромбоцитов и преципитация белков крови;

5) сжатие тромба.

В зоне повреждения эндотелия нет препятствий для адгезии тромбоцитов, поэтому они прилипают и за счет имеющихся у них рецепторов к коллагену, витронектину и фактору фон Виллебранда сосудистой стенки прочно фиксируются на последней. Распластываясь, они образуют площадку, которая служит катализатором для последующей сборки на ней тромба. В процессе дегрануляции они выделяют тромбоксан А₂ и тромбоцитактивирующий фактор, способствующие спазму сосуда в месте его повреждения, а также активации и агрегации других тромбоцитов. Цитоадгезин мембран тромбоцитов обеспечивает связывание фибриногена и агглютинацию других тромбоцитов. Экспрессия Р-селектина на мембранах тромбоцитов вызывает фиксацию на них моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Выделение этими клетками протеаз способствует активации цитоадгезиновых рецепторов и дополнительной активации факторов свертывания.

После превращения фибриногена в фибрин за счет активации актомиозиновых комплексов тромбоцитов, находящихся между нитями фибрина, происходит стягивание, сближение этих нитей, приводящее к ретракции (сокращению в объеме) сформировавшегося свертка крови, который за счет этого становится более прочной и надежной пломбой.

Дегранулирующиеся тромбоциты помимо прочих биологических регуляторов выделяют различные факторы роста, обеспечивающие регенерацию стенки сосуда либо врастание из нее в тромботические массы фибробластов.

Реализация клеточного звена гемостаза происходит в течение 2–5 минут. Для образования фибрина требуется от 40 секунд до 4–9 минут. Ретракция свертка занимает 20–60 минут.

С тромбом после его формирования могут происходить следующие благоприятные, относительно благоприятные и неблагоприятные изменения.

1) Лизис тромба. Уже в процессе формирования тромба активируются тромболитические факторы. Вероятно, как и многие защитные реакции в организме тромбоз (на всякий случай!) характеризуется избыточностью, поэтому излишки тромботических масс растворяются в ближайшее же время, а в дальнейшем, после восстановления целостности стенки сосуда, то же самое происходит и с остатками тромба.

2) Организация тромба — это прорастание его соединительной тканью, которая способствует восстановлению структуры сосуда, однако восстановлению неполному. Уже примерно к третьим суткам после образования тромба в нем могут выявляться первые фибробласты.

3) Реканализация тромба. Этим «сантехническим» термином обозначают частичное восстановление проходимости закупоренного тромбом сосуда. Образование тромба, в том числе и обтурирующего, заканчивается, как уже упоминалось, его сжатием. За счет растрескивания тромба в нем образуются щелевидные каналы, по которым возобновляется кровоток, хотя и редуцированный. Эти каналы могут вторично затромбироваться, но могут и остаться, при этом стенки их довольно быстро выстилаются эндотелием, и сосуд продолжает ограниченно функционировать.

4) Петрификация (обызвествление) тромба обычно наблюдается в тромботических наложениях на створках (заслонках) клапанов сердца при ревматизме, реже в варикозно расширенных венах нижних конечностей.

5) Тромбоэмболия — отрыв частиц тромба и перемещение их по сосудам1 — является неблагоприятным исходом тромбоза.

6) Гнойное расплавление тромба при его инфицировании – абсолютно неблагоприятный исход, чаще приводящий больного к смерти. Дело в том, что представление о стерильности крови несколько условно. Из кишечника или из дремлющих очагов инфекции (воспаление придаточных пазух носа, часто протекающее бессимптомно, периодонтит и т.п.) отдельные бактерии проникают в кровоток, но за счет бактерицидных свойств крови быстро погибают, и размножения их не происходит. Если же на пути такой бактерии встречаются тромботические массы, представляющие белковую питательную среду для микроба, происходит инфицирование тромба и его нагноение. Частицы расплавленного и инфицированного тромба отрываются и перемещаются с током крови. Последствия такого перемещения — самые драматичные: от формирования гнойных полостей в органах до сепсиса.

Макроскопическая картина. Во встречающихся наиболее часто пристеночных тромбах различают 1) головку (место фиксации к сосудистой стенке), 2) тело и 3) хвост. Такой тромб всегда ориентирован хвостом вперед по току крови. Нарастание его также происходит со стороны хвоста.

Тромбы в венах — это всегда красные тромбы (рис.41.2), тогда как в артериях — белые или слоистые. Тромбы, образующиеся в аневризмах сердца или аорты - всегда слоистые (рис.41.3). Тромб имеет плотновато-эластичную консистенцию. При извлечении его из сосуда в отличие от посмертного свертка крови он не распластывается по секционному столу, а сохраняет свою форму.

Микроскопическая картина. В зависимости от цвета тромба помимо нитей фибрина в нем выявляется большее или меньшее количество эритроцитов. При организации вначале видно врастание фибробластов со стороны стенки сосуда (рис.41.4), в дальнейшем — появление среди фибрина новообразованных капилляров.

При реканализации (рис.41.5а) в замещенном соединительной тканью тромбе видна щель (щели), выстланная эндотелием.

В петрифицированном тромбе отложившаяся известь имеет вид кристаллических масс синего цвета при стандартной окраске среза гематоксилином и эозином. При нагноении среди свежих тромботических масс фибрина в них определяется большое количество сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов.

Стареющий фибрин меняет свои тинкториальные свойства, что может быть использовано для определения возраста тромба с помощью специальных окрасок, таких как, например, оранжевый-красный-голубой (ОКГ) (рис.41.6а).

Клиническое значение. Тромбоз в отношении его значения для организма — «палка о двух концах». Главная его положительная роль состоит в том, что он препятствует массивному вытеканию крови за пределы поврежденного сосуда. К чему ведет нарушение тромбообразования, известно на примере гемофилии, при которой даже небольшое кровотечение может оказаться смертельным. Не менее важное значение тромбоза состоит в укреплении стенки сосуда, особенно артериального в зоне атероматозной бляшки. Покрышка такой бляшки тонкая и непрочная. Если при ее надрыве бляшка не прикрывается тромботическими массами, то это чревато, в первую очередь, тем, что пульсовая волна в этом месте начнет расслаивать артерию (так называемая расслаивающая аневризма), что неминуемо приведет к ее разрыву. Аналогичным образом тромб укрепляет стенку постинфарктной аневризмы сердца, не давая ей разорваться и устраняя образовавшиеся излишки объема желудочка.

Отрицательное значение тромбоза заключается, в первую очередь, в том, что прекращение кровотока по сосуду может приводить к инфаркту: именно тромбоз является наиболее частым механизмом, приводящим к инфаркту миокарда или головного мозга. Другим серьезным осложнением является отрыв части тромба и перемещение его с током крови — тромбоэмболия, представляющая опасность в связи с возможностью развития инфарктов и рефлекторной остановки сердечной деятельности. Об опасности гнойного расплавления тромба уже говорилось. Такое осложнение в современных условиях наблюдается чаще всего в так называемых паракатетеризационных тромбах, образующихся в вене (чаще всего верхней полой или подключичной) в месте стояния в ней пластикового катетера, вводимого туда через прокол в коже для массивных продолжительных вливаний растворов. Тромбы на створках клапанов сердца препятствуют полному закрытию створок (рис.41.7а), а шаровидный тромб в левом предсердии может периодически перекрывать отверстие митрального клапана (рис.41.8а).