Методы обследования детей с зубочелюстными аномалиями.

Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями весьма разнообразны.

Прежде всего, проводится клиническое исследование. Паспортная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства, национальности позволяют определить популяциионные особенности строения зубочелюстной системы. В жалобах определяется ведущий мотив обращения пациента к ортодонту: эстетический дефект, нарушение функций жевания, дыхания, звукообразования и т.д.

Анамнез жизни и заболевания помогает выяснить причины возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций. Прежде всего, необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоровья во время беременности, о ее возможных вредных привычках, о приеме определенных лекарств во время беременности. Необходимо выяснить, не было ли родовой травмы у ребенка.

Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ребенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с общим неблагоприятным действием на состояние здоровья ребенка, как правило, приводит к развитию зубочелюстных аномалий. Огромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состояние здоровья ребенка в первый год его жизни. Различные общие заболевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование зубочелюстной системы. Особое внимание необходимо уделить на разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных заболеваний. Предметом пристального внимания ортодонта должен стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхательных путей у детей значительное распространение имеют аденоидные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой перегородки. Все это доводит к затруднению носового дыхания, а, следовательно, к возникновению ротового дыхания. По данным Ф.Я.Хорошилки-вой с соавторами (1987) искривление носовой перегородки, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небно-глоточные миндалины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыхательных путей (60%) являются механическими препятствиями для носового дыхания. А.А.Погодина (1955) установила сочетание зубочелюстных аномалий с хроническими заболеваниями носа и глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти заболевания встречаются лишь в 6%. При нормальном носовом дыхании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании положение языка резко изменяется, он как бы распластывается на две полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка под действием щечной и жевательной мускулатуры сжимается с боков, удлиняется и выступает вперед. Кроме того, создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого ("готического") неба. За счет увеличения тонуса надподьязычных мышц нижняя челюсть смещается назад.

Особое внимание необходимо обратить на нарушение опорно-двигательного аппарата. При правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали; если же голова ребенка находится впереди туловища, есть большая вероятность развития зубочелюстных аномалий. Обязательно выясняется наличие вредных привычек у ребенка. В.П.Окушко (1975) выделяет следующие вредные привычки, играющие значительную роль в развитии зубочелюстных аномалий. Это - привычка сосания пальцев, губ, щек, языка, предметов; аномалии функции: нарушение жевания, глотания, привычка давления языком н губы, ротовое дыхание, неправильная речевая артикуляция; зафиксированные познотонические рефлексы: неправильная поза тела и нарушение осанки, неправильное положение нижней челюсти и языка в покое.

Осмотр ребенка в ортодонтическом кабинете включает в себя общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, челюстных костей, определение возможных функциональных нарушений.

При общем осмотре акцентируется внимание на телосложении пациента, его физическом развитии, форме рук, головы, выраженности носогубных и подбородочных складок, зиянии ротовой щели, выстоянии или западении переднего отдела альвеолярных отростков, губ и подбородка, укорочении нижней части лица, мышечном тонусе губ, асимметрии лица. Одновременно проводится пальпация. Исследуется походка пациента, осанка.

В обследование полости рта пациента входит определение состояния зубов, слизистой оболочки десны и неба. Изучают расположения уздечек верхней и нижней губы, языка, высоты неба; развития альвеолярных отростков, челюстей; величины апикального базиса (базальной дуги), величины зубной и альвеолярной дуг; формы, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных рядах; формы зубных дуг, соотношения челюстей и зубных рядов, вида прикуса.

Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Маркосян) применяются с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помагают установить направление смещения и его причину.

При первой пробе (изучение внешнего вида в состоянии физиологического покоя) выявляют лицевые признаки аномалий прикуса.

При второй пробе (изучение привычной окклюзии) пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случае привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно смещению нижней челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, боковое - по форме его в фас.

При третьей пробе (изучение боковых смещений нижней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещения нижней челюсти в сторону.При боковом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в зависимости от обуславливающей ее причины.

При четвертой пробе (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после установления нижней челюсти в правильное положение (без привычного смещения).

Диагностическая клиническая проба по Эшлеру-Биттнеру применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица в профиль при привычной окклюзии. Затем просят пациента выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным смещением. Если форма лица ухудшается то, дистальный прикус обусловлен нарушением величины или положения верхней челюсти. Если при выдвижении нижней челюсти внешний вид сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей.

При динамическом исследовании определяются парафункции околоротовых мимических мышц (например, привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи, иногда появление "симптома наперстка"), парафункции внутриротовых мышц, которые обусловлены повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба (например, выдвижение языка при патологии ротоглотки), бруксизм. Важным этапом динамического исследования является изучение движений нижней челюсти. Смещение нижней челюсти обусловливается рядом причин, например, неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми временных зубов, повышающей прикус пломбой, вредными привычками, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов применяется метод пальпации. Изучается экскурсия суставных головок, определяется болезненность суставов. Характерными признаками патологии суставов является шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти.

Нарушение функции носового дыхания определяется путем прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и наблюдения за их отклонением при вдохе и выдохе.

Нарушение функции глотания характеризуется неправильным контактом кончика языка с тканями полости рта (толчок кончика языка о нижний альвеолярный отросток, нижнюю губу и нижние зубы), повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной.

Среди специальных методов исследования детей с зубочелюстными аномалиями особое значение имеет антропометрическое исследование головы, лица, челюстей и зубных дуг. Эти исследования целесообразно начинать с изучения диагностических моделей челюстей. Некоторые авторы (Ф.Я.Хорошилкина) трактуют это как методы биометрической диагностики при изучении моделей челюстей.

Изучение моделей челюстей целесообразно проводить, ориентируясь на три плоскости. Средино-сагиттальная плоскость проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку, и через заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого неба, которая соответствует задней носовой ости. Вследствие возможности смещения нижней челюсти в сторону, лучше ориентироваться по уздечке языка. Горизонтальная плоскость (франкфуртская горизонталь) на лице проходит от козелков ушных раковин до нижних краев орбит (подглазничные точки). С помощью гнатостата, ориентируясь на нее, оформляется цоколь гипсовой модели. Орбитальная плоскость проводится перпендикулярно горизонтальной плоскости, ориентируясь на подглазничные точки.

Методику получения гнатостатических моделей разработал Simon (1916). Для этого он разработал прибор-гнатостат.

Ручку оттискной ложки для верхней челюсти вставляют в паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу ориентируют в горизонтальной плоскости соответственно орбитальной и ушной точкам. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с подвижной указкой, подводят планку вплотную к указателям орбитальных точек и на оттиске наносят орбитальную плоскость. Модель отливают на специальной подставке, которая заменяет лицевую дуги, и, таким образом, цоколь модели будет соответствовать горизонтальной плоскости. Сагиттальная плоскость соответствует вертикальному штативу.

Для исследования соответствия величины зубов и ширины зубных рядов предложены различные антропометрические методы. Наиболее простым и достаточно информативным является метод Рont (1907). Он установил наличие зависимости между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги между первыми премолярами и первыми молярами в норме

Практически этим индексом пользуются следующим образом:

Полученные величины при нормальном строении жевательного аппарата сравнивают с истинными величинами межпремолярной и межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Измерительными точками на верхней челюсти являются середина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров, а на нижней челюсти - дистальная точка первых премоляров, соприкасающаяся со вторыми премолярами и вершина задних щечных бугров первых моляров (или вершина средних щечных бугров при пятибугорковых молярах). В сменном прикусе вместо измерительных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых временных моляров на верхней челюсти или их задне-щечные бугры на нижней челюсти.

Если отсутствуют некоторые резцы, то можно провести расчет по сумме четырех нижних резцов, используя данные Топп (1937). По Тоnn, при постоянном ортогнатическом прикусе отношение суммы четырех верхних резцов к сумме четырех нижних резцов равно 1,35.

При прямом прикусе индекс может быть равен в норме 1,23, а при глубоком - 1,42.

При временном ортогнатическом прикусе этот индекс равен 1,3 (З.И.Долгополова).

При отсутствии значительного количества постоянных резцов можно использовать следующее правило: сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше временных, а нижних - на 5,3 мм.

Выше описанный индекс зависит от популяционных особенностей исследуемого контингента. Ропt проводил свои исследования во Франции. Lindег и Нагth (1930) пересчитали эти показатели для жителей Австрии и Германии.

Н.Г.Снагина (1965) определила зависимость ширины зубных рядов от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов. В области первых премоляров она равна 39,2%, а в области первых моляров - 50,4% от суммы размеров 12 верхних зубов.

Длина зубного ряда в норме соответствует сумме мезиодистальных диаметров 10 временных или 12 постоянных зубов. Ее измеряют проволочной лигатурой (толстой ниткой) от дистальной поверхности первого временного или постоянного моляра одной стороны до дистальной поверхности одноименных зубов другой стороны. Длина нижнего зубного ряда составляет примерно 87% от длины верхнего зубного ряда.

Когкhaus(1939) определил зависимость длины переднего отрезка зубной дуги от суммы мезиодистальных размеров верхних четырех резцов. Длина переднего отдела зубного ряда измеряется от срединной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок, до пересечения с линией, соединяющей точки Пона на премолярах. Он составил таблицу этих данных (табл. 2).

Кроме ширины и длины зубных рядов огромное значение имеет величина апикального базиса. Впервые взаимосвязь зубных и базальных дуг установил Ноwез (1952). Н.Г.Снагина (1965) предложила измерять ширину апикального базиса на верхней челюсти в углублениях, имеющихся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров (собачьи ямки) с той и другой стороны, а на нижней челюсти измерительные точки располагаются между клыками и первыми премолярами, отступив от уровня десневого края на 8 мм

Длина апикального базиса верхней челюсти определяется по перпендикуляру от линии, соединяющей дистальные поверхности первых моляров до межзубного сосочка на небе между первыми резцами, на нижней челюсти - от той же поперечной линии до точки соприкосновения медиальных углов коронок первых резцов.

Таблица 2

Длина переднего отрезка зубных рядов (по Когкhaus)

 

 

Сумма ширины 4 верхних резцов, мм	Длина переднего отдела верхнего зубного ряда, мм	Длина переднего отдела нижнего зубного ряда, мм
27,0	16,0	14,0
27,5	16,3	14,3
28,0	16,5	14.5
28,5	16,8	14.8
29,0	17,0	15,0
29,5	17,3	15.3
30,0	17,5	15,5
30,5	17,8	15,8
31,0	18,0	16,0
31,5	18,3	16,3
32,0	18,5	16,5
32,5	18,8	16,8
33,0	19,0	17,0
33,5	19,3	17,3
34,0	19,5	17,5
34,5	19,8	17,8
35,0	20,0	18,0
35,5	20,5	18,5
36,0	21,0	19,0

Значительный интерес представляет изучение параметров небного свода. Длина небного свода измеряется от межрезцово-го сосочка перпендикулярно к линии, соединяющей дистальные поверхности первых моляров; глубина небного свода - от точки, образованной пересечением срединного небного шва с линией, проведенной на уровне вершины альвеолярных отростков между вторыми премолярами и первыми молярами до свода; ширина небного свода - по линии, соединяющей крайние точки вершин альвеолярных отростков между вторыми премолярами и первыми молярами (Л.С.Персии, 1996). В среднем он равен 80-84,0.

При постановке диагноза и определении плана лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями очень важно провести антропометрическое изучение лица.

Принято при измерении черепа пользоваться следующими основными точками:

1) Nasion- место соединения носовых костей с лобной;

2) Ргоsthion - место соединения самых передних концов альвеолярных отростков верхних челюстей между медиальными резцами;

3) Infradentale - точка выступания кпереди и вверх альвеолярного края нижней челюсти;

4) Gnathion - самая нижнепередняя точка подбородочного возвышения;

5) Zigion - самая выступающая латерально точка скуловой дуги;

6) Gonion - точка выступания угла нижней челюсти;

7) Staphylion - самая задняя точка задней носовой ости костного неба;

8) Orale - между отверстиями резцового канала и задней стенкой альвеол резцов у средней линии.

Для определения формы лица удобно пользоваться индексами.

В среднем этот индекс равен 85-89,9 (мезопрозопы). У лептопрозопов (узколицых) он больше, а у эйрипрозопов (широколицых) – меньше (по Гарсон).

Форму лица определяют с помощью лицевого индекса по G. Izard IFM (индекс фациальный морфологический) (Рис.5)

Длину лица измеряют от точки офрион до точки гнатион.

Ширину лица измеряют между самыми выступающими точками скуловых дуг

Oph – gn

IFM = ----------------- х 100%

zy – zy

• Узкое лицо при IFM = 104 и больше

• Среднее лицо при IFM = 97 -103

§ Широкое лицо при IFM = 96 и меньше

 

 

Рис.5.Измерительные точки на лице.

Графический метод изучения формы зубных дуг базируется на взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование диаграммы Хаулея-Гербе-ра-Гербста (рис. 6).

Для построения диаграммы определяется сумма мезиодистальных диаметров двух верхних резцов и клыка. Этим радиусом из точки В описывается окружность радиусом АВ, из точки А на окружности откладываются отрезки АС и АО. Дуга САО - это кривая расположения 6 передних зубов. Для построения дуги для жевательных зубов из точки Е диаметра АЕ проводятся прямые через точки С и О до пересечения с касательной к окружности в точке А. Сторона полученного равностороннего треугольника EFG является радиусом для построения второй окружности, которая описывается из точки О на продолжении прямой АЕ. Из точки М диаметра АМ откладываются радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D,получается кривая зубного ряда НСАDJ по Хаулею. Гербст заменил боковые прямые ветви на дуги СN и DР. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру АМ. Дуга СN описывает радиусом LС, а дуга DР - радиусом КD. В окончательном виде форма зубной дуги представлена кривой NСАDР. Для нижнего зубного ряда вычерчивается дуга таким же образом, но величина радиуса, полученного для верхнего зубного ряда, уменьшается на 2 мм. Для определения изменения формы зубной дуги полученную нормальную дугу при данном размере трех передних зубов накладывают на имеющийся у обследуемого зубной ряд. Удобно это делать с помощью прозрачной целлулоидной пластинки.

 

 

 

 

Рис.6. Диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста