Рентгенологические методы обследования.

Из рентгенологических методов обследования наиболее широко применяется внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов. При этом определяется состояние зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления врожденных и приобретенных дефектов, деструктивных изменений, воспалительных явлений, кист, новообразований, определения наличия, состояния и положения зубов (зачатков).

В настоящее время широкое применение получает более совершенный способ рентгенологического исследования - панорамная рентгенография. Снимок имеет значительную область обзора (отображение зубной, альвеолярной и базальной дуг челюстей, полостей носа, сошника, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, ветвей нижней челюсти). Панорамная рентгенография относится к внеротовым методам. При этом изображение увеличивается в 1,8-2 раза. Более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных можно получить с помощью ортопантомографии (панорамной томографии). При этом методе получается плоское изображение изогнутых поверхностей.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов при изучении зубочелюстных аномалий предпочтительнее проводить по методике Shillег (1905). Съемка проводится со специальным тубусом. При угле наклона его 30° центральный луч направляется на область черепа противоположной стороны на ширину ладони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках можно выявить контуры элементов суставов, их взаимоотношение, грубые морфологические изменения.

Томография височно-нижнечелюстных суставов - послойная рентгенография. На томограмме резко и четко изображаются анатомические образования выделенного слоя (форма суставной ямки, ее ширина, глубина, выраженность суставного бугорка, форма суставной головки, величина суставной щели). При физиологическом прикусе суставные головки располагаются почти в середине суставной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут располагаться в середине суставных ямок, могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Телерентгенография лицевого скелета. При этой методике производится рентгенография на расстоянии, чтобы уменьшить искажение размеров объекта. В настоящее время это расстояние принято в 1,5 м (конгресс ортодонтов в Бостоне, 1956 г.). Для получения идентичных рентгенограмм расстояние всегда должно быть одинаковое, голова должна строго фиксироваться в определенном положении с помощью цефалостата. Для контрастирования мягких тканей можно профиль лица по средней линии смазать бариевой взвесью. Обязательно необходимо добиться совмещения одноименных костных структур обеих половин черепа (если нет асимметрии).

Наибольшую информацию дают профильные телерентгенограммы. Для анализа линейных и угловых параметров телерентгенограмм необходимо на них нанести соответствующие ориентиры. Мы рассмотрим некоторые из них (рис. 7).

Точки.

А - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти.

В - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти.

АNS - вершина передней носовой ости.

РNS - задняя носовая ость.

N - назион, на передней поверхности носолобного шва.

Sе - точка на середине входа в турецкое седло.

S - точка в середине турецкого седла.

С - кондилен, точка на вершине контура суставных головок.

Gп - гнатион, место соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Gо - гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

Ог - орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты,

Рg (Роg) - погонион, самая передняя точка подбородочного выступа.

Ро - порион, верхняя точка наружного слухового прохода.

Ме - ментон, нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза.

Линии.

FН - франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Ог.

N-Sе - плоскость передней части основания черепа, проводится через точки N и Sе.

N-А - линия между точками N и А.

N-В -линия между точками N и В.

МР (МL) - линия плоскости тела нижней челюсти между точками Ме и GО (мандибулярная плоскость).

NL (SрР) - спинальная плоскость, между точками АНS и РNS (плоскость основания верхней челюсти).

NSL, - линия переднего отдела основания черепа, используемая для измерения угловых параметров, это продолжение линии NS.

 

Рис. 7. Телерентгенограмма

При изучении телерентгенограмм определяются линейные и угловые величины. В качестве более или менее стабильного ориентира используется плоскость переднего отдела основания черепа (N-Sе). Предложено много методов анализа телерентгенограмм. Очень широко применяется метод Schwarz. Длина тела нижней челюсти (от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки Рg на плоскость МL (МР) до точки Gо равна расстоянию N-Sе + 3 мм, или относится к этому расстоянию как 21:20. Длина верхней челюсти (NL) относится к расстоянию N-Se как 7:10.

Угол SNА характеризует положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости. В норме он равен 82 ± 3°.

Угол SNВ характеризует положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Среднее его значение равно 80 ± 3°.

Увеличение угла SNА связано с передним положением верх-ней челюсти, его уменьшение - с постериальным положением верхней челюсти (прогнатия верхнечелюстная и ретрогнатия верхнечелюстная). Аналогично угол SNВ определяет прогнатию нижнечелюстную и ретрогнатию нижнечелюстную. Угол NSL- NL характеризует наклон верхней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 8,5 ± 2°. Увеличение этого угла говорит о ретроинклинации (наклоне) верхней челюсти вверх в дистальном отделе. Угол NSL-МL характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 32 ± 2°. Вертикальный тип роста челюстей характеризуется увеличением значения этого угла, а горизонтальный - уменьшением.

Изучение рентгенограммы кисти рук помогает определить степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту. Проводится исследование оссификации фаланг пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюстных костей приходится на период полового созревания. Пубертатный рост у девочек наступает в 12-13 лет, а у мальчиков - в 14-15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сесамовидной кости, которая располагается в области межфалангового сочленения 1 пальца в толще сухожилий мышц. Рост челюстей практически заканчивается при полном окостенении между диафизом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца кисти. Полное окончание роста челюстей происходит при полном окостенении эпифиза лучевой кости.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ исследования при зубочелюстных аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной информации. Исследуются, прежде всего, четыре основные функции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области. Мы разберем наиболее широко применяемые методы.

Функция жевания. Для исследования жевательной эффективности проводятся функциональные (жевательные) пробы. С.Е.Гельман предлагает пациенту жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд. Пережеванная масса сплевывается, высушивается и просеивается через сито со стандартными отверстиями. По остатку на сите вычисляется жевательная эффективность. И.С.Рубинов предлагает пережевывать 0,8 г ореха до появления рефлекса глотания. Жевательная эффективность оценивается по двум показателям: по остатку на сите и времени жевания. Чем больше остаток на сите и чем больше время жевания, тем ниже жевательная эффективность.

Простой способ изучения функции жевания предложил И.С.Рубинов под названием мастикациография. При этом регистрируются жевательные движения при разжевывании и проглатывании 0,8 г лесного ореха. В каждом жевательном периоде имеется 5 фаз. В основном жевательная эффективность определяется по продолжительности фазы основной жевательной функции, по наличию, времени появления и характеру петель смыкания, что определяет трансверзальные движения нижней челюсти. При хорошей жевательной эффективности для основной фазы, характерны - ритмичность жевательных волн и одинаковый их размах.

Функция дыхания. В целях предупреждения развития и лечения многих аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, прежде всего, необходимо нормализовать носовое дыхание. Нормализация носового дыхания довольно сложная задача, так как даже незначительные препятствия к нему в верхних дыхательных путях становятся, порой, преградой к достижению хорошего лечебного эффекта. Это обстоятельство требует разработки надежного, весьма точного метода исследования проходимости носовых ходов, улавливающего незначительные нарушения в носовом дыхании. Самым примитивным, наиболее широко применяемым методом является поднесенная вата к носу. Без всякого сомнения, при этом методе невозможно говорить о ких-то количественных показателях.

Известен способ оценки проходимости носовых xодов (Л.Б.Дайняк, Н.С.Мельникова, 1960), в основу которого положена принудительная подача воздуха через нос с постоянным расходом воздуха. О проходимости носовых ходов судят по уровню давления, которое при нагнетании воздуха измеряется в миллиметрах водяного столба. Прибор состоит из компрессора с вибрационным электромагнитным приводом, обеспечивающим постоянство расхода воздуха при возможном сопротивлении носовых ходов, системы спиртовых манометров, кранов регулирования расхода воздуха, запорных кранов манометров и соединительных трубок с оливами. При нормальной проходимости носовых ходов давление воздуха, определяемое с помощью описанного ринопневмометра, не превышает 70-90 мм водяного столба. Наряду с несомненными достоинствами, этот метод имеет существенные недостатки. Основным, из которых является то, что при подаче воздуха с постоянным давлением, можно определить только те нарушения проходимости носовых ходов, которые связаны с грубыми морфологическими изменениями (аденоиды, полипы и т.д).

Функция речи. Причинами нарушения функции речи могут быть анатомо-физиологические особенности органов речи, слуха, центральной нервной системы. Особую роль в четкости произношения играет строение зубочелюстной системы и форма неба. Н.А.Омельченко (1961) выявил неправильное произношение у 33% детей, имеющих зубочелюстные аномалии. Чаще всего отмечалось дефектное произношение звуков "р", "л", "с", "ш". Ротовая полость (форма неба, положение зубов) играет главную роль, а язык, в свою очередь, является наиболее важным органом в образовании речи.

Наиболее информативным методом изучения функции речи является палатография - регистрация контакта языка с небным сводом и зубами при произношении различных звуковых фонем. Для получения палатограммы изготавливается тонкая темная пластинка, плотно прилегающая к твердому небу, посыпается тальком, вводится в полость рта и произносится звук, артикуляция которого исследуется. Язык, касаясь соответствующих участков пластинки, смывает в этих участках тальк. Смытые участки пластинки показывают места контакта языка с небом. Пластинки фотографируются и с них вычерчиваются схемы артикуляции - палатограммы. Затем палатограммы обследуемых сравниваются с палатограммами, полученными у людей с абсолютно нормальным произношением звуков (обычно дикторы). Хотя имеются индивидуальные особенности артикуляции, однако грубые нарушения легко выявляются.

Функция глотания. От момента рождения до 2-3 лет у ребенка имеется особый тип глотания (иногда не совсем точно именуемый "инфантильный"). В это время при глотании язык отталкивается от сомкнутых губ. После установления временных зубов при глотании кончик языка контактирует с небной поверхностью верхних передних зубов и передним участком твердого неба. Если после 2-3 лет у ребенка остается "инфантильный" тип глотания, то, как правило, развиваются зубочелюстные аномалии (мезиальная окклюзия, открытый прикус и т.д.).

Положение языка при глотании можно проследить методом телерентгенокинематографии. При этом спинку языка покрывают контрастным веществом.

Более простым методом является функциональная глотательная проба. При "нормальном" глотании губы и зубы сомкнуты, мимические мышцы не напряжены. При неправильном глотании язык контактирует с губами и щеками, зубные ряды не сомкнуты, мимические мышцы напряжены вплоть до появления точечных углублений на коже в области углов рта и подбородка ("симптом наперстка").

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности исследуемого глотать пищевой комок или жидкость за определенное время по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряженные, замечается перистальтика мышц подъязычной области Время нормального глотания 0, 2-0,5 секунды (редкой пищи - 0,2 с, твердой - 0,5 с). Во время неправильного глотания зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области уголков рта, подбородок, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и дрожит голова. Заметное характерное напряжение мимических мышц - маленькие углубления на коже в области уголков рта, подбородок (симптом «наперстка»), втягивание губ, щек, нередко видно толчок кончиком языка и следующее выпячивание губ.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для выявления нарушений положения спинки языка и изменений его расположение в процессе ортодонтического лечения и при проверке отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально выгнутыми петлями из проволоки. Их делают из прожженного над огнем куска проволоки диаметром 0,8 мм. Для установления спинки языка в передней части неба изготовляют петлю меньшего размера, в задней части - большего.

Проволочные петли выгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглую часть располагают по средней части неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Потом выводят в преддверие ротовой полости между первым премоляром и клыком. Примеряют устройство в ротовой полости, конец выводят изо рта в районе его угла, выгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не притрагивалась к мягким тканям лица; регистрируют ее положение до и после глотания слюны. За изменением положения ручки судят об уровне прикосновенья спинки языка к твердому небу или отсутствие навыков его поднятие. Успех ортодонтического лечения в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Опытами, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, которые свидетельствуют о состоянии языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения и достижение стойких результатов.

Лингводинамометрия - определение мышечного давления языка внутри ротовой полости на зубные ряды с помощью специальных устройств. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельная: на передние зубы - 41-709 г/см2, на твердое небо - 37-240 г/см2, на первые моляры - 264 г/см2. Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при произвольном глотании. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Для определения участия мышц в акте глотания можно использовать метод электромиографии. При нормальном глотании амплитуда волн биопотенциалов во время сокращения круговой мышцы рта небольшая, а при сокращении собственно жевательных мышц - большая. При неправильном глотании имеет место обратная закономерность: превалирует амплитуда волн биопотенциалов во время сокращении круговой мышцы рта.

В исследовании функционального состояния мышц значительную информацию дает электромиография - регистрация биоэлектрических потенциалов, которые возникают в мышцах в момент возбуждения. Методом электромиографии исследуется функциональное состояние поверхностно расположенных мимических и жевательных мышц лица. Из жевательных мышц этим методом можно исследовать собственно жевательные, височные и надподъязычные мышцы.

Электромиограммы анализируются по форме, амплитуде и временным показателям. Например, оптимальные показатели функции жевания у детей в возрасте 12 лет таковы: продолжительность жевательного периода составляет 15,4 ± 0,3 секунды, количество жевательных движений - 23,0 ± 0,4 (Л.С.Персин, 1996).