Д. Жалобы на пароксизмально проявляющиеся нарушения приобретают особое значение при описании припадков.

Зрительные, слуховые или чувствительные ауры, так же как и возникновение фокальных двигательных судорог имеют важное значение для топической диагностики.

Также весьма информативны в топической диагностике:

а) припадки, протекающие по типу внезапного резкого снижения тонуса,

б) припадки, лишенные ауры и сразу вызывающие глубокую потерю сознания (характерны для поражений глубоких отделов мозга и лобных долей).

Помимо пароксизмальных симптомов для топической диагностики весьма значимы жалобы на постоянные, постепенно нарастающие симптомы. К таковым, кроме жалоб на прогрессирующие изменения в сенсорной сфере (типа снижения зрения или слуха), относятся и жалобы на прогрессирующие двигательные нарушения:

1) снижение силы и точности движений,

2) неловкость движений,

3) изменение почерка,

4) утеря привычных двигательных навыков.

Важно учесть, что жалобы на потерю двигательных навыков не сопровождаются как общим снижением силы движений, так и нарушениями чувствительности, дают основание предполагать патологию премоторных отделов коры.

Информативными являются жалобы на:

а) наличие премоторных двигательных автоматизмов (например, бесцельное непрерывное хождение и т. д.),

б) немотивированные импульсивные поступки (свидетельство патологии передних отделов мозга),

в) насильственные движения (вращение по кругу и другие автоматизмы). Описанные выше симптомы - признаки поражения относительно простых функций. Важное значение в беседе с больным должно быть уделено и симптоматике нарушений высших корковых функций (гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, счета и т. д.).

Жалобы на нарушение оптического или акустического гнозиса - редко достаточно отчетливы. Чаще они маскируются общими жалобами на "плохое зрение", "плохой слух" и т. д. Лишь иногда больной жалуется, что стал испытывать затруднения при чтении или "недослышать" обращенные к нему слова. В обоих случаях исследующий должен уточнить эти жалобы, пытаясь отделить указанные больным явления от:

а) общего снижения зрения или слуха,

б) ограничение полей зрения,

в) сужения или нестойкости внимания (можно применить уже на этом этапе простейшие приемы проверки остроты зрения и слуха).

Внешне с этим необходимо фиксировать возможные жалобы на:

1) пространственные нарушения при письме,

2) трудности написания букв с асимметричным написанием,

3) нарушения узнавания букв или цифр (что может указывать на поражение нижнетеменной или затылочной коры).

Важное место в беседе занимает нарушение речи больного:

1) нарушения понимания чужой речи,

2) нарушения экспрессивной (самостоятельной) речи,

3) анализ нарушения письма и чтения больного.

1. Как уже сказано, нарушение понимания больным речи может объективно вы­ступать в беседе как "недопонимание" задаваемых вопросов, поэтому применяется проба, позволяющая обнаружить объективно эти дефекты: неожиданно меняется те­ма разговора, что исключает понимание больным произнесенных фраз по контексту. Важно также спросить у больного, не отмечалось ли у него эпизодов затруднения по­нимания чужой речи, когда ее звуки начинают казаться неразборчивым шумом и т. д.

2. Что касается экспрессивной речи, то уже в предварительной беседе могут обнаружиться такие ее особенности как;

а) общая замедленность,

б) монотонность,

в)скандирование,

г) смазанность,

д) затруднение нахождения нужных артикуляций.

е) нарушение речевой плавности и грамматичности,

ж) речевые персеверации.

Жалобы на затруднения в подыскивании нужных слов могут выступать как в связанной речи, так и в ответах на вопросы (симптоматика различных амнестико-афатических дефектов при поражениях левой височной, теменно-затылочной и заднелобной областей).

Иногда в беседе отчетливы признаки инактивности речи, неспособность развернуто передавать жалобы, ответ на вопрос становится эхолалическим его повторением. Существенные факты могут дать и вопросы врача о том, нет ли затруднений самостоятельной речи (и если были, то какой характер носили), то есть, сводились ли к:

а) трудностям выговаривания,

б) спотыканиям,

в) трудностям нахождения нужных слов,

г) невозможности развернуть свою мысль.

Особенное значение имеет последовательность появления этих симптомов (являются ли они ранними, появившимися среди полного здоровья, или более поздними, развившимися на фоне других более общих симптомов).

3.Важен сбор и анализ всех данных о возможных нарушениях письма. Жалобы на:

а) изменения почерка,

б) нарушение плавности письма,

в) забывание написания отдельных слов,

г) пропуски букв. Все эти жалобы имеют существенное топическое значение. Что касается нарушений чтения, то они могут быть обусловлены как:

1) простым снижением остроты зрения, так и

2) сужением зрительного поля,

3) явлениями симультанной агнозии,

4) явлениями левосторонней фиксированной гемианопсии (когда чтение нарушено за счет игнорирования больным левой стороны текста),

5) явлениями оптической алексии (когда больной перестает узнавать буквы и синтезировать их в слова).

Важен также анализ нарушений счетных операций. Простые указания на то, что "стало трудно считать", само по себе не имеет четкого клинико-психологического значения. Однако в ряде случаев эти жалобы не идут в комплекс жалоб на общую инактивность или общее снижение памяти, и больной указывает, что:

а) перестал узнавать называемые ему числа,

6) путается при счете в уме,

в) теряет разрядность цифр в многозначном числе.

В таких случаях врачу необходимо:

а) проверить эти факты объективными экспериментами,

б) отнести их к определенной категории.

Последний раздел предварительной беседы -

посвящается выявлению тех изменений, которые заболевания вносит в:

1) особенности личности больного,

2) его эмоциональную сферу,

3) отношение к своему заболеванию.

Чаще всего, отвечая на такие вопросы, больные сами указывают, что "появилась раздражительность" или "развилось тяжелое эмоциональное состояние" и т. д. Такие данные не говорят о специфике и топике поражений, а лишь показывают сохранность оценки своего состояния и скорее положительны.

Иную оценку могут вызвать указания, что у больного "сузился круг интересов", "появились вялость и безразличие" и т. д. Если это не результат общемозговых нарушений или общей реакции на болезнь, то можно предположить поражение передних отделов мозга (возможно с нарастающими явлениями акинетико-абулического синдрома).

Наибольшее диагностическое значение имеет отсутствие каких-либо жалоб на изменение личности, вступающее в противоречие с объективными данными (глубокое нарушение поведения), что типично для лобных больных.

Для топической диагностики весьма важным является установление факта скрытого левшества, поскольку в таких случаях даже значительные поражения левого полушария могут протекать без резко выраженных нарушений "высших корковых функций. И наоборот, поражения субдоминального полушария могут приводить к развитию "парадоксальных" речевых дефектов.

Существенную роль в диагностике скрытого левшества имеет опрос:

а) не был ли в детстве левшой,

б) какую руку применяет, работая,

в) какая рука ведущая, когда аплодирует,

г) насколько легко применять левую руку, если правая рука занята,

д) не было ли левшей в роду.

К беседе необходимо добавить ряд проб:

1) проба на переплетение пальцев рук (при стертом левшестве - большой палец левой руки сверху, а если вверху все-таки находится большой палец правой руки, то положение расценивается как неудобное),

2) проба на определение относительной силы руки - может проводиться с помощью обычного динамометра,

3) проба на прогибание кистей рук, сложенных вместе (кисть более слабой под влиянием более сильной больше прогибается),

4) проба на аплодирование.

Практические навыки:

1. Уметь правильно оценить количество и характер предъявляемых в ходе основной части предварительной беседы жалоб.

2. Уметь в полном объеме собрать и правильно оценить содержательную сторону предъявляемых больным жалоб; выделить жалобы, имеющие непосредст­венное топическое значение.

3. Уметь правильно собрать и квалифицировать жалобы на наличие психо­сенсорных нарушений.

4. Уметь выявить и правильно квалифицировать нарушения высших пси­хических процессов.

5. Уметь правильно оценить выявляемые в процессе с больным особенности его личности, эмоциональной сферы, отношения к заболеванию.
ТЕМА №3 ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ