Психотерапии интегративного типа

Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего таких противостояших в прошлом друг другу, как психодинами­ческое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной рабо­те внутренних и внешних детерминант поведения больных, в качест­ве которых обычно рассматривают варианты интрапсихических механиз­мов и основные характеристики психосоциальных воздействий. В этом случае, в зависимости от характера терапевтической ситуации и ле­чебных задач, психотерапевт имеет возможность различным образом расставлять (смещать) акценты в процессах переработки внутри- или межличностных конфликтов. Общими факторами для различных направ­лений психотерапии являются также: современная ориентация специалистов на групповые методы работы, их стремление к совершенствова­нию психотерапевтических воздействий в группе (с целью дальнейше повышения их эффективности и более активного использования прин­ципов краткосрочной психотерапии), холистический подход. В сово­купности отмеченные обстоятельства свидетельствуют о развитии интегративных подходов к основным направлениям современной психоте­рапии. Наиболее ярко значение видеотехники, возможности примене­ния ее в контексте групповых методов можно показать на примере групповой психотерапии как модели естественного эксперимента по А.Ф.Лазурскому со всеми характерными для него особенностями. 1) Возможностью поставить пациента (испытуемого) в известные, за­ранее изученные условия, которые вызовут тот или иной процесс, ту или иную реакцию с его стороны. 2) Возможностью неоднократно повторять одни и те же условия, а следовательно, одни и те же про­явления, что существенно для их трактовки. 3) Изолированностью экспериментальных приемов: каждый отдельный прием направлен на исследование какого-нибудь одного, обособленного процесса и тем самым создаются условия для диагностического заключения примени­тельно к каждой отдельной личности.

При анализе процесса психотерапии в первую очередь обращает внимание на особенности использования психотерапевтических мето­дов, их сочетаемость и очередность применения, что позволяет в ус­ловиях групповой психотерапии выявлять основные направления актив­ности пациентов. Иными словами, предоставляется возможность определить, какими путями стимулируются активность пациентов, их рефлексивные способности: методом психотерапии, ориентированным на внешнюю активность больного, то есть усиливающим определенные поведенческие реакции и допускающим проявления его спонтанной поис­ковой активности для совладалия с проблемной ситуацией ( coping-поведение) или имеющим в основании преимущественно внутренний план действий (формирование умственных навыков) для изменения труд­ных обстоятельств. Правильное понимание основных характеристик "внутреннего и внешнего", особенностей их взаимодействия и взаимо­обусловливания, а также активизация познавательных процессов паци­ентов в течение всего периода психотерапии, определяют в конечном итоге ее эффективность.

Современная видеотехника становится средством, облегчающим формирование у пациентов поэтапного осознания психогенеза своей болезни и понимания путей или возможных вариантов восстановления адаптивных способностей. Просмотр видеозаписей с параллельным ана­лизом их содержания пациентами производится по методике, разрабо­танной в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М.Бех­терева. Путем электронного монтажа производили "сборку" отобранных видеофрагментов, ярко иллюстрирующих наиболее типичное поведение больных. В результате за счет концентрации в единицу времени эпизо­дов реального поведения пациентов без изменения или с изменением их исходной хронологической последовательности создавались возмож­ности для конструирования нового контекста, которым избирательно фиксировали внимание пациентов на когнитивном, эмоциональном или поведенческом компонентах в структуре их отношений. Использование при таких условиях различных методов предъявления видеофрагментов делает перспективным применение разнообразных вариантов видеооб­ратной связи, а также приемов моделирования или самомоделирования поведения больных.

Использование современной видеотехники для повышения эффек­тивности психокоррекционных воздействий вновь привлекает внимание к давно назревшей проблеме более четких дефиниций основных поня­тий, отражающих содержание психотерапевтического процесса. В качестве примера рассмотрим осознание - один из наиболее сложных процессов в психотерапии. Первый и самый элементарный его этап - узнавание, идентификация (отождествление) воспринимаемого предмета или явления. Второй этап связан с отнесением осмысляемого к той или иной категории, подведение его под определенный ряд, то есть стадия объяснения, генерализации. На третьем этапе происходит выявление не только общих, но и специфических свойств явления, его индивидуализирующих отличий. И, наконец, самая высокая степень осознания (четвертая): наибольшая его глубина связана с выявлени­ем источников, целей, мотивов и причин осмысляемого явления. Ис­пользуя представления о структуре и последовательности этапов процесса осознания, можно применять видеотехнику наиболее рациональ­ным способом. Для решения задач на первом этапе осознания следует предъявлять видеофрагменты в рамках информационно-рецептивного метода к наиболее полно реализовать возможности активной видзообратной связи, то есть с развернутыми комментариями психотерапевта по ходу их демонстрации, а также приемы моделирования поведения больных, где в активной позиции находится врач. При переходе ко второму этапу целесообразно использовать возможности репродуктив­ного метода в демонстрации видеозаписей, сочетая их по-прежнему с активной видеообратной связью и моделированием поведения. И только на третьем этапе целесообразно применение в контексте ре­продуктивного метода пассивной видеообратной связи (без сопровождающих просмотр видеофрагментов комментариев психотерапевта) и самомоделирования поведения, при котором активная роль в структури­ровании и анализе своего поведения переходит к пациентам. На чет­вертом (заключительном) этапе процесса осознания оптимальным спо­собом закрепления результатов психокоррекционных воздействий яв­ляется метод проблемного изложения материалов, представленных фрагментами видеозаписей. По форме это разнообразные способы ис­пользования видеоматериалов, но все сюжеты объединяет один сущест­венный признак -- ограниченный объем информации (зачастую искусст­венно, путем специального монтажа видеофрагментов) по главному предмету обсуждения, как следствие возможности неоднозначного про­чтения основного содержания эпизода. На подобных видеозаписях пациенты обучаются разбору реальных проблемных (трудных) ситуаций, как из их собственной жизни, так и представленных поведением дру­гих больных. В итоге у них формируются устойчивые навыки по кон­структивному разрешению психотравмирующих обстоятельств.

В моделях современной психотерапии интегративного типа при доминирующем значении в психотерапевтическом процессе одного из основных направлений психотерапии видеотехнику целесообразно ис­пользовать по следующей схеме. В гуманистической модели, где ре­шающим фактором действенности психотерапии признана эмпатическая коммуникация между психотерапевтом и пациентом, видеозаписи про­сматриваются в контексте информационно-рецептивного метода, чтобы повысить эффективность лечебного процесса. В ряде случаев целесообразно повторно демонстрировать как одни и те же видеофрагменты, так и различные их сочетания для усиления конфронтации пациентов с собственным поведением.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии, где также предпочтение отдается не техническим приемам, а использова­нию взаимоотношений психотерапевт-пациент как лечебному инстру­менту, но с заметно более активной позицией психотерапевта (он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы), психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели. И потому наиболее подходящим для демонстрации видеофрагментов является репродуктивный метод.

Инструментально-техническая модель психотерапии по сравне­нию с предыдущей характеризуется дальнейшим возрастанием актив­ности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом и еще более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных техниче­ских приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапев­та единой концепции, совмещающей лечебные воздействия на когни­тивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента отличает эту модель психотерапии интегративно­го типа от простого эклектического подхода. В рамках инструмен­тально-технической модели с целью оптимизации психокоррекционнкх воздействий наиболее адекватным для демонстрации видеозаписей яв­ляется метод проблемного изложения.

Выбор различных методов предъявления видеофрагментов опре­деляется специальными показаниями к их применению с учетом задач психотерапии на разных этапах. В соответствии с изменениями ха­рактера лечебного процесса от его начала к периоду завершения применяются все более сложные приемы для демонстрации видеозапи­сей. На начальных этапах психотерапии от пациентов при просмотре видеофрагментов не требуются значительные умственные нагрузки, им достаточно пассивно наблюдать представленные в видеозаписях сюжеты. В последующем усложняются способы и формы структурирова­ния информации и пациенты побуждаются к многостороннему ее ана­лизу с целью применения результатов такой деятельности на прак­тике . На завершающем этапе психотерапии больным предлагают на моделях наиболее сложных (объективно трудных) для них ситуаций отработать навыки по распознаванию их скрытых механизмов и кон­текста для последующего использования аналогичных приемов в процессе конструктивного разрешения личностных проблем. Нарастающее усложнение от начала к концу лечения процесса кодирования инфор­мации, возвращаемой больным посредством видеотехники, достаточно полно реализуется путем применения трех основных методов демонст­рации видеозаписей (информационно-рецептивного, репродуктивного и метода проблемного изложения).