Диагностика анемий

Квалифицированная интерпретация полученных результатов позволяет диагностировать и оп­ределить характер анемии, ориентировать врача на проведение дополнительных исследований, таких как определение сывороточного железа, ферритина, витамина В₁₂. Это очень актуально, учитывая, что распространенность железодефицитных состояний у женщин детородного возраста и детей в не­которых регионах России достигает 30-60% , а по данным ВОЗ число лиц с дефицитом железа в мире составляет 500 - 600 млн. человек (Lechner К./ Gadner Н., 1993).

Железо относится к разряду так называемых облигатных биометаллов и является необходи­мым биохимическим компонентом в процессах транспорта кислорода и тканевого дыхания, роста и пролиферации клеток, в обеспечении иммунологической резистентности организма. Известно суще­ствование двух форм дефицита железа: латентного (дефицит железа без анемии) и железодефицит­ной анемии (ЖДА). Обе формы являются причиной снижения трудоспособности у взрослых, повы­шения восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям у детей, вызывают задержку их роста и развития. В соответствии с этим важное значение имеет своевременная диагностика ЖДА, мониторинг в процессе лечения и профилактика железодефицита у населения, особенно у беремен­ных женщин. Для оценки состояния метаболизма железа в клинической практике наиболее часто ис­пользуются такие показатели, как содержание сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, насыщение трансферрина железом и содержание ферритина в сыворотке крови. В зави­симости от формы железодефицита и стадии железодефицитной анемии эти показатели, такжекак и гематологические параметры, могут быть различны. Преимуществом автоматического анализа крови является возможность получения не только количественных показателей, но и данных о распределе­нии клеток по объему в виде гистограмм.

В начальной стадии ЖДА количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную про­лиферативную активность костного мозга в ответ на недостаток железа в организме. По данным, по­лученным С.А. Луговской и соавт. (1996) на гематологическом счетчике Система 9000. (Serono), это сопровождается незначительным уменьшением MCV при нормальном RDW, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом. Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево . По мере дальнейшего нарушения процессов гемоглобинообразова­ния происходит еще большее снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гис­тограмма приобретает вид одиночного широкого пика, значительно сдвинутого влево, а на тромбо­цитарной гистограмме появляется второй пик в области 30—38 фл, соответствующий микроэритро­цитам.

На фоне лечения ЖДА препаратами железа происходит нормализация HGB, МСН, МСНС, однако RDW остается увеличенным. Эритроцитарная гистограмма характеризуется широким осно­ванием за счет разнородности эритроцитов по объему. Изменения гематологических показателей коррелируют со снижением сывороточного железа, насыщением трансферрина сыворотки, повыше­нием общей железосвязывающей способности и сниженным сывороточным ферритином. Вместе с тем, латентный дефицит железа характерными изменениями со стороны эритроцитов не проявляется и может быть диагностирован только на основании результатов исследований параметров метабо­лизма железа.

Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроци­тов между 50 и 140 фл, указывающих на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблю­даться после гемотрансфузий.

При В₁₂-дефицитной анемии в результате замедления процессов синтеза ДНК и деления кле­ток образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма растянута, смещена вправо в зону макроцитов, чему соответствует повышение RDW и MCV при низ­ких показателях RBC, HGB, НСТ, высоком МСН и нормальной МСНС. Диагноз В₁₂-дефицитной анемии подтверждается исследованием миелограммы, определением в сыворотке крови концентра­ции витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. Имеет значение морфологическое исследование перифери­ческой крови (макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли, базофильная пунктация эритроцитов, ги­персегментация нейтрофилов).

При хронической почечной недостаточности анемия, в патогенезе которой лежит нарушение синтеза эритропоэтина, часто имеет нормохромный, нормоцитарный характер с нерезко выраженным анизоцитозом. Подобные изменения могут наблюдаться при острых кровопотерях, гемолизе, на фоне химиотерапии.

При рефрактерной сидеробластной анемии на фоне нормохромной нормоцитарной анемии отмечается резкое увеличение RDW, что отражается в растянутой с широким основанием эритроци­тарной гистограмме. При исследовании окрашенного мазка наблюдается выраженный смешанный анизоцитоз за счет присутствия микроцитов, макроцитов, мегалоцитов, овалоцитов, мишеневидных эритроцитов, шизоцитов. Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга с цито­химической окраской на сидеробласты. Таким образом, автоматизированный анализ крови сольных с различными видами анемий должен дополняться морфологическим исследованием мазков крови, а затем необходимыми биохимическими, иммунологическими методами исследования.

При эритремии на фоне повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отмечаются изменения со стороны эритроцитарных индексов, сходные с железодефицитной анемией, т.е. снижение MCV, MCH MCHC и увеличение RDW, а эритроцитарная гистограмма смещена в зону микроэритроцитов. Поскольку основным методом лечения этих больных является кровопускание, многократные потери крови ведут к развитию дефицита железа в организме. В связи с этим актуаль­ным является ранняя диагностика развития этого состояния, что и позволяет осуществить автомати­зированный анализ крови.

По данным зарубежных авторов, в большинстве случаев железодефицитной анемии RDW ста­новится выше нормы раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлага­ется изолированное снижение RDW расценивать в качестве раннего предположительного признака развития дефицита железа (Бессман Дж.Д., 1989; Wintrobe М.М., 1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у паци­ентов с малой b-талассемией отмечается низкий MCV, а показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW — высокий.

Использование современных гематологических счетчиков позволяет быстро, с более высокой точностью и воспроизводимостью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшего исследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии. Пока рано говорить, какое место будет занимать новая аппа­ратная технология в диагностической гематологии, но, вероятно, она вытеснит или дополнит многие аспекты традиционного исследования мазка крови.

Диагностика острых лейкозов.

Острые лейкозы — опухолевое заболевание гемопоэтической системы, при котором лейкеми­ческие изменения происходят на уровне коммитированной уни- или бипотентной костномозговой клетки-предшественницы. В зависимости от того, предшественник какого ряда гемопоэза подверга­ется опухолевой трансформации, наблюдаются различия в особенностях гематологической картины, клиническом течении и прогнозе у больных острым лейкозом.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и в отдельных случаях проведение трепанобиопсии. Определение варианта острых лейкозов базиру­ется на данных комплексного исследования бластных клеток костного мозга и крови. Все лейкозы делятся на две большие группы: острые миелоидные или нелимфобластные (ОНЛЛ) или острые лимфобластные (ОЛЛ) лейкозы.

Анемия, тромбоцитопения и нейтропения в крови — характерные признаки, выявляющиеся у большинства больных при постановке диагноза.

Степень снижения показателей красной крови (эритроцитов, ретикулоцитов и содержания ге­моглобина) у больных значительно колеблется. Анемия у большинства больных носит нормохром­ный, нормоцитарный характер. Содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН) сохраняется в пределах нормальных колебаний (27—31 пг), так же как концентрация гемоглобина — МСНС (0,33— 0,37 г/дл) и объем эритроцитов (80—96 фл). Однако если у больного наблюдается кровоточи­вость, то можно констатировать наличие дефицита железа и гипохромию эритроцитов. Анемия сильнее выражена при ОНЛЛ, чем при ОЛЛ. Самые низкие показатели содержания гемоглобина (до 50 г/л) и количества эритроцитов (до 1,0- 10¹² /л) наблюдаются при эритромиелозе. У этих больных отмечаются макроцитоз эритроцитов и нормоцитоз в периферической крови.

Тромбоцитопения определяется у подавляющего большинства больных. Самые низкие пока­затели тромбоцитов отмечаются при остром промиелоцитарном лейкозе (до 10—15Х10⁹/л). Однако в 1—2% случаев при ОНЛЛ отмечается тромбоцитоз в периферической крови (более 400X109/л), ино­гда сочетающийся с мегакариоцитозом в костном мозге. Подобная картина чаще всего наблюдается у больных ОНЛЛ с нарушениями 3, 5 и/ или 7 хромосом.

Количество лейкоцитов в периферической крови больных острым лейкозом может колебаться в очень широких пределах — от 1х10⁹/л до 200х10⁹/л.

В гемограмме в большинстве случаев выявляются бластные клетки. Их число широко варьи­рует (1—95%) у разных больных. Однако следует иметь в виду, что в отдельных случаях в момент постановки диагноза бласты в крови могут не обнаруживаться.

Пунктат костного мозга обычно содержит достаточное количество ядросодержащих элемен­тов (30—400Х10⁹/л миелокариоцитов). В редких случаях отмечается низкая клеточность. Обычно гипоклеточный костный мозг в сочетании с лейкопенией наблюдается при промиелоцитарном лей­козе. Число мегакариоцитов в костном мозге у большинства больных снижено, или они отсутствуют.

В миелограмме определяются увеличение числа бластных клеток и сужение нормальных ро­стков гемопоэза. Содержание бластных клеток в костном мозге является величиной, на основании которой проводится дифференциальная диагностика между острым лейкозом и миелодиспластиче­ским синдромом (МДС). При количестве бластных клеток более 30% констатируется острый лейкоз, менее 30% — МДС.

Трепанобиопсия костного мозга проводится тем больным, у которых содержание миелока­риоцитов в костном мозге чрезвычайно низко и подсчет миелограммы в скудных препаратах затруд­нителен. Исследование трепаната позволяет получить точное представление о клеточности костного мозга и о количестве мегакариоцитов. Подобные ситуации встречаются крайне редко. Диагностика вариантов острых лейкозов имеет решающее значение для выбора терапии и определения прогноза заболевания. Основой современного разделения острых лейкозов на варианты послужила классифи­кация, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов. Она получила название ФАБ-классификации. Классификация базировалась на морфологических и цито­химических параметрах характеристики бластных клеток костного мозга и крови.

В период 80-х годов в диагностике острых лейкозов важное значение приобрело иммунофено­типирование бластов. С помощью гибридомной техники была получена широкая панель монокло­нальных антител (МКА), которые позволили выявить признаки дифференцировки клеток, не обна­руживаемые при исследовании морфоцитохимическими методами. Использование иммунологиче­ских подходов сыграло ведущую роль в диагностике отдельных вариантов ОНЛЛ (эритроидного, ме­гакариоцитарного) и характеристике всех типов бластов при В- и Т-линейных ОЛЛ.

В тот же период с помощью цитогенетических исследований были выявлены закономерные изменения кариотипа бластов при разных вариантах острых лейкозов. Полученные данные оказались важными как для уточнения диагностики варианта лейкоза, так и для прогноза заболевания.

Накопленные сведения позволили установить, что в настоящее время при диагностике вари­антов острых лейкозов необходимо использовать данные морфоцитохимического, иммунологиче­ского и цитогенетического исследования бластных элементов. Такой комплексный подход способст­вует значительному повышению эффективности современных схем терапии больных острым лейко­зом.

Диагностика хронических лейкозов.

Хронические лейкозы (ХЛ) представляют собой группу опухолей кроветворной ткани, возни­кающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммитиро­ванных клеток-предшественников ХЛ подразделяют на две подгруппы миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания) Наиболее частой формой миелоидных опухолей яв­ляется хронический миелолейкоз, при котором все клеточные линии принадлежат к опухолевому клону Клеточные элементы при хронических миелоидных лейкозах долгое время сохраняют спо­собность к дифференцировке и созреванию.

Течение хронических лейкозов характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и перифе­рической крови. Постепенное увеличение количества опухолевых элементов костного мозга приво­дит к вытеснению элементов нормального кроветворения, которое сначала носит относительный, а затем приобретает абсолютный характер, к замене жирового костного мозга на активный лейкозный (опухолевый). Этим изменениям гемопоэза, как правило, сопутствуют клинические симптомы, свой­ственные лейкозам, такие как анемия, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Завер­шается лейкоз чаще развитием бластного криза либо гематосаркомы. Все формы хронических лейко­зов сопровождаются недостаточностью костномозгового кроветворения.

Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль миелоидной ткани. Морфологический субстрат опухоли составляют преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты. ХМЛ встречается обычно в возрасте 20—60 лет, реже в старческом и совсем редко у детей до 10 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Патогенез. ХМЛ развивается в результате злокачественной трансформации стволовой крове­творной клетки, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелых клеточных элементов Хромосомным маркером опухолевого клона при ХМЛ является филадельфийская хромо­сома (Ph-хромосома). Патологическая хромосома образуется в результате транслокации t(9,22). При этом происходит перенос протоонкогена с-abl из обычного положения на 9-й хромосоме в располо­жение гена bcr на 22-й хромосоме в результате образуется химерный ген bcr/abl. Белок, продукт этого химерного гена, функционирует как тирозинкиназа, идентичная продукту гена с-abl, но с повышен­ной ферментативной активностью. Аномальная хромосома обнаруживается почти во всех клетках миелопоэза (до 88%) и в В-лимфоцитах, поэтому все потомство — гранулоциты, моноциты, эритро­кариоциты и мегакариоциты — принадлежит к опухолевому клону. Это объясняет разнообразие кле­точных вариантов бластной трансформации. До 95% случаев ХМЛ — Ph позитивные и лишь 5—8% наблюдений регистрируются как Ph-негативные. Ph хромосома выявляется в большей части клеток миелоидной ткани костного мозга с момента развития болезни, как при прогрессировании лейкоза, так и в период ремиссии.

Для ХМЛ свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастание опу­холевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, за­мещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей.

Вытеснение нормальных ростков кроветворения неэффективный эритропоэз, появление ауто­антител к эритрокариоцитам и тромбоцитам приводят к развитию анемии и тромбоцитопении. В ряде случаев гиперлейкоцитоз вызывает лейкостазы в сосудах с нарушением мозгового кровообращения либо развитием ДВС синдрома и сопутствующей кровоточивости. Большая опухолевая масса, осо­бенно в период цитостатической терапии, сопровождается распадом клеток вследствие чего в крови (моче) повышается уровень мочевой кислоты и уратов. Инфильтрация опухолевыми клетками селе­зенки сопровождается быстрым увеличением ее размеров что способствует развитию тяжелых ос­ложнений.

По мере прогрессирования заболевания в опухолевом клоне возникают дополнительные му­тации, которые приводят к развитию новых субклонов, обладающих высокой пролиферативной ак­тивностью. Появление их указывает на клональную эволюцию заболевания, переход его в терми­нальную стадию. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию. Блок в дифференцировке происходит на стадии бластных клеток (миелобластов, В-лимфобластов, эритробластов, мегакариоб­ластов).

Клиника. В течении ХМЛ можно условно выделить 3 стадии (периода): начальную с незна­чительными гематологическими признаками, развернутую с выраженной клинико-гематологической симптоматикой и терминальную стадию, характеризующуюся прогрессированием дистрофических изменений.

Начальная стадия. Заболевание чаще развивается постепенно, исподволь и первоначально может клинически ничем не проявляться либо наблюдается потливость, слабость, повышенная утом­ляемость. Иногда отмечаются "летучие" боли в суставах или тяжесть в левом подреберье в связи с увеличением селезенки. Течение болезни, особенно в отсутствие цитостатической терапии, может быть как медленным, так и прогрессирующим в зависимости от скорости роста опухоли, а также от степени сохранности нормального кроветворения. Ведущее место среди клинических симптомов занимает спленомегалия как следствие миелоиднои метаплазии (инфильтрации) селезенки.

Развернутая стадия ХМЛ характеризуется прогрессированием болезни увеличиваются раз­меры селезенки, позже печени, иногда лимфатических узлов, нарастает выраженность астенического синдрома. Спустя 1—1,5 года развивается анемия, могут присоединяться интеркуррентные заболева­ния, например пневмония, при прогрессировании процесса может возникнуть ДВС-синдром. Воз­можна гиперурикемия и гиперурикозурия. Лейкозная инфильтрация может наблюдаться в любом ор­гане, в частности в легком, коже (лейкемиды) и др.

Терминальная стадия ХМЛ характеризуется внезапным появлением новых проявлений бо­лезни в виде быстрого увеличения размеров селезенки, приводящего к периспле-ниту или инфаркту, болей в костях, лихорадки, резкой потливости, слюнотечения, увеличения лимфатических узлов (с трансформацией в гематосаркому). Нарастают интоксикация и дистрофические изменения в органах, кахексия.

Лабораторная диагностика. Костный мозг при ХМЛ вначале заболевания гиперклеточный, соотношение лейко/эритро может достигать 10:1 (норма 3—4:1) при нормальном или относительном снижении количества эритрокариоцитов. Увеличение миелокариоцитов происходит главным образом за счет незрелых и зрелых форм гранулоцитов. Количество бластных клеток не превышает 5%. Из­редка в начальной стадии заболевания обнаруживается эритробластоз костного мозга достигая 30—50% всех миелокариоцитов. Эритрокариоциты при этом характеризуются выраженными морфологи­ческими аномалиями и повышенным содержанием ШИК-положительного вещества, что свидетель­ствует о развитии неэффективного эритропоэза. Наличие эритробластоза в костном мозге дает неко­торым авторам основание выделять эритроидный вариант ХМЛ.

В начале заболевания приблизительно у 1/3 больных ХМЛ наблюдается гиперплазия мегака­риоцитов костного мозга с относительно невысоким тромбоцитозом крови.

В начальной стадии заболевание чаще сопровождается сублеикемическим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов. При тщательном просмотре могут обнаруживаться единич­ные бласты. Частым симптомом является увеличение количества базофилов и/или эозинофилов. Эритроцитопения и снижение уровня гемоглобина в на чальной стадии, как правило, не наблюда­ются. Обычно в этой стадии ХМЛ количество тромбоцитов в крови нормальное. Однако приблизи­тельно у 30% больных может отмечаться тромбоцитоз, который иногда достигает 1,5 млн/ мкл. Редко ХМЛ дебютирует с бластного криза.

В развернутой стадии ХМЛ костный мозг гиперклеточный, соотношение лейко/эритро дости­гает 20:1 и более в результате увеличения количества гранулоцитов. Число незрелых форм увеличи­вается, что постепенно сопровождается уменьшением содержания зрелых гранулоцитов и свидетель­ствует о нарушении клеточного созревания. По мере развития заболевания уменьшается количество эритрокариоцитов, абсолютное их уменьшение приводит к анемии. Содержание мегакариоцитов чаще бывает нормальное. Однако в тех случаях, когда в начале заболевания в костном мозге имел место гипермегакариоцитоз, последний может сохраняться довольно продолжительное время. Ино­гда в развернутой стадии лейкоза отмечается уменьшение количества мегакариоцитов.

Основные показатели гемограммы в динамике развития лейкоза характеризуются нарастаю­щим лейкоцитозом, увеличением незрелых и уменьшением числа зрелых гранулоцитов в основном за счет сегментоядерных нейтрофилов, увеличением количества эозинофилов и/или базофилов. Значи­тельное их увеличение наблюдается редко. Количество бластных клеток может варьировать от 5 до 10%.

Лейкозные гранулоциты характеризуются аномальными морфологическими признаками, свойственными опухолевым клеткам: анизоцитозом, полиморфизмом, особенно миелоцитов и мета­миелоцитов, атипичными формами. Почти постоянным признаком является нарушение гранулоге­неза: в клетках обнаруживаются грубая грануляция, снижение специфической зернистости, иногда последняя отсутствует Довольно частый признак — асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, ко­торое проявляется базофилией цитоплазмы, возникают дистрофические изменения в клетках (вакуо­лизация ядра и цитоплазмы). Отмечается полиморфизм ядер (анизоцитоз, анизохромия, увеличение площади ядра, дегенеративные изменения ядер — гипосегментация (по типу аномалии Пельгера) или гиперсегментация.

Цитохимические особенности лейкозных нейтрофилов: низкие показатели активности щелоч­ной фосфатазы и миелопероксидазы, ШИК-положительной реакции и концен трации липидов.

Анемия при ХМЛ в отсутствие кровотечения носит нормо- или гиперхромный характер и чаще развивается на 8 — 12 м месяце болезни. В случае развития в более ранние сроки нельзя ис­ключить аутоиммунное ее происхождение. Развитие метапластической анемии и недостаточности костномозгового кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л). В мазках крови обнаруживается анизоцитоз и макроцитоз эритроцитов, встречаются единичные ядро­содержащие эритроциты. Количество ретикулоцитов нормальное или пониженное.

По мере течения болезни количество тромбоцитов по степенно уменьшается (менее 100,0 • 10⁹/л), но тромбоцитопения в развернутой стадии наблюдается редко при появлении в крови аутоан­тител к тромбоцитам (аутоиммунная тромбоцитопения). Патология тромбоцитов характеризуется анизоцитозом (макро, микро, гигантскими) и уродливыми формами (пойкилоцитоз), нарушением гранулогенеза. В мазках обнаруживается выраженная агрегация тромбоцитов, встречаются фрга­менты ядер мегакариоцитов.

Обострение ХМЛ (стадия акселерации) характеризуется появлением предвестников бласт­ного криза, симптомов, указывающих на прогрессию лейкоза. В клинической картине отмечается ухудшение общего состояния больных, появление лихорадки, увеличение размеров селезенки, пе­чени, развитие экстрамедуллярных очагов кроветворения, например в лимфатических узлах.

В крови обнаруживается увеличение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина, содержания эритроцитов и тромбоцитов, резкое увеличение незрелых форм гранулоцитов и бластов, снижение зрелых нейтрофилов. Возможно увеличение содержания эозинофилов и базофилов, в том числе незрелых клеток этого ряда. Наблюдаются признаки дисгранулоцитопоэза.

Костный мозг гиперклеточный, с выраженными морфологическими признаками дисгрануло­цитопоэза, дисэритропоэза, количество бластных клеток достигает 15—30%.

В терминальной стадии наиболее часто развивается бластныи криз который характеризуется нарастанием количества бластных клеток в костном мозге и крови (более 30%). Содержание бластов в костном мозге может варьировать от 15 до 99% соответственно резко снижается количество эле­ментов грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза. Этим изменениям сопутствуют анемия, тромбоцитопе­ния и нейтропения. Бластный криз, клеточный субстрат которого отличается полиморфизмом, харак­теризуется нарушением дифференцировки клеток, появлением разных форм бластов имеющих при­знаки морфологической и химической анаплазии: анизоцитоз выраженный полиморфизм размеров и формы ядер клеток, появление уродливых форм, фрагментация и сегментация ядер.

В редких случаях в терминальной стадии возможна бластная трансформация по типу гемато­саркомы в лимфатических узлах и селезенке.

Для идентификации бластных клеток и/или для суждения о гетеро- или гомогенности клеточ­ной популяции используются дополнительные цитохимические методы и иммунофенотипирование опухолевых клеток.

Эозинофильныи вариант миелолейкоза характеризуется преобладанием преимущественно зрелых эозинофилов при отсутствии или малом количестве незрелых форм. Однако иногда возможно большое число эозинофильных миелоцитов.

Базофильный вариант миелолейкоза определяется преобладанием базофилов в клеточном субстрате.

Ph-негативный вариант ХМЛ составляет 5—8% всех случаев ХМЛ. Характеризуется быст­рым развитием выраженным фиброзом в костном мозге и тенденцией к анемии и тромбоцитопении.

Клиническая картина представлена менее выраженной спленомегалией, чем при Ph- позитив­ном ХМЛ, отличается неблагоприятным течением.

Костный мозг при Ph-негативном варианте ХМЛ гиперклеточный, увеличено содержание бла­стных клеток (до 30%), незрелых гранулоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. Количество мегакариоцитов у 30% больных снижено.

В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз с увеличением количества зрелых и незрелых форм нейтрофилов. Эозинофилия и базофилия встречаются реже, а моноцитоз — чаще, чем при Ph-позитивном ХМЛ.

Исходы ХМЛ: наиболее часто болезнь завершается бластным кризом, миелофиброзом либо гематосаркомой.

Сублейкемический миелоз. Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) — опухоль миелоидной ткани в основе которой лежит трехростковая пролиферация миелоидных эле­ментов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки предшественницы миелопоэза.

Вариабельность патоморфологических изменений болезни привела к множеству ее названий — до 47 (И. А. Кассирский). Однако, исходя из клинико-гематологической и патоморфологической ее сущности эту болезнь правильнее всего классифицировать как хронический сублейкемический миелоз, хотя длительное время (с 1914 г.) существовал термин алейкемический миелоз (Hirchfeld).

Морфологический субстрат заболевания составляют клетки грануло-, эритро-, тромбоцитопо­эза.

Патогенез. Заболевание характеризуется нарушением костномозгового кроветворения кото­рое проявляется гиперплазией миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и появлением неоднородных очагов фиброза. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. Возможна редукция гемопоэза в плоских костях. В трубчатых костях, селезенке и печени кроветворение может наблюдаться в разном объеме. Опухолевая пролиферация касается преимущественно гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, что со­провождается развитием лейкоцитоза и тромбоцитоза. Анемия при миелофиброзе является следст­вием неэффективного эритропоэза, аутоиммунного гемолиза эритроцитов, редукции эритропоэза или недостаточности костномозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.

В костном мозге наряду с выраженной клеточной гиперплазией наблюдается пролиферация фибробластов, ретикулярных клеток и волокон. По мере развития болезни количество фиброзной ткани увеличивается с последующим превращением ее в склеротические тяжи. В местах сохранного костномозгового кроветворения имеются очаги клеточной пролиферации с резким увеличением ко­личества мегакариоцитов. Степень фиброза варьирует, он может иметь очаговый или диффузный ха­рактер. При развитии интенсивного фиброза в костном мозге уменьшается количество миелокарио­цитов, фиброзная ткань заполняет межбалочные пространства.

Патогенетические механизмы развития фиброза при сублейкемическом миелозе достаточно сложны. Его возникновение связывают с воздействием факторов роста секретируемых мегакариоци­тами и тромбоцитами (PDGF, TGF), которые вызывают пролиферацию фибробластов костного мозга и синтез ими коллагена. Кроме того мегакариоциты продуцируют IV фактор, ингибирующий актив­ность коллагеназы, тем самым способствуя накоплению коллагена и развитию фиброза. Рассматри­ваются также аутоиммунные механизмы формирования фиброза в костном мозге. Молекулярно-ге­нетическими исследованиями доказана неопухолевая природа фибробластов костного мозга.

Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминации лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.

Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется нали­чием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь в селезенке, а также в лимфати­ческих узлах и печени, дисплазией костной ткани в виде патологического костеобразования. Увели­чение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии, но и вслед­ствие разрастания в них фиброзной ткани.

Клиника. Заболевание встречается чаще в пожилом возрасте. Сублейкемический миелоз про­ходит те же стадии развития, что и ХМЛ. Преобладает доброкачественное многолетнее течение бо­лезни с медленным увеличением размеров селезенки.

Основные симптомы болезни:

• спленомегалия при сублейкемической (алейкемической) картине крови;

• миелофиброз или остеомиелофиброз костного мозга;

• миелоидная метаплазия селезенки, печени, редко лимфатических узлов;

Начальная стадия отличается скудностью симптомов, из которых наиболее частым и ранним является спленомегалия, возникающая в результате трехростковой миелоидной метаплазии.

Развернутая стадия. Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением количе­ства лейкоцитов, размеров селезенки, последние могут быть значительными. Обычно в процесс ме­таплазии помимо селезенки вовлекается печень, что приводит к гепатомегалии у 40% больных. Очаги экстрамедуллярного кроветворения обнаруживаются в различных органах.

Развитие анемии является следствием недостаточности костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения приводит к появлению геморрагического синдрома в виде кровотечений, чаще в желудочно-кишечный тракт. Возможно присоединение интеркуррентных инфекций вирусной и бак­териальной этиологии. При миелофиброзе описаны различные аутоиммунные заболевания, в том числе аутоиммунная гемолитическая анемия Заболевание может осложниться развитием тромбозов, ДВС синдрома.

Костный мозг. В зависимости от преобладания одно-, двух- или трехросткового поражения кроветворения и миелофиброза в костном мозге наблюдается большая вариабельность изменений гематологических показателей. Возможна первичная пролиферация мегакариоцитарного ростка, не­редко гиперплазия трех ростков — панмиелоз.

В ранние сроки заболевания клеточность костного мозга варьирует в зависимости от степени гиперплазии преимущественно клеток гранулоцитарного и эритроидного ряда. Соотношение лейко/эритро колеблется в основном за счет клеток лейкопоэза. В миелограмме имеет место увели­чение количества незрелых и зрелых гранулоцитов. Содержание эритрокариоцитов может быть в пределах нормы или незначительно увеличено. Количество мегакариоцитов обычно сохранено.

В периферической крови длительное время могут сохраняться нормальные показатели коли­чества лейкоцитов, но чаще бывает небольшой лейкоцитоз (10,0—20,0 х 10⁹/л), реже — гиперлейко­цитоз, возможна лейкопения. Изменения в лейкограмме, особенно в ранний период болезни, незна­чительные, иногда имеется сдвиг до миелоцитов, отмечаются анизоцитоз нейтрофилов, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, нарушение гранулогенеза в нейтрофилах и конденсация хроматина ядер, а также гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы. Прогрессирование лейкоза сопровожда­ется нарастанием числа лейкоцитов со сдвигом до промиелоцитов и миелобластов. В клетках ней-трофильного ряда наблюдается высокая активность щелочной фосфатазы и концентрация ШИК-по­ложительного вещества.

У большинства больных имеется нормохромная или гиперхромная анемия. В мазках крови обнаруживают анизоцитоз, пойкилоцитоз, нормобласты, невысокий ретикулоцитоз.

Количество тромбоцитов может быть нормальным или повышенным. Тромбоцитоз, часто вы­являемый в начальной стадии заболевания (400—600 • 10⁹/л), по мере развития лейкоза имеет тен­денцию к росту, достигая в крови 1 млн и более, держится долго и может являться причиной нару­шений гемостаза. Вследствие фиброзных изменений в костном мозге происходит постепенное уменьшение количества тромбоцитов до нормальных показателей и развитие тромбоцитопении.

Морфология тромбоцитов характеризуется большим разнообразием: анизоцитозом преиму­щественно с тенденцией к появлению макро- и гигантских форм, уродливыми пластинками в резуль­тате нарушения деления цитоплазмы мегакариоцитов и нарушения гранулогенеза.

В крови и моче возможно повышение уровня мочевой кислоты и уратов, особенно в период цитостатической или лучевой терапии.

Терминальная стадия миелофиброза характеризуется увеличением количества лейкоцитов, не­зрелых гранулоцитов, бластов, реже выявляется эритробластемия. Иногда как следствие фиброза и остеосклероза костного мозга, заболевание завершается развитием аплазии костного мозга, которая сопровождается лейкопенией, эритроцитопенией и тромбоцитопенией.

Исходом миелофиброза могут быть бластный криз по типу острого миелолейкоза, острого миеломоноцитарного лейкоза, острого мегакариобластного лейкоза, аплазия кроветворения, транс­формация в ХМЛ либо развитие гематосаркомы селезенки и лимфатических узлов.

Эритремия. Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза—Ослера) — клональная опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно являются эритрокариоциты. Эритремия развивается в результате опухолевой трансформации как эритроидных предшественников на уровне бурстобразующей единицы (БОЕ-Э), так и клеток предшественников миелопоэза с той лишь разницей, что в последнем варианте гемопоэз характеризуется большей вариабельностью, так как, помимо эритропоэза, в опухолевый процесс возможно вовлечение грануло- и мегакариоцитопо­эза.

Патогенез. В костном мозге наблюдается тотальная гиперплазия трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к дифференци­ровке и созреванию. Накопление опухолевой массы приводит к увеличению количества эритроцитов как в сосудистом русле, так и в синусах костного мозга, селезенке и других органах, вызывает нару­шение реологии крови и как следствие гипоксию тканей и тромботические осложнения. Эритремии свойственна определенная стадийность процесса. В результате несостоятельности костномозгового кроветворения болезнь сопровождается резкими патоморфологическими изменениями. В основе их лежат смена гиперпластической стадии на гипопластическую, постепенное снижение пролифератив­ной активности клеток 1, 2 или 3 ростков с развитием анемии, тромбоцитопе-нии или нейтропении. Патогенез анемии при эритремии различен, она может развиться вследствие кровопотерь (дефицит железа), неэффективного эритропоэза, выраженного миелофиброза, гипоплазии, аутоиммунного ге­молиза и под влиянием других факторов. Следует отметить, что содержание эритропоэтина в сыво­ротке крови больных остается в пределах нормы или снижено.

В кроветворных органах обнаруживается фиброз, распространенность которого со временем увеличивается. В исходе болезни костный мозг может оказаться фиброзно-перерожденным с редуци­рованным гемопоэзом или с выраженной гиперплазией гранулоцитов по типу ХМЛ. В селезенке и печени наблюдаются полнокровие, миелоидная ин фильтрация (метаплазия).

Клиника. Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Клиническая симптоматика развивается постепенно, в зависимости от стадии, длительности течения заболевания и сопутствующих осложнений.

В начальной стадии болезни обычно имеются симптомы астении, затем присоединяются сим­птомы, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему (боли в области сердца, одышка, сердцебиение). Отмечается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, нередко кровоточивость десен.

Развернутая — эритремическая стадия — более продолжительная по времени, характеризу­ется миелоидной метаплазией селезенки, которая может наблюдаться в разные сроки болезни, и в меньшей мере гепатомегалией. На этой стадии заболевания возможны тромботические осложнения, чаще проявляющиеся образованием флеботромбозов. Не редко развиваются эритромелалгии — из­менения трофики тканей голеней, сопровождающиеся сильными постоянны ми болями в ногах. На­рушается обмен мочевой кислоты с развитием гиперурикемии и урикозурии.

В период миелоидной метаплазии селезенки и развития миелосклероза эритремическая стадия сменяется на анемическую. Возможно присоединение геморрагического синдрома и интеркуррент­ных инфекций.

Костный мозг. Стернальная пункция при эритремии не имеет большого диагностического значения, так как пунктат обычно содержит преимущественно эритроциты. Более информативно ис­следование материала, полученного с помощью трепанобиопсии, которая позволяет выявить гипер­плазию красного ростка, уменьшение лейко-эритробласти-ческого соотношения, увеличение количе­ства мегакариоцитов и различной степени выраженности фиброз.

Основные гематологические показатели заболевания

• увеличение массы эритроцитов,

• увеличение концентрации гемоглобина,

• повышение гематокрита (Ht),

• повышение вязкости крови (ВК),

• низкая СОЭ,

• нарушение ретракции кровяного сгустка.

При нарастании клеточной массы в кровяном русле (сосудистых депо) Ht достигает 60—85%, а ВК может составлять 8—16 ед и более, характерна низкая СОЭ (до 4 мм/ч и ниже). Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов обычно варьируют, но как правило повышение происходит постепенно и может достигать соответственно 170 г/л и 6—7 х 10¹²/л и более. В ранний период более возможен тромбоцитоз (500 х 10⁹/л и выше). Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом чаще наблюда­ется в развернутой стадии заболевания при появлении миелоидной метаплазии селезенки. В этот пе­риод лейкоцитоз может достигать 15 - 20 х 10⁹/л со сдвигом до миелоцитов реже миелобластов и не­значительной эритробластемией.

Морфология нейтрофильных лейкоцитов в начальной и развернутой стадиях заболевания мало отличается от нормальной. Цитохимические показатели, такие как активность щелочной фос­фатазы и ШИК реакция в нейтрофилах, высокие по сравнению с нормой. Количество ШИК положи­тельных нейтрофилов увеличивается по мере прогрессирования эритремии. Морфологические и ци­тохимические изменения нейтрофилов в виде анизоцитоза, полиморфизма ядер, грубой зернистости, а также снижения концентрации гликогена и активности щелочной фосфатазы и пероксидазы в ней­трофилах отмечаются преимущественно при миелоидной метаплазии селезенки, трансформации эритремии в хронический или острый миелолейкоз. По мере прогрессирования заболевания проли­феративная активность эритрокардиоцитов снижается. Прослеживается постепенная тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина до нормальных показателей с последующим развитием нормо или гиперхромной анемии.

Терминальная стадия характеризуется наличием в клинической картине осложнений, связан­ных с поражением органов и сосудов: цирроза печени, тромбоза сосудов головного мозга, коронар­ных сосудов. Эритремия может завершиться развитием бластного криза. Наиболее часто бластные клетки представлены миелобластами, недифференцированными бластами, эритробластами.

Исходом эритремии могут быть гематосаркома ХМЛ гипоплазия кроветворения и миелофиб­роз.

Хронический лимфолейкоз.Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к опухолям, пер­вично возникающим в костном мозге в результате опухолевой трансформации чаще В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов и последующей их моноклональной пролиферацией.

ХЛЛ впервые описан в 1845 году, а в середине 60-х гг. охарактеризован Gallon и Dameshek как заболевание, сопровождающееся пролиферацией аномальных лимфоцитов. ХЛЛ составляет 30% всех регистрируемых случаев лейкозов в Европе и Америке, значительно реже выявляется в Азии. Частота встречаемости заболевания - 2,7-3,0 на 100 тысяч населения. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины в два раза чаще, чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко. Заболеваемость ХЛЛ наблюдается в 2 раза чаще у представителей белой расы, чем негроидной.

Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма (95%). На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех наблюдений ХЛЛ, в основном регистрируемых в странах Азии.

Среди этиологических факторов рассматривается воздействие химических веществ, вирусов. Доказана роль человеческого Т-клеточного вируса I типа (HTLV-I) в развитии Т-клеточного варианта ХЛЛ.

Патогенез. Опухолевая трансформация происходит на уровне ранних В-лимфоцитов с после­дующим блоком их дальнейшей дифференцировке и пролиферацией клона опухолевых клеток. Лим­фоидные элементы при ХЛЛ как бы «заморожены» на данном этапе дифференцировки и вся лейкоз­ная популяция является практически мономорфной. Накопление опухолевых клеток связано с нару­шением процессов регуляции программированной клеточной смерти (апоптоза). В эксперименталь­ных работах доказана сверхэкспрессия генов семейства Bcl-2 в опухолевых В-лимфоцитах, блоки­рующих апоптоз, что способствует удлинению продолжительности жизни этих клеток. ХЛЛ отно­сится к медленно прогрессирующим заболеваниям. Опухоль постепенно вытесняет нормальные ге­мопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кро­ветворения. Пролиферация опухолевых В-лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, селе­зенке, реже в других органах (кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, легкие и др.) обуславливает клиническую картину заболевания.

Клиника. На протяжении нескольких лет заболевание протекает бессимптомно. Лишь выяв­ление абсолютного лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача. Заболевание сопровождается общими для многих злокачественных опухо­лей неспецифическими симптомами - слабостью, быстрой утомляемостью, повышенным потоотде­лением, потерей массы тела, связанными с опухолевой интоксикацией.

По мере нарастания опухолевой массы отмечается постепенное увеличение лимфатических узлов: в первую очередь шейных и подмышечных. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Пораженные лимфатические узлы при ХЛЛ безболез­ненны, не имеют местной кожной гиперемии, эластичные, подвижные, не спаяны с кожей. Внезап­ный рост лимфатического узла, изменение его консистенции («деревянной плотности») требует ци­тологического исследования с целью возможного выявления трансформации ХЛЛ в лимфосаркому. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно, но со временем их увели­чение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. По мере про­грессирования процесса выявляется гепатоспленомегалия.

Для больныхХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции вследствие наруше­ний в системе клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее часто встречаются бактериальные и вирусные инфекции со стороны дыхательной и мочевыводящей систем, вызванные стафилококками, стрептококками, различными грамнегативными микроорганизмами. В развернутой стадии заболева­ния могут наблюдаться инфекции, вызванные Candida и Aspergillus, а также вирусом герпеса и цито­мегаловирусом.

Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности боль­ных ХЛЛ к развитию вторичных опухолей. Наиболее часто при ХЛЛ встречается рак кожи и кишеч­ника.

Существуют различные клинические классификации ХЛЛ. В зависимости от локализации опухоли, особенностей течения заболевания в классификации, предложенной А.И. Воробьевым и М.Д. Бриллиант (1985 г., с изменениями и дополнениями 1999 г.), выделено несколько форм ХЛЛ - доброкачественная, прогрессирующая, опухолевая, селезеночная, абдоминальная, костномозговая. Согласно классификации, предложенной Rai К. с соавт., выделяют 5 стадий болезни.

Таблица 2. Классификация ХЛЛ (Rai, 1975)
Стадия	Характеристика	Группа риска	Медиана выжи­ваемости
	Лимфоцитоз в крови (>15x109/л) и костном мозге (>40%)	Низкая	Более 10 лет
I	Лимфоцитоз и лимфаденопатия	Промежуточная	9 лет
II	Лимфоцитоз, сплено-и/или гепато­мегалия, +/- лимфаденопатия	Промежуточная	6 лет
III	Лимфоцитоз и анемия (НЬ<100г/л), +/-лимфаденопатия, гепатосплено­мегалия	Высокая	Менее 3 лет
IV	Лимфоцитоз, тромбоцитопения (<100х109/л) независимо от увели­чения лимфатических узлов и ор­ганов	Высокая

Классификация Binet J. с соавт. предусматривает 3 стадии ХЛЛ, обозначаемые буквами А, В и С, которые коррелируют со средней продолжительностью жизни больных.

А. Помимо предусмотренного диагнозом лимфоцитоза крови и костного мозга, имеется одно­стороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях, анемия и тромбоци­топения отсутствуют.

В. Увеличение лимфатических узлов в 3 областях и более. Анемия и тромбоцитопения отсут­ствуют.

С. Независимо от количества зон с увеличением лимфатических узлов и наличия увеличения органов имеется анемия и тромбоцитопения.

Таблица 3. Классификация ХЛЛ (Binet J., 1981)
Стадия	Характеристика	Выживаемость
А	Гемоглобин >100г/л; тромбоциты > 100,0х109/л; менее 3 групп лимфатических узлов вовлечены в процесс	Более 10 лет
В	Гемоглобин >100г/л; тромбоциты > 100,0х109/л; более 3 групп лимфатических узлов вовлечены в процесс	5 лет
С	Гемоглобин <100 г/л и/или тромбоциты < 100,0х109/л	2 года