Клиническое значение

Снижение содержания гемоглобина в крови ниже нормы для данного пола и возраста назы­вают анемией. Согласно критериям ВОЗ, анемия как клинический синдром определяется при сниже­нии концентрации гемоглобина в периферической крови ниже 110 г/л для любого возраста и пола.

Следует иметь в виду, что диагностика анемии не может проводиться лишь на основании оп­ределения концентрации гемоглобина в крови. Это исследование только устанавливает факт наличия анемии. Для уточнения ее характера необходимо определение количества эритроцитов, цветового показателя, изучение морфологии эритроцитов и др. показателей.

Эритроциты (RBC — red blood cells — красные кровяные клетки)

Эритроциты — наиболее многочисленные форменные элементы крови, основное содержание которых составляет гемоглобин. Зрелые эритроциты — безъядерные клетки, имеющие двояковогну­тую дисковидную форму. Плоский диск лучше всего адаптирован к транспорту веществ как из клетки, так и внутрь ее, а также к диффузии газов к центру клетки. Площадь поверхности диска в 1,7 раза больше поверхности соответствующей по объему сферы и может умеренно изменяться без рас­тяжения мембраны клетки. Двояковогнутая форма, эластичность, деформируемость и сохранение структуры клетки при удалении из нее гемоглобина зависят от особенностей строения эритроцита, прежде всего его цитоскелета. Цитоскелет эритроцитов отличается от цитоскелета ядерных клеток. У эритроцитов есть только поверхностный цитоскелет, который представляет собой устойчивое к дей­ствию детергентов соединение белков друг с другом и с мембраной, образующее своеобразную сеть вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны, обращенную к цитоплазме. Этот цитоске­лет называют еще скелетом мембраны, т.к. он делает ее прочнее и обеспечивает единство с липид­ным слоем, придает внутреннюю подвижность и гибкость.

Цитоскелет эритроцита играет важную роль в его способности к деформации. Дисковидный эритроцит может легко пройти через микропоровый фильтр 3 мкм, через стенку синуса селезенки.

В эритроцитах осуществляется множество ферментативных реакций. Они адсорбируют ами­нокислоты, липиды, токсины. Благодаря содержанию в них гемоглобина, участвуют в регуляции ки­слотно-основного равновесия. За счет того, что мембрана эритроцитов проницаема для анионов и не­проницаема для катионов и гемоглобина, они участвуют в регуляции ионного состава плазмы. Кроме того, эритроциты обладают антигенными свойствами, но основная их роль — снабжение тканей ки­слородом и участие в транспорте углекислоты.

Клиническое значение.

Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) является одним из основных критериев анемического синдрома. От истинной анемии необходимо отличать гидремию, связанную с увеличе­нием объема плазмы за счет притока тканевой жидкости (например, при схождении отеков). Причи­нами анемий являются кровопотери, нарушения кроветворения в костном мозге (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, апластические процессы) и повышенный гемолиз. Степень эритро­цитопении варьирует и в тяжелых случаях (апластическая анемия, гемолитическая анемия в период криза, В₁₂-дефицитная анемия) может достигать 1х10¹²/л и менее. Кроме этого, уменьшение количе­ства эритроцитов имеет место при лейкозах, множественной миеломе, неходжкинских лимфомах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, метастазах злокачественных опухолей и др. Уменьшение количества эритроцитов наблюдается также при недостаточном содержании белка в пище, голодании, вегетарианской диете.

Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови называется полиглобулией или эритроцитозом. В физиологических условиях наблюдается у новорожденных в первые 3 дня жизни (временное сгущение крови в результате потери жидкости организмом при внезапном переходе к ле­гочному дыханию и кожной респирации), у взрослых при усиленном потоотделении, голодании. При подъемах на большую высоту эритроцитоз обусловлен не сгущением крови, а действительным по­вышением продукции эритроцитов в связи с гипоксией. Эритроцитозы наблюдаются при патологи­ческих состояниях как симптомы целого ряда заболеваний (вторичные эритроцитозы). Вторичные симптоматические эритроцитозы делят на абсолютные и относительные. Причиной абсолютных по­лиглобулии является реактивное усиление эритропоэза с увеличением массы циркулирующих эрит­роцитов (при врожденных пороках сердца, хроническом обструктивном бронхите, гипернефроидном раке, гемангиобластоме мозжечка и др.). Сгущение крови без увеличения количества эритроцитов в результате уменьшения объема плазмы при длительной рвоте, диарее, ожогах лежит в основе отно­сительных полиглобулий.

От симптоматических эритроцитозов следует отличать заболевания крови, относящиеся к ге­мобластозам (истинная полицитемия).

Изменения размера эритроцитов

Микроцитоз— преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром малой величины (5,0—6,5 мкм). Этот признак наблюдается при наследственном сфероцитозе, железодефицитной ане­мии, талассемии и др. Эти клетки имеют уменьшенный объем и количество гемоглобина. Основным фактором является нарушение синтеза гемоглобина, что характерно для железодефицитной анемии, а также некоторых гемоглобинопатий.

Шизоциты — мелкие фрагменты эритроцитов, либо дегенеративно измененные клетки не­правильной формы диаметром 2,0— 3,0 мкм. Они встречаются в мазках крови при микроангиопати­ческой гемолитической анемии, васкулитах, гломерулонефритах, уремии, маршевой гемоглобину­рии, гемоглобинопатиях, ДВС-синдроме, миелодиспластическом синдроме и других заболеваниях.

Макроцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром >9,0 мкм. Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при макроци­тарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, при анемии бе­ременных, у больных со злокачественными опухолями, при понижении функции щитовидной же­лезы, миелопролиферативных заболеваниях.

Мегалоцитоз — появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11,0—12,0 мкм, гипер­хромных, без просветления в центре, овальной формы. Обнаруживаются при анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, при анемии беременных, глистной инвазии, дизэри­тропоэзах.

Анизоцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преоб­ладанием эритроцитов малого диаметра - микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большого размера — макроанизоцитоз. Анизоцитоз наблюдается при железодефицитной анемии как в началь­ном периоде заболевания, так и как вследствие проводимой терапии железом, в результате чего в крови появляются эритроциты, богатые гемоглобином, сформировавшиеся в период восстановления уровня железа в крови, одновременно циркулируют эритроциты малого размера, которые образова­лись до начала лечения. Анизоцитоз имеет место при заболеваниях, характеризующихся наличием нормального и патологически измененного пула эритроцитов. Так при гипопластической анемии, па­роксизмальной ночной гемоглобинурии, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии присут­ствуют как микроциты, так и нормоциты, а также макроциты. Анизоцитоз характерен для большин­ства анемий различного типа.

Изменения формы эритроцитов

Изменения формы эритроцитов разной степени выраженности (пойкилоцитоз) могут наблю­даться практически при любой анемии, вне зависимости от ее генеза. В норме незначительная часть клеток также может иметь форму, которая отличается от дисковидной.

Лишь немногие типы эритроцитов оказываются специфически характерными для конкретных патологий. Это наследственные заболевания: наследственный сфероцитоз — болезнь Минковского-Шоффара (микросфероциты) и серповидно-клеточная анемия (серповидные клетки). Остальные формы могут появляться при различных патологических состояниях. Здесь важно разграничить об­ратимые формы (эхиноциты и стоматоциты), которые еще могут быть возвращены в нормальное состояние, и необратимо измененные формы (акантоциты, кодоциты — мишеневидные клетки, сфероциты, необратимо измененные стоматоциты).

Эхиноциты — сферические клетки, на поверхности которых достаточно регулярно распола­гается 30—50 спикул. При этом отношение поверхности к объему остается нормальным. Трансфор­мация дискоцит-эхиноцит в начальной стадии обратима, причем было показано, что спикулы вновь появляются на поверхности клетки каждый раз в одном и том же месте. Близость стеклянной поверх­ности часто вызывает образование эхиноцитов. Полагают, что этот эффект связан с локальным заще­лачиванием среды рН > 9.0. Изменение рН от нейтрального до щелочного и обратно вызывает обра­тимый переход дискоцита в сфероцит и обратно.

При суспендировании эритроцитов в изотонической среде часто происходит образование эхи­ноцитов. Добавление альбумина может вернуть клетки к нормальной дискоцитной форме. Эхино­циты обнаруживаются in vivo обычно в тех случаях, когда в клетках низко содержание АТФ или на­рушен жирнокислотный состав плазмы. Если клетка долго пребывает в состоянии эхиноцита, возни­кает процесс потери липидного компонента мембраны, и изменения формы становятся необрати­мыми. Эхиноциты часто появляются как артефакт, возможно появление их при уремии совместно с акантоцитами, наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы.

Стоматоциты (или гидроциты) имеют увеличенный на 20—-30% объем и площадь поверх­ности, щелевидную форму центрального просвета (пэллора). Эти клетки образуются под действием весьма разнообразных факторов: низкого рН, не проникающих анионов, катионных детергентов, хлорпромазина, винбластина, витамина А.

Серповидные клетки — характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглоби­нопатий, содержат гемоглобин S, способный полимеризоваться и деформировать мембрану, осо­бенно при низком содержании кислорода в крови. На этом основана "проба жгута", когда для увели­чения содержания этих клеток в препарате перед взятием крови на палец пациента накладывают жгут, чтобы вызвать местную гипоксию.

Мишеневидные клетки (кодоциты) имеют увеличенную площадь поверхности за счет из­быточного содержания холестерина. Они имеют окрашенную периферию и на фоне светлой цен­тральной части небольшой более темный сферический участок. Эти формы характерны для а- и b- талассемии, гемоглобинопатий С и S, свинцовой интоксикации и болезней печени, в частности, дли­тельной механической желтухи. Кодоциты особенно часто встречаются при обструктивной желтухе (по Bessis до 75%).

Акантоциты (поверхность клетки имеет зубчатую форму), в отличие от эхиноцитов, не спо­собны к возврату в нормальное состояние при помещении в свежую плазму. Подобные клетки сфе­роидальны (не имеют пэллора), имеют от 3 до 12 спикул с булавовидными расширениями на концах. Длина и толщина спикул сильно варьируют. Объем, площадь поверхности, содержание гемоглобина обычно нормальны. Акантоциты встречаются при тяжелых формах гемолитической анемии, болез­нях печени, наследственной абеталипопротеинемии, наследственном дефиците пируваткиназы, на­следственном сфероцитозе (тяжелые формы). Незначительное число акантоцитов можно наблюдать у пациентов после спленэктомии.

Слезовидные клетки (дакриоциты) в отличие от акантоцитов имеют одну большую спикулу и часто содержат включение — тельце Гейнца; обычно являются микроцитами. Эти клетки особенно часто выявляются при миелофиброзе, реже при различных формах анемии.

Стоматоциты наблюдаются при наследственном стоматоцитозе. Причиной их появления яв­ляется повышенная проницаемость мембраны для натрия и калия. После того как компенсаторное увеличение ионного транспорта оказывается уже не эффективным, цитоплазма обогащается натрием, теряет калий и гидратируется. У мишеневидных клеток также увеличена концентрация натрия и снижена концентрация калия. Большой объем стоматоцита не мешает ему достаточно долго выжи­вать при микроциркуляции. В меньшем числе (приблизительно в 3% от общей популяции клеток) стоматоциты встречаются при обструктивных болезнях печени, алкогольном циррозе, кардиоваску­лярной патологии, злокачественных опухолях. Возможно выявление стоматоцитов как артефактов.

Ксероциты— уплотненные дегидратированные клетки нерегулярной формы, которые харак­терны для наследственной болезни — семейного ксероцитоза. В физиологическом смысле эти клетки противоположны стоматоцитам и возникают при потере катионов и, следовательно, воды. Тем не менее, ксероцит иногда по форме напоминает стоматоцит (но с уплотненной, дегидратированной ци­топлазмой).

Микросфероциты— специфические клетки для наследственного микросфероцитоза. Из­менение спектрина приводит к нарушениям устойчивости мембраны. Выявление их на мазках крови иногда требует большой тщательности. Характерно, что микросфероциты в мазке выглядят как од­нородные, без существенного пойкилоцитоза, их количество — от 1—3 до 20—30 в поле зрения (ос­тальные клетки нормальны, всего в поле зрения 50 клеток). Если популяция микросфероцитов разно­родна, то это более характерно для гемолитической анемии. Выявляемый на препаратах микросфе­роцитоз, который сочетается с анизоцитозом и пойкилоцитозом также может свидетельствовать о механическом повреждении эритроцитов (синдром фрагментации эритроцитов), ожоговой болезни, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Сфероцитоз можно рассматривать как терминальную, предгемолитическую стадию, в которую переходят эхиноциты, акантоциты и стоматоциты при необ­ратимом повреждении.

Эллиптоцитыв норме составляют менее 1% всех клеток. При различных анемиях (талассе­мия, железодефицитная и особенно мегалобластная анемии) их содержание доходит до 10%. При этом популяция эллиптоцитов неоднородна по размерам. Если эллиптоциты однородны и составляют более 25%, то это более характерно для наследственного эллиптоцитоза.

Дегмациты (укушенные клетки) часто содержат тельца Гейнца и наблюдаются при гемоли­тической анемии, вызванной отравлением окислителями. В очень тяжелых случаях отравлений на препаратах можно наблюдать полутени эритроцитов (эксцентроциты).

Шистоциты (шлемовидные и треугольные клетки) наблюдаются при микроангиопатии, гемолитической анемии под действием физических факторов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случаях осложнений при протезировании сосудов и клапанов.

Индексы эритроцитов

Показатели MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита, средний корпускуляр­ный объем), МСН (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration, средняя корпускулярная концентрация гемогло­бина), а также методы их вычисления были введены в 1929 г. Винтробом (Wintrobe, 1993).

Средний объем эритроцита (MCV) вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм³ крови на число эритроцитов в 1 мм³ по формуле:

MCV=ГЕМАТОКРИТ 1 мм³/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ В 1 мм³

Результат выражают в кубических микронах (мкм³), или в фентолитрах (фл). На практике средний объем эритроцита вычисляют путем умножения гематокрита (%) на 10 и деления получен­ного произведения на число эритроцитов в миллионах в кубическом миллиметре крови:

MCV=ГЕМАТОКРИТ(%)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ(млн. кл./мм³)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) устанавливается по формуле:

MCH=ГЕМОГЛОБИН(г/100мл)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ (млн/мкл.)

Результат выражают в пикограммах (пг), норма составляет 27—31 пг. Этот показатель харак­теризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците. Он аналогичен цветовому пока­зателю, который входит в общий анализ крови и широко используется в клинике. На основе этих ин­дексов анемии разделяют на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100:

MCHC = ГЕМОГЛОБИН(г/дл)/ГЕМАТОКРИТ(%)х100

Выражается этот индекс в г/дл. Различия между двумя последними индексами должны быть понятны. Первый показатель указывает на массу гемоглобина в среднем эритроците и выражается в долях грамма (пикограммах). Второй индекс показывает концентрацию гемоглобина в среднем эрит­роците, т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритро­цита гемоглобином и в норме составляет 30-37 г/дл. В отличие от среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования. Информативность МСНС при железо­дефицитных анемиях составляет 85% (Золотницкая Р.П., 1982).

При нормохромных анемиях повышение или понижение среднего размера эритроцитов свя­зано с соответствующим повышением или снижением массы гемоглобина, содержащегося в клетке, средняя концентрация гемоглобина (МСНС) остается нормальной. При гипохромных анемиях сни­жение среднего содержания гемоглобина в эритроците более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. Поэтому МСНС субнормальна.

За исключением наследственного микросфероцитоза, в некоторых случаях серповиднокле­точной анемии и гемоглобиноза С, МСНС не превышает 37 %. Следовательно, предельная гиперхро­мия встречается очень редко. Величина 37% — практически верхний предел, насыщения эритроцита гемоглобином, и дальнейшее увеличение концентрации может закончиться кристаллизацией.

Показатель MCV является наиболее информативным для исследования и диагностики анемий. МСН и МСНС несут меньшую клиническую информацию. Взаимосвязь эритроцитарных индексов выражается формулой:

МСН (пг)=МСНС(г/л)хМСV(фл)/1000

Современные гематологические автоматы получают величины МСН и МСНС расчетным пу­тем по программе, заложенной в процессор. При отсутствии автоматов эритроцитарные индексы удобно вычислять по номограмме Мазона.