Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии им. А. А. Русанова
История болезни.
Выполнила студент 4 курса 407 группы
Педиатрического факультета
Надыршин Георгий Рашитович
Преподаватель: Моргошия Тимур Шакроевич
Зав. кафедрой: Коханенко Николай Юрьевич
Нервная система и органы чувств.
Интеллект соответствует норме. Речь не нарушена. Рефлексы: зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, брюшные определяются. Дермографизм быстрый, белый, ограниченный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние не нарушены.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, переднешейные, подмышечные, паховые пальпируются с обеих сторон, единичные, до 1 см, мягко- эластичные, безболезненные.
Щитовидная железа.
Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа не увеличена.
Молочные железы.
Пальпация молочных желёз болезненна. Железы без инфильтратов.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый, гиперемии слизистой оболочки полости рта нет. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации зон кожной гиперестезии, мышечной защиты нет, имеется умеренная болезненность Печень на уровне рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Аускультативно: кишечные шумы во всех отделах. Симптом поколачивания по правой рёберной дуге положительный.
Мочеполовая система.
Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лоном. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза, объективного исследования поставлен предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, холелитиаз.
ЭКГ.
Умеренная синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца, замедление внутрипредсердной проводимости, сочетанная гипертрофия обоих желудочков. Кардиофиброз в области межжелудочковой перегородки.
Общий анализ мочи
относительная плотность | 1,006 |
реакция | кислая |
белок | нет |
глюкоза | нет |
билирубин | ++ |
Окончательный диагноз
Диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Холелитиаз.
Диагноз сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения 1 ф.кл., атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости по типу частичной блокады правой ножки пучка Гиса; артериальная гипертензия II ст., риск 3; ожирение III ст., алиментарно-конституционального генеза, стабильная фаза; подагра, подагрическая нефропатия, хронический пиелонефрит.
Лечение.