История болезни

Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии им. А. А. Русанова

 

 

История болезни.

 

 

Выполнила студент 4 курса 407 группы

Педиатрического факультета

Надыршин Георгий Рашитович

Преподаватель: Моргошия Тимур Шакроевич

Зав. кафедрой: Коханенко Николай Юрьевич

 

Санкт-Петербург

ФИО больного: Гаврилов Александр Георгиевич Дата рождения (возраст): 21.08.1951 ( 56 лет) Место работы: Начальник службы ОАО «Техприбор»

Анамнез болезни.

Болеет с 2005 года. Больной отмечал боли тупого, тянущего, опоясывающего характера, после приёма пищи (преимущественно жирной, жаренной, острой),… 18 ноября 2007 года был зафиксирован очередной приступ на фоне приема пищи,…  

Анамнез жизни.

Родился в городе Ленинграде. Успеваемость в школе была хорошая. Работает начальником службы ОАО «Техприбор». Инвалидности нет. Со слов больного питается регулярно, диету соблюдает.

Нервная система и органы чувств.

Интеллект соответствует норме. Речь не нарушена. Рефлексы: зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, брюшные определяются. Дермографизм быстрый, белый, ограниченный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

Лимфатическая система.

Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, переднешейные, подмышечные, паховые пальпируются с обеих сторон, единичные, до 1 см, мягко- эластичные, безболезненные.

Щитовидная железа.

Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа не увеличена.

Молочные железы.

Пальпация молочных желёз болезненна. Железы без инфильтратов.

Костно-мышечная система.

Сердечно-сосудистая система.

Дыхательная система.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый, гиперемии слизистой оболочки полости рта нет. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации зон кожной гиперестезии, мышечной защиты нет, имеется умеренная болезненность Печень на уровне рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Аускультативно: кишечные шумы во всех отделах. Симптом поколачивания по правой рёберной дуге положительный.

Мочеполовая система.

Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лоном. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза, объективного исследования поставлен предварительный диагноз: желчекаменная болезнь, холелитиаз.

 

План обследования.

II. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ 1.ЯМРТ-определить структуру желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, наличие конкрементов. 2.УЗИ органов…    

ЭКГ.

Умеренная синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца, замедление внутрипредсердной проводимости, сочетанная гипертрофия обоих желудочков. Кардиофиброз в области межжелудочковой перегородки.

 

 

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

относительная плотность	1,006
реакция	кислая
белок	нет
глюкоза	нет
билирубин	++

 

Дифференциальный диагноз.

2. Острый аппендицит (сходство возможно при подпечёночном расположении купола слепой кишки или при высоком расположении воспалённого аппендикса,… 3. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (общими симптомами… 4. Правосторонняя почечная колика (сходство заключается в характере болей: приступообразные, типа колики; локализации:…

Окончательный диагноз

Диагноз основной: Желчнокаменная болезнь. Холелитиаз.

Диагноз сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения 1 ф.кл., атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости по типу частичной блокады правой ножки пучка Гиса; артериальная гипертензия II ст., риск 3; ожирение III ст., алиментарно-конституционального генеза, стабильная фаза; подагра, подагрическая нефропатия, хронический пиелонефрит.

 

Этиология и патогенез.

Основными предрасполагающими факторами возникновения камней в желчной системе и развития симптоматики, характерной для желчнокаменной болезни,… 1. Нарушение обмена веществ с повышением литогенных свойств желчи (это… 2. инфицированность желчи;

Лечение.

Консервативное.

Инфузионная терапия при необходимости может быть наполнена препаратами улучшающими реологические свойства крови, белковыми и аминокислотными… В последние годы в клиническую практику достаточно широко внедрены методы… Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной…

Хирургическое лечение.

Лапароскопическая холецистэктомия, операция по удалению желчного пузыря, при помощи, специальных инструментом, преимуществом данного вида операции… Папиллосфинктротомия с папиллосфинктеропластикой, данная операция производится…  

Предоперационный эпикриз.

Операционная бригада: хирург, анестизиолог, ассистент хирурга, операционные сёстры, сестра-анестезистка.

Операция.

Дата: 12.12.07 14.45 (длительность – 45 мин) Показание: наличие у больного признаков стриктуры дистального отдела общего… Проведение аппарата через пищевод и желудок свободно.

Дневник ежедневного наблюдения.

  18.12.2007 Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб на… 19.12.2007Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Кожные покровы и…

Выписной эпикриз.

После обследования 12.12.07 была выполнена фистулохолангиография с последующей эндоскопической папиллосфинктероэктомией, показанием к которой… Даны рекомендации. Временно нетрудоспособен. Больничный лист с 10.12.07 продлён до 21.12.07.