ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

(лекция)

 

Острые отравления (ОО) — патологические состояния, которые вызываются ксенобиотиками, поступающими в значительных ко­личествах в организм пациента (отравленного) извне и оказываю­щими повреждающее действие на его ткани, органы, регуляторные системы непосредственно или под влиянием протекающих в организме процессов биотрансформации. ОО может также про­изойти при контакте с ядовитым растением или животным.

Поступление токсичного вещества (ТВ) или токсиканта в орга­низм отравленного возможно при приеме его внутрь изолирован­но, с пищей или питьем, ингаляционным, контактным (аппли­кационным), реже — инъекционными путями. Большинство ОО носят случайный характер, но это не исключает, а при некото­рых видах отравлений — снотворными или седативными препара­тами, антигипертензивными средствами, фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ), крепкими кислотами или хлорированными углеводородами — иногда и подразумевает намеренное ОО суи­цидного или криминогенного характера.

В компетенции ВПК находятся три направления непосред­ственных действий при вызове его к такому пациенту:

— установить наличие острого отравления;

— выяснить его причину;

— оказать помощь отравленному, которая чаще всего носит симптоматический характер, на месте обнаружения его перед гос­питализацией.

Выяснение причины ОО на догоспитальном этапе не всегда возможно, однако ВПК может многого достичь в идентификации ТВ при опросе отравленного, его родственников и очевидцев, особенно если обратить внимание на обстоятельства обнаружения пациента, упаковок лекарств, использованных шприцев, остат­ков принятых отравленным жидкостей, на запах, исходящий от пострадавшего, и т. д.

При оказании первой помощи прежде всего осуществляются меры, направленные на выведение ТВ из организма, и неспеци­фические лечебные и медикаментозные воздействия, обеспечи­вающие купирование, снижение выраженности или предотвра­щение развития патологических синдромов, которые формируются под действием ТВ. К сожалению, к раннему применению антидотной терапии ВПК, как правило, практически не готов, даже если ему точно известна природа вещества, вызвавшего ОО.

Меры, направленные на выведение ТВ из организма отрав­ленного, проводятся ВПК чаще при пероральном пути его по­ступления. Основным мероприятием в таких случаях является очищение желудка, которое должно начинаться как можно рань­ше. Очищение желудка достигается беззондовым или зондовым способом.

Беззондовый способ основан на механическом или медикамен­тозном вызывании рвоты. Перед этим пострадавший выпивает 1 -2 стакана теплой воды, при возможности со взвешенным в ней активированным углем (15—30 г). Механически рвота вызывается раздражением корня языка или задней стенки глотки самим отрав­ленным (пальцами) или ВПК, оказывающим помощь (шпателем, ручкой ложки). Рвотные акты, провоцированные таким образом, повторяют 7—10 раз. Стимуляцию проводят до полного исчезно­вения примесей в желудочном содержимом; ее можно завершить приемом энтеросорбентов или обволакивающих средств (яичный белок, молоко, кисель и др.).

Медикаментозно рвота вызывается дачей внутрь сиропа ипе­какуаны (10—20 мл). В этом случае пероральную водную нагрузку проводят водой без активированного угля. Альтернативой может быть подкожная инъекция апоморфина (по 3 мг одна инъекция детям, 2—3 инъекции — взрослым). Стимуляцию рвоты применя­ют и тогда, когда отравление произошло пищей или препаратом с крупными таблетками, которые не могут пройти через желу­дочный зонд.

Зондовое очищение более эффективно, однако должно про­водиться только лицами, владеющими им. Для этого в желудок отравленного вводят толстый зонд, смазанный вазелиновым мас­лом или 5 %-ной анестезиновой мазью. Зондирование желудка у пациентов, принявших ТВ, которые вызывают тканевую деструк­цию (крепкие кислоты и щелочи), должно быть крайне осторож­ным и проводиться после местной анестезии и парентерального купирования болевого синдрома.

Введение желудочного зонда отравленным, находящимся в состоянии возбуждения, при наличии судорог должна предше­ствовать инъекция диазепинов (сибазона, реглана, дормикума).

Хотя абсолютных противопоказаний к зондовому очищению же­лудка нет, относительным противопоказанием являются тяже­лые расстройства дыхания и кровообращения (до их устранения). У пациентов без сознания зонд следует вводить в положении на левом боку с опущенной головой. При глубокой мозговой коме желательна предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой для герметизации дыхательных путей.

До начала промывания желудка выводят примерно 200—300 мл воды и отсасывают желудочное содержимое, а затем начинают про­мывать теплой соленой водой — 1 столовая ложка поваренной соли на 5 л воды. Разовая порция промывных вод составляет 5 мл/кг примерной массы тела отравленного: у взрослого пациента 300— 400 мл. Первая порция промывных вод должна быть собрана в чи­стый стеклянный сосуд для последующего определения характера ТВ, особенно если оно неизвестно. Промывание желудка повто­ряют до тех пор, пока по зонду не будет выводиться чистая вода.

При отравлении алкалоидами (препараты белладонны, стрих­нин), сердечными гликозидами, опиатами, кокаином, другими растительными ядами или антигипертензивными средствами пе­ред промыванием желудка и особенно после его завершения через зонд вводят в виде водной кашицы дробленый активированный уголь или специальный энтеросорбент (ваулен, карбактин, лигно-сорб, СКН и др.). При отсутствии в распоряжении ВПК энтеросор-бентов промывание желудка у пациента, который может ходить, следует завершить введением по зонду солевого слабительного — 30 г натрия или магния сульфата на полстакана теплой воды. Зонд по окончании промывания извлекают, обязательно пережав его пальцами или зажимом во избежание затекания из него остатков промывной жидкости в рот с последующей аспирацией в трахео-бронхиальное дерево, если трахея не была интубирована.

Под влиянием наиболее часто встречающихся токсикантов воз­можно развитие характерных синдромов, так или иначе опреде­ляющих клинику острого отравления, в купировании которых ре­шающее значение могут иметь продуманные действия ВПК. К ним можно отнести следующие:

— синдром системной гипоксии;

— синдром психомоторного возбуждения;

— синдром нарушенного сознания;

— судорожный синдром;

— синдром дыхательных расстройств;

— синдром циркуляторных расстройств;

— диарейный синдром;

— гипертермический синдром;

— болевой синдром.

Возникновение синдрома системной гипоксии определяется дей­ствием ТВ на процессы транспорта и утилизации кислорода в орга­низме и при легкой степени ОО характеризуется общемозговыми расстройствами — головной болью, тошнотой и рвотой, мышеч­ной слабостью и т. д. При тяжелой степени гипоксии выражен­ность токсической энцефалопатии нарастает вплоть до потери со­знания. Чаще всего этот синдром наблюдается при отравлении СО (угарным газом или выхлопными газами автомобилей), светиль­ным и клоачными газами, цианидами, метгемоглобинообразова-телями. Для ингаляционных отравлений главным при оказании первой помощи является удаление отравленного из токсичной атмо­сферы, улучшение мозгового кровообращения (горячие компрес­сы на голову) и клеточная защита (нимодипин). Только при ОО цианидами и метгемоглобинообразователями (например анилином) решающее значение имеет антидотная терапия (см. ниже).

Синдром психомоторного возбуждения характерен для ОО препаратами белладонны, медикаментозными и природными галлю­циногенами (мухоморы), суррогатами этилового алкоголя, а так­же для отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОН). Он купируется в зависимости от характера возбуждения по прин­ципам, изложенным выше (глава 2). Отравленных с синдромом нарушенного сознания и развитием интоксикационной комы сле­дует лечить по принципам ведения пациентов в коматозном со­стоянии: с защитой ВДП (стабильное боковое положение, инту­бация трахеи), с установкой ВИТ и началом неспецифической детоксикации за счет внутривенного вливания солевых инфузионных сред.

Судорожный синдром развивается чаще всего на фоне отравле­ния стрихнином, сантонином, хотя его развитию может способ­ствовать системная гипоксия или гипогликемия (отравление ин­сулином, пероральными антидиабетическими средствами). Его купируют, исходя из причины развития. На догоспитальном эта­пе препаратом первого выбора являются диазепины (сибазон, се­дуксен, реланиум или мидазолам), реже используют внутримы­шечное введение барбитуратов (тиопентал-натрий до 15 мг/кг примерной МТ отравленного). При развитии генерализованных судорог, не купирующихся этими средствами, допустимо исполь­зование миорелаксантов неполяризующего типа действия (павулон, панкуроний, тракриум и др.). В таком случае вслед за вве­дением препарата необходима интубация трахеи с переводом пациента на ИВЛ.

Синдром дыхательных расстройств обычно сопутствует синд­рому нарушенного сознания, хотя возможна и изолированная от энцефалопатии провокация бронхоспазма, бронхореи, мышечной слабости, представляющих собой различные варианты пери­ферических дыхательных нарушений у отравленных с сохранен­ным сознанием. Иногда мышечная слабость играет решающую роль в генезе нарушения легочного этапа дыхания (отравления ФОИ, ботулизм). Этот синдром проявляется нарушениями ча­стоты, глубины и ритма дыхания, приступами кашля, признака­ми респираторной гипоксии (цианоз кожи и видимых слизистых оболочек), изменением звуковых феноменов над легкими (ослаб­ление дыхания, свистящие или влажные хрипы). Указанные сим­птомы дыхательных расстройств заставляют использовать простые мероприятия респираторной терапии уже на месте происшествия и продолжать их во время транспортировки в стационар (ингаля­ция кислорода). В некоторых случаях на фоне отчетливого угне­тения дыхания возможно назначение дыхательных аналептиков — этимизола — 3 мл 1,5 %-ного раствора внутримышечно или внутри­венно.

Синдром циркуляторных расстройств возникает первично при ОО снотворными и седативными препаратами, ФОИ, кислота­ми, а также антиаритмическими и антигипертензивными сред­ствами (клофелин). Проявляется признаками сердечной слабо­сти, изменением наполнения и частоты пульса (чаще тахикардия), снижением системного АД с возрастанием двойного произведе­ния, нарушениями периферического кровообращения (бледность, холодный пот). У таких пациентов наряду с инфузионной под­держкой могут быть использованы: стимуляция сосудистого тону­са (мезатон, изотурон, сульфокамфокаин); восстановление тем­па сердечных сокращений при брадикардии (атропин, изадрин под язык, новодрин в инфузии); кардио- и сосудотонизирующий эффект ГКС (предпочтительны гидрокортизон сукцинат, солю-кортеф).

Диарейный синдром возникает при пищевых отравлениях недо­брокачественными продуктами (иногда это проявление сальмонел-леза) или грибами (с. 211). В некоторых случаях выраженность потери жидкости приводит к развитию дегидратации с циркулятор-ными расстройствами, достигающими степени дегидратационного шока (с. 134). Это заставляет использовать как основное лечебное мероприятие массивную инфузию в сочетании с регуляторами сосудистого тонуса и сердечной деятельности типа ГКС. Успех инфузионного лечения и энтеральной регидратации может быть закреплен нормализацией тканевого обмена введением глюкозы с витаминами и коферментами (аскорбиновая кислота 250 мг, кокарбоксилаза 100 мг, пиридоксаль 200 мг, пантотеновая кислота).

Гипертермический синдром при ОО чаще является вторичным и связан с поражением ЦНС (прямым токсическим или гипоксическим, вследствие расстройств дыхания и кровообращения). Его возникновение связано с возбуждением гипоталамической облас­ти головного мозга. Такое поражение проявляется повышением температуры тела отравленного до 42 °С с отчетливой разбалансировкой ауторегуляции теплового обмена. Купирования гипертер­мии достигают за счет уменьшения теплопродукции (или актив­ности центров терморегуляции), используя введение аминазина или тизерцина 25-50 мг, ацелизина (асписола, ласдола) — 800 мг. Одновременно может быть применено наружное охлаждение.

Увеличение теплоотдачи обеспечивают.повышением кожного кровотока, используя ганглионарную блокаду методом тахифилаксии (пентамин по 5 мг внутривенно каждые 5—7 мин до общей дозы 50-80 мг у взрослого пациента), препараты никотиновой кислоты (теоникол, компламин). На фоне такого медикаментоз­ного воздействия для наружного охлаждения отравленного доста­точно открыть окно помещения, где он находится (в холодную погоду), положить пузыри со льдом на паховые области, укрыть пациента мокрой простыней и направить на него бытовой венти­лятор.

Антидотная терапия зависит от характера острого отравления:

— аминостигмин по 1—3 мг повторно при отравлениях холинолитическими средствами (атропином, циклодолом), антигистаминными средствами, трициклическими антидепрессантами, кетамином;

— 0,1 %-ный раствор атропина по 2—3 мл внутривенно при от­равлениях ФОИ до появления легких признаков передозировки — расширения зрачков, ощущения сухости во рту;

— ацетилцистеин по 150 мг/кг примерной МТ (внутривенно) при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном), затем по 75 мг/кг каждые 4—6 ч;

— бемегрид при отравлении барбитуратными снотворными;

— налоксон дробно по 0,4 мг до 2 мг внутривенно (внутримы­шечно, эндотрахеально), налбуфин по 20 мг при отравлениях опи­атами и опиоидами;

— натрия тиосульфат 50 мл 30 %-ного раствора внутривенно за 7-10 мин при отравлении цианидами, через 2ч— повторно половинная доза;

— унитиол по 250-500 мг парентерально при отравлении мышьяком, солями тяжелых металлов или сердечными гликози-дами;

— флумазенил (анексат) по 0,2-0,5 мг внутривенно до общей дозы 3 мг при отравлениях диазепинами;

— хромосмон внутривенно — 60-100 мл при отравлении циа­нидами, сероводородом, клоачным или угарным газом;

— в 10 раз меньшие дозы хромосмона (1—1,5 мл на 10 кг при­мерной МТ отравленного) — при отравлении метгемоглобинобразующими ядами — нитритами, анилином и его производными;

— этиловый алкоголь — 15—20 мл ректификата на 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно или 100 мл 40°-ного алкогольного напитка (водки) внутрь при отравлении метиловым спиртом.

Предназначение. Любой пациент, получивший случайное или преднамеренное отравление медикаментом, технической жидко­стью или растительным ядом, должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение или терапевтический стационар, где оказывают токсикологическую помощь. При тяжелом отравлении угарным газом его следует направить в стационар с возможностью проведения гипербарической оксигенации. Пациенты с пищевы­ми отравлениями должны быть госпитализированы в ближайший инфекционный стационар с оснащенным ОРИТ, особенно если есть подозрение на сальмонеллез или ботулизм. Особые подходы в оказании первой помощи используют при отравлении агрессив­ными жидкостями и химических ожогах, при поражениях, вы­званных ядовитыми животными (см. ниже).