Самое главное — как можно быстрее доста­вить пострадавшего в медицинское учреждение для оказания квалифицированной врачебной помощи.

Лишь в редких случаях в распоряжении ВПК будет поливален­тная антитоксическая сыворотка, подкожное введение которой в дозе 1000 АЕ может существенно уменьшить выраженность не­посредственного токсического эффекта поражения и последующие осложнения. Одновременно обосновано использование инъекции преднизолона (60—90 мг внутривенно). При укусе крупной змеей, например коброй, из-за опасности тяжелого токсического эффекта оправдано внутривенное введение антитоксической специфиче­ской или поливалентной сыворотки в той же дозе, но лишь после проведения десенсибилизации по Безредка: 0,25 мл внутрикож-но, спустя 15 мин 0,25 мл подкожно и через следующие 15— 20 мин — всю остальную дозу антитоксической сыворотки вводят медленно внутривенно на фоне действия преднизолона (метипре-да, солюмедрола). В то время как при поражении гадюковыми антитоксическая сыворотка эффективна только в первые 30 мин после укуса, при укусе кобры оправдано применение специфи­ческой сыворотки на протяжении и последующих 24—36 ч.

Предназначение. Пациент, укушенный змей или ядовитым пау­ком, должен быть транспортирован в стационар в положении лежа. Иммобилизация поврежденной конечности позволяет уменьшить лимфоотток из первичного тканевого депо зоотоксина. Перед транспортировкой обосновано применение седативных средств.

Стационар, куда направляют пораженного, должен распола­гать всеми возможностями интенсивного лечения, вплоть до про­ведения гемосорбции (при укусе гадюковыми) и плазмафереза, иногда повторного (при укусах аспидов и кара-курта).

ПОРАЖЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ МОРСКИМИ ЖИВОТНЫМИ

Поражения ядовитыми морскими животными возникают при контакте с ними во время купания в море, рыбной ловли или подводной охоты. Поражения могут быть нанесены как беспозво­ночными, так и позвоночными животными. К активно ядови­тым беспозвоночным животным относят прежде всего морских кишечнополостных (медузы, актинии). Меньшее значение име­ют брюхоногие моллюски, осьминоги, многощетинковые черви и иглокожие (морские ежи). Сведения о природе зоотоксинов мор­ских животных ограниченны. И хотя их зоотоксины состоят из меньшего числа компонентов, чем яд рептилий, они могут вы­звать как тяжелые общие поражения, включая нейротоксические эффекты, так и локальные некрозы.

В морях Тихоокеанского региона реальную опасность для че­ловека представляет гидроидная медуза — Gonionema, известная жителям Приморья и Сахалина под называнием крестовичок. В се­верной части Атлантического океана такую же роль играют медуза Суапеа и обыкновенная актиния. В южных морях и, в частности, в бассейне Атлантического океана, подобные поражения можно получить от контакта с медузами Rhizosoma, в водах Мексикан­ского залива — Physalia, в морях Индийского океана — Chiropsalmus и Dactilometra. В нашей стране наиболее изучены поражения крестовичком.

Гонионема — небольшая, 17—25 мм в поперечнике медуза с типичными крестообразно расположенными темными половыми же­лезами на зеленовато-желтом фоне полупрозрачного зонтика. Оби­тает на мелководьях Японского моря, в Татарском проливе, в заливе Постьет, у берегов Южных Курил. Обычно держится в зарослях растений, «морской травы», но может оказаться и на пляжах.

Прикосновение щупалец гонионемы к коже человека вызыва­ет резкое болевое ощущение, воспринимаемое как ожог. Боли жгучие, пульсирующие или стреляющие, настолько интенсив­ные, что могут вызывать у пострадавшего потерю сознания. Ме­сто контакта с животным краснеет, а затем появляется сыпь, пузыри, отек. Через несколько минут вслед за этим развиваются общие симптомы поражения. Они начинаются с приступов удушья (затруднен выдох), сухого кашля, затем появляются боли в пояснице, конечностях, «немеют» пальцы рук и ног. В тяжелых случаях наблюдаются тошнота и рвота, мышечные спазмы, на­пряжение передней брюшной стенки, потеря осмысленной речи, бред, судороги. В последующем возникает длительное и выра­женное поражение гепатоцитов по типу токсического гепатита. Острый период длится 4-5 суток, но яд крестовичка оставляет длительную сенсибилизацию с возможностью развития анафилак­тического шока при попадании в организм даже очень небольших количеств зоотоксина спустя годы после первого поражения.

Терапевтическая тактика. В случаях контакта с ядовитой ме­дузой пострадавший должен немедленно выйти из воды (иногда с помощью окружающих), чтобы не утонуть. Первая помощь вклю­чает достижение трех целей — болеутоление, снятие мышечных спаз­мов, купирование гипергистаминемии. Для этого как можно рань­ше вводят анальгетики (наркотические и антибрадикининовые), спазмоанальгетики (баралгин, максиган), затем магнезию серно­кислую для снятия мышечных спазмов, кальция глюконат, анти-гистаминные препараты. Развитие химического ожога и общих проявлений можно уменьшить, смочив место поражения немед­ленно после выноса пострадавшего на берег разбавленным наша­тырным спиртом или применив влажно высыхающие повязки со свежей мочой. При выраженных признаках общего отравления оправдано подкожное введение адреналина или эфедрина, сис­темное применение ГКС.

Контакт с морскими анемонами, особенно с Sargatia elegans, в средиземноморских и африканских водах вызывает длительный дерматит, изредка наблюдаются системные реакции в виде голов­ной боли, чиханья, тошноты, озноба и лихорадки, как исклю­чение — коллаптоидные реакции кровообращения. Симптоматиче­ское лечение с местным применением ГКС и оральный прием антигистаминных препаратов могут быстро улучшить состояние пострадавшего.

Многие тихоокеанские виды моллюсков конусов, раковины кото­рых обладают высокой ценностью для коллекционеров, ядовиты. Яд конуса (типа нейротоксина) при нанесении раны выбрасывается шипом, похожим на дротик в хоботке жалящего насекомого. Местные проявления повреждения конусом состоят в острой боли высокой интенсивности с последующим отеком на месте пораже­ния и могут сохраняться в течение нескольких дней. Симптомы системного тяжелого поражения включают мышечную дискоординацию и общую слабость, прогрессирующую до дыхательного паралича. Смерть от ОДН может наступить в течение первых 3—6 и даже 24 ч, но если пациент переживет первые сутки, обычно наступает выздоровление.

Специфической терапии не требуется. Лечение может заклю­чаться в отсасывании яда (как при укусах змей), болеутоления (антибрадикиновые препараты, но не опиоиды) и поддерживаю­щих газообмен мероприятий, вплоть до контролируемой ИВЛ.

В морях нашей страны среди ядовитых рыб наиболее опасными считаются колючие акулы, скаты-хвостоколы, наносящие пора­жения шипом, имеющимся у основания хвоста, а также большой и малый дракончики, ядовитый аппарат которых состоит из ши­пов спинного плавника, жаберных крышек и связанных с ними желез.

Обычно хвостокол ранит тогда, когда на него случайно насту­пает идущий по морской отмели. Главным симптомом пораже­ния является боль, которая возникает сразу или нарастает в тече­ние 10 мин после ранения. Эту боль пострадавшие определяют по-разному: как жгучую, колющую или стреляющую, спастиче­скую или пульсирующую. Она локализуется вначале около раны, а затем переходит на всю конечность.

Контакт с морскими драконниками возможен при рыбной лов­ле или подводной охоте, причем опасные раны могут нанести шипы даже мертвых рыб. Боль от укола дракончиков достигает максимума обычно через 30 мин. Она настолько сильна, что по­страдавший может кричать от боли, метаться и потерять созна­ние. На таком фоне введение стандартной дозы опиоида (20 мг промедола) не приносит облегчения. Боль не стихает на протя­жении 2-24 ч. На смену боли в области раны приходит зуд, затем онемение. Кожа вокруг раны вначале бледнеет, но скоро стано­вится красной и горячей, быстро развивается отек. Припухлость может быть обширной по протяжению и сохраняется около неде­ли. Иногда при этом наблюдаются боли в суставах.

Общетоксические проявления при уколе морских дракончиков состоят в головной боли и головокружении, ознобе, тошноте и рвоте. Нередки бред и потеря речи. Часто наблюдаются резкая потливость и цианоз, затруднение дыхания, замедление сердеч­ных сокращений, гипотензия, судороги; вслед за этим может на­ступить смерть. Это заставляет врача быть готовым применять на­ряду с патогенетической терапией средства, необходимые для лечения судорожных расстройств дыхания (с. 107), вплоть до пе­ревода на контролируемую ИВЛ.

Терапевтическая тактика. При оказании врачебной помощи при уколах ядовитых рыб следует попытаться достичь трех целей:

— обеспечить болеутоление;

— предотвратить действие яда на жизненно важные функции;

— предупредить развитие вторичной инфекции.

Для болеутоления, наряду с введением больших доз централь­ных анальгетиков, можно применить следующие приемы: подер­жать пострадавшую конечность в горячей морской воде в течение 30—45 мин, а если рана на теле или лице — наложить горячий влажный компресс. В пресную воду можно добавить сернокис­лую магнезию. Полезно рану, нанесенную дракончиком, инфиль­трировать 0,5 %-ным раствором новокаина или тримекаина. Од­новременно используют большие дозы димедрола, супрастина или тавегила. В качестве противорвотных средств могут быть исполь­зованы метаклопрамид (церукал, реглан), диметпрамид и особенно отечественный препарат диксафен, в состав которого вхо­дит диметпрамид, кофеин и эфедрин.

При дыхательных расстройствах необходимо использовать пря­мые дыхательные аналептики (этимизол). Судорожные и рефлек­торные аналептики дыхания исключены. Циркуляторные расстрой­ства купируют как инфузионной терапией, так и катехоламинами. Учитывая опасность развития вторичной инфекции, оправдано назначение профилактических доз антибиотиков широкого спек­тра действия.

Употребление в пищу некоторых морских рыб вызывает острое отравление. За исключением употребления неправильно приго­товленной рыбы фугу, такие отравления редко бывают жизнеопасными. Следует принять во внимание возможность ОО обыч­ными съедобными рыбами и моллюсками. Такие отравления происходят в тех случаях, когда рыбы или моллюски питались фитопланктоном, в состав которого входили жгутиковые Dino-flagellates. Последние характерны способностями вырабатывать активные нейротоксины при интенсивном размножении (так на­зываемые «красные приливы»).

Такое ОО может проявляться тошнотой, рвотой, диареей, па­рестезией лица и конечностей, дисфонией, генерализованной мышечной слабостью и даже развитием мышечного паралича с прекращением дыхания. Лечение пострадавших следует прово­дить по программе терапии пероральных острых отравлений, и его основу составляет удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта (см. выше). Самопроизвольное выздоровле­ние, если удается поддержать жизненно важные функции, при отравлении пассивно-ядовитыми рыбами наступает обычно в те­чение первых 24 ч.

В бассейне Тихого океана моряки и туристы могут контакти­ровать с морскими змеями (Hydropidae), которые, обладая ядом высокой токсичности, самостоятельно на человека не нападают. Их яд, как и яд аспидов, характеризуется нейротропными свой­ствами; в частности, он действует на дыхательный центр и на дыхательные мышцы. Оказание первой помощи и дальнейшее ле­чение проводят по тем же принципам, что и при укусах змей, обитающих на суше.

Предназначение. Пораженные активно-ядовитыми морскими животными должны быть госпитализированы в стационар с хорошо оснащенным ОРИТ и активно работающим общехирургическим отделением (лечение очаговой вторичной инфекции). Пациенты с отравлением в связи с употреблением в пищу пассивно-ядови­тых рыб и моллюсков госпитализируются в лечебные учреждения, занимающиеся лечением острых отравлений.