Дифференциально-диагностические различия укусов пауков

Таким образом, для последствий укуса каракуртом характерны общие проявления — головная боль и головокружение, тошнота и рвота, чувство тяжести за грудиной и в подложечной области, бледность, реже — гиперемия лица, потливость, сердцебиения, учащение пульса, экзофтальм и мидриаз. Иногда возникают бронхоспазм, задержка мочеиспускания и дефекации, приапизм.

Примерно через 3 ч после укуса могут появиться судороги верхних и нижних конечностей, болезненность мышц передней брюшной стенки. В ряде случаев из-за такой болезненности и напряжения мышц живота ошибочно ставится диагноз острого аппендицита, кишечной непроходимости, прободной гастродуо-денальной язвы. Через 8—10 ч после укуса каракуртом наблюда­ется одутловатость лица, отек век, проливной пот, который со­четается с ознобами. Через 2—3 дня от момента укуса на коже появляется обильная полиморфная сыпь, понижение слуха, пре­ходящая слепота.

Для укуса тарантула, напротив, характерны значительно вы­раженные местные симптомы. Лишь иногда у таких пострадавших возникают озноб, потливость, учащение пульса. Обычно основ­ным последствием оказывается сонливое состояние, апатия уку­шенного пауком.

Терапевтическая тактика. Врачебную помощь обычно ока­зывают спустя некоторое время после укуса. Местное воздействие при оказании помощи на этом этапе уже значения не имеет. Только в первые 2-3 мин можно использовать прием П.М. Марковско­го — прижечь место укуса каракурта пламенем воспламеняющей­ся спички, для чего 1—2 спички прижимают головками к месту укуса и поджигают третьей, горящей спичкой. Поскольку кара­курт кусает в самые поверхностные слои кожи (не глубже 0,5 мм) пламени спичек достаточно для разрушения зоотоксина.

Основу первой помощи и дальнейшего лечения составляет симптоматическая терапия. Выраженность явлений интоксикации может быть уменьшена внутривенным введением новокаина, каль­ция хлорида и сернокислой магнезии. В ранние сроки при укусе каракуртом определенное значение имеет прием этилового алко­голя или даже внутривенное введение 33 %-ного раствора этило­вого спирта по 10—12 мл каждые 5—6 ч. К сожалению, противо-каракуртная лечебная сыворотка недоступна ВПК.

ПОРАЖЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ЗМЕЯМИ

Укусы ядовитых змей — самые частые жизнеопасные пораже­ния, причиняемые «ядовито вооруженными» животными. На тер­ритории нашей страны к ядовитым змеям относят гадюковых — Viperidae и ямкоголовых змей — Clotalidae. Аспиды (Elapidae) мо­гут встречаться только на самой южной границе, ибо они характер­ны для Средней и Центральной Азии (кобры). Ужовые (Colubridae) считаются условно-ядовитыми для человека из-за особенностей своего вооружения: ядовитые зубы ужовых располагаются в глуби­не их ротовой полости и при укусе змеи не вонзаются в кожу.

К наиболее распространенным гадюковым относятся обыкно­венная и степная гадюки, редко гюрза, а на самом юге страны и в бывших республиках СССР возможны контакты пострадавших с эфой. Ямкоголовые змеи в нашей стране более редки — это палассов и восточный щитомордники, которые значительно усту­пают по количеству родственным им гремучим змеям Северной и Центральной Америки.

Змеиные яды имеют сложный состав. Помимо зоотоксинов, белков со специфическими свойствами (нейротоксическим, ге­молитическим, кардиотоксическим), в них содержатся фермен­ты, определяющие видовую специфичность змеиного яда. Так, в яде аспидов присутствуют фосфатаза, нуклеотидаза, ацетилхолин-эстераза, нарушающие передачу возбуждения в нервно-мышеч­ных синапсах, что усугубляет неврологические расстройства.

В яде ямкоголовых и гадюковых змей холинэстераза отсутству­ет, зато широко представлены протеазы, гиалуронидаза, фер­менты-активаторы трипсина и тромбина, обладающие калли-креинподобным действием, В результате инокуляции такого яда происходит развитие обширных геморрагических отеков, обуслов­ленных как повышением сосудистой и тканевой проницаемости, так и нарушением в коагуляционном потенциале циркулирующей крови. Высвобождение биологически активных веществ приво­дит к нарастанию сосудистой проницаемости и падению ОЦК со снижением системного АД, Одной из тяжелых форм коагулопатий на фоне укуса змеями этих семейств является развитие рассеянного внугрисосудистого свертывания крови с типичными орган­ными поражениями, например с кортикальным или тубулярным некрозом почек.

Факторы, увеличивающие поражение при укусах ядовитых змей:

— возраст пораженного, масса тела, психическое и сомати­ческое состояние — токсические эффекты укуса более выражены у детей и людей, запуганных опасностью встречи со змеей;

— место локализации укуса и его глубина: укусы в конечности менее опасны, чем укусы в голову и туловище, менее опасны скользящие поражения; даже тонкий слой одежды может обеспе­чить достаточную защиту от поражения;

— доза яда, зависящая от величины змеи (большая гюрза мо­жет впрыснуть до 5 мл яда), длительность раздражения змеи, со­стояние ядовитых зубов, состояние резервуаров ядовитых желез змеи к моменту укуса (полные или пустые);

— физическая нагрузка пораженного, быстрая ходьба, бег (осо­бенно сразу после укуса) ускоряют системное поступление зоо-токсина из первичного депо;

— присутствие бактерий, особенно анаэробов, во рту змей и на коже пораженного обеспечивает быстрое инфицирование не­жизнеспособных тканей в месте укуса.

Клиника. Укус ядовитой змеи вначале не причиняет особой боли. На месте укуса на небольшом расстоянии друг от друга вид­ны точечные ранки, нанесенные ядовитыми зубами даже при укусе через одежду. В случаях укуса неядовитых или условно-ядовитых змей в обнаженную часть тела человека на коже выявляются толь­ко четыре ряда мелких отметин, нанесенных зубами этих змей.

При укусах обыкновенных гадюк и ямкоголовых змей вначале могут наблюдаться местный отек, эритема и небольшие боли в области укуса. В развитом варианте местные поражения характе­ризуются распространенным отеком и появлением пузырей, на­полненных геморрагической жидкостью. В дальнейшем на их месте развиваются некрозы тканей и образуются глубокие, дли­тельно незаживающие раны. При укусе змеи в палец он может некротизироваться и мумифицироваться и без образования пузы­рей. Одновременно с нарастанием отека возникает боль в зоне поражения. Интенсивность боли нарастает постепенно и дости­гает наибольшей выраженности иногда через 12 ч, но к концу первых суток болевые ощущения постепенно стихают. Характер­но значительное увеличение регионарных лимфатических узлов.

Имеется определенная градация отравления змеиным ядом при укусах ямкоголовыми змеями, позволяющая по клиническим при­знакам прогнозировать тяжесть поражения и необходимость спе­циализированного лечения (табл. 6.3).

Таблица 6.3