Исследование рефлексов

При оценке рефлексов необходимо обращать внимание на их выраженность и симметричность.

Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной системы. Понижение или утрата рефлексов связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Общее оживление рефлексов может наблюдаться при невротических состояниях, после перенесенных инфекций и интоксикаций.

Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного мозга, повреждении кортиконуклеарных путей, например, при псевдобульбарном параличе. К ним относят носогубной, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный рефлексы.

Носогубной рефлекс – выпячивание губ при постукивании молоточком по корню носа.

Хоботковый рефлекс – выпячивание губ при ударе молоточком по верхней и нижней губам.

Сосательный рефлекс – появление сосательных движений при штриховом раздражении сомкнутых губ.

Ладонно-подбородочный рефлекс – сокращение подбородочной мышцы на больной стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

Глоточный рефлекс относится к соматическим поверхностным рефлексам. Центростремительные и центробежные дуги его проходят через языкоглоточный и блуждающий нервы. Ослабление или утрата глоточного рефлекса – один из признаков функционального органического поражения соответствующего периферического нерва.

Исследуют глоточный рефлекс путем дотрагивания до задней стенки глотки металлическим шпателем или пинцетом.

Ответную реакцию оценивают следующим образом:

1) рефлекс в норме, если легкое прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотные, глотательные или кашлевые движения;

2) рефлекс понижен, если только проведение линий по задней стенке глотки вызывает указанные выше явления;

3) рефлекс отсутствует, если никакие тактильные или даже слабые болевые раздражения задней стенки глотки не вызывают ответной реакции;

4) рефлекс повышен, если прикосновение уже к средней и задней трети языка вызывает рвотную реакцию.

Рефлекс мягкого неба нарушается при поражении блуждающего нерва (дуга рефлекса – чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва). Определяется этот рефлекс путем прикосновения к мягкому небу шпателем с каждой стороны. В норме в ответ на раздражение сокращается мягкое небо.

Пиломоторный рефлекс изучают путем щипкового или холодового (прикладывание ватки, смоченной эфиром, кусочка льда) раздражения кожи надплечья или затылка до появления «гусиной кожи» на одноименной половине грудной клетки вследствие сокращения волосковых мышц.

Глазосердечный рефлекс. У пациента, лежащего на спине, подсчитывают пульс. Затем производят нерезкое, постепенно усиливающееся давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 с считают пульс. В норме пульс замедляется на 4-8 ударов в минуту, более значительное урежение пульса указывает на повышение тонуса блуждающего нерва. При повышении тонуса симпатического отдела пульс или не изменяется или учащается.

Ортостатический рефлекс – учащение пульса (в норме на 8-12 ударов в минуту) при переходе исследуемого из горизонтального положения в вертикальное.

Клиностатический рефлекс – замедление пульса (в норме 6-8 ударов в минуту) при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное.

Местный дермографизм исследуют путем легкого штрихового раздражения кожи передней или задней поверхности грудной клетки тупым предметом, например рукояткой молоточка, при этом возникает белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносится с большей силой, то у здоровых людей через 5-15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до 1-2 ч (красный дермографизм). В случае повышения тонуса капилляров кожи белая полоса вызывается не только легким, но и более интенсивным раздражением. При понижении тонуса капилляров появляется стойкий красный дермографизм.

У некоторых больных встречается возвышенный дермографизм в виде валика. Возникновение его объясняют резким расширением сосудов, сопровождающимся отеком тканей.

При оценке дермографизма учитывают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полосы, продолжительность реакции (в минутах).

 

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ СИСТЕМЫ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА.

 

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Невралгия тройничного нерва – симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или двух ветвей тройничного нерва.

Чаще болеют женщины среднего возраста.

Классификация.

Выделяют две формы невралгии тройничного нерва:

1. Идиопатическую (первичную, эссенциальную), при которой выявить этиологический фактор болезни, как правило, не удается.

2. Симптоматическую (вторичную), когда удается установить следующие этиологические факторы:

· инфекции;

· интоксикации;

· сосудистые заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, рассеянный склероз, гипертоническая болезнь;

· эндокринно-обменные нарушения;

· опухоли мосто-мозжечкового угла;

· невриномы слухового нерва;

· воспалительные процессы в верхнечелюстных пазухах;

· сужение периферических костных каналов, в которых проходят периферические нервные стволы (подглазничные, нижнечелюстные).

Явления компрессии тройничного нерва имеют для развития заболевания решающее значение.

В. Е. Гречко (1976) выделяет невралгии тройничного нерва преимущественно центрального генеза и невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза.

Диагноз тригеминальной невралгии должен отражать ветвь поражения (первая, вторая, третья ветвь), стадию заболевания и его период (ремиссия, обострение).

Клиническая картина:

Невралгия тройничного нерва– хроническое рецидивирующее заболевание. Основное его клиническое проявление - мучительные кратковременные приступообразные боли в зоне иннервации одной, двух или всех ветвей тройничного нерва. Боли – сверлящие, колющие, режущие, в виде разрядов электрического тока со светлыми безболевыми промежутками. Рисунок боли всегда соответствует топографическому расположению ветвей тройничного нерва. Характерны боли преимущественно в дневное время суток.

Во время приступа на больной стороне лица достаточно часто наблюдаются вегетативные симптомы в виде потливости, покраснения, гипергидроза, пастозности, слезо - или слюноотделения, могут возникать рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры.

При заболевании с небольшим сроком болезни в межприступный период никаких болевых ощущений в зоне поражения нет. При стойких невралгиях, особенно у пациентов, получавших деструктивные методы лечения, в межприступном периоде может оставаться болевой фон.

Иногда у больных отмечаются предвестники обострения в виде жара, зуда, появления красных пятен на коже лица. В период ремиссии и даже в подостром периоде эти признаки исчезают.

Ремиссии заболевания возникают в результате лечения, реже спонтанно. Продолжительность ремиссий колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Провоцирующими моментами в обострении заболевания являются стрессовые ситуации (переохлаждения, перегревания, вирусные инфекции, нервное перенапряжение).

Одним из дифференциально-диагностических признаков невралгии тройничного нерва является болезненность при пальпации в точках выхода ветвей тройничного нерва, а также наличие «тригерных» или «курковых» зон. В период обострения болезни даже незначительное раздражение курковой зоны вызывает приступообразную боль.

У пациентов с невралгией II ветви курковые зоны могут располагаться в носогубной складке в области крыла носа, в зоне угла рта, на альвеолярных отростках челюстей (на стороне поражения), с невралгией III ветви в области подбородка, угла рта на нижней губе, в зоне альвеолярных отростков челюстей. При невралгии I ветви – в области брови, лба, волосистой части головы. В период ремиссии болезни курковые зоны исчезают.

При двухсторонней невралгии тройничного нерва боли, как правило, возникают на одной стороне, а затем, спустя время, проявляются на другой стороне. Сроки возникновения боли на другой стороне различны – от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее часто поражаются с двух сторон II или III ветвь.

После проведенного лечения наступают ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет (индивидуально). Бывают и спонтанные ремиссии.

Лечение:

1. Противосудорожные препараты (карбамазепин, финлепсин, стазепин, тегретол, амизепин, мезатол) в индивидуально подобранных дозах.

Начинают с 1 таблетки (0,2) 1-2 раза в день, постепенно увеличивая, но не более 2 таблеток 3-4 раза в день. При появлении побочных явлений (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость) доза уменьшается.

В случаях затруднений в постановке диагноза НТН и для проведения дифференциальной диагностики с другими болевыми синдромами лица можно использовать назначение противосудорожных препаратов сроком на сутки. Купирование болей на время приема антиконвульсантов подтверждает правильность диагностики.

2. Антигистаминые препараты. Назначаются для усиления действия антиконвульсантов – внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

3. При явлениях хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации) лицам пожилого возраста необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.). Целесообразнее сразу ввести в вену 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно назначаются седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: В₁₂ – по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин В₁ по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций.

4. При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки.

5. Нерезко выраженные приступы боли могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва.

6. Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.

7. В остром периоде заболевания назначается физиотерапия: облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную область лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи.

8. При резко выраженных болях рекомендуется диадинамо-электрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин по 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Назначаются и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

9. При обострении невралгии применяются ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,005-0,2 Вт/см², по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур.

10. Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновая кислота назначается внутривенно в виде 1% раствора (начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней, увеличивая дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая).

11. В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней – по ходу ветвей тройничного нерва (15-20 процедур).

12. Использование блокад с анестетиками. К местам выхода нервов вводят до 5 мл 0,5 -1% раствора анестетиков 2-3 раза в неделю, на курс 15-20 инъекций.

 

Хирургическое лечение.

1. Операции на ветвях тройничного нерва (перерезка, нейрэкзерез нервного ствола, алкоголизация, декомпрессия нервных стволов в костных каналах и в местах выхода нерва из костных отверстий). В настоящее время их применяют только у пожилых пациентов. Для алкоголизации вводят эндоневрально 2-4% раствор новокаина на 80% этиловом спирте (не более 0,5 мл спирта).

2. Операции на тройничном узле и чувствительном корешке тройничного нерва (перерезка, декомпрессия, электродеструкция, коагуляция бидистилированной водой при температуре 95 градусов С⁰.).

3. Перерезка проводящих путей тройничного нерва и его сенсорных ядер в продолговатом и среднем мозге, на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга.

 

ОДОНТОГЕННАЯ НЕВРАЛГИЯ

Причины развития одонтогенных невралгий:

1. Патологические процессы зубочелюстной системы:

· пульпиты и периодонтиты;

· остеомиелиты челюстных костей;

· гингивиты и другие заболевания маргинального периодонта;

2. Неадекватные методы лечения патологических процессов зубочелюстной системы:

· травматическое (сложное) удаление зубов;

· явления гальванизма при изготовлении протезов из разных металлов;

· неправильно изготовленные протезы, травмирующие слизистую оболочку полости рта и нарушающие высоту прикуса;

· явления гальванизма при использовании пломб из разных металлов.

Клиническая картина. Преобладают упорные боли с выраженным болевым синдромом и вегетативными нарушениями. Боли локализуются в зоне патологического очага, приступообразно усиливаются, длятся от нескольких часов до нескольких суток, постепенно снижая интенсивность.

Отличительной чертой одонтогенных невралгий является длительное течение, несмотря на устранение этиологического фактора заболевания.

Лечение.

1. Выявление и устранение этиологического фактора.

2. Аналгетики:

а) синтетические производные салициловой кислоты:

ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день после еды;

кверсалин, по 1-3 таблетки 3-4 раза в день до еды;

б) производные пиразолона:

· антипирин по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день;

· амидопирин по 0,3 г 3-4 раза в день (лицам с гипертонической болезнью предпочтительнее амазол по 1 таблетке 3 раза в день);

· анальгин по 0,5 г 2-3 раза в день (при очень сильных болях анальгин вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 50% раствора 2-3 раза в день);

· бутадион по 0,1-0,15 г 4-6 раз во время или после еды;

в) производные анилина:

· фенацетин по 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день;

· седалгин по 1 таблетке 3 раза в день;

г) производные индола:

· индометацин, начиная с 25 мг. 2-3 раза в день, доводя суточную дозу до 100-150 мг (можно одновременно с салицилатами); ибупрофен по 0,2г утром до еды, запивая чаем, и 3 раза в день после еды.

3. Антигистаминные препараты:

· димедрол по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день;

· дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день;

· супрастин по 0,025 г 2-3 раза в день;

· диазолин по 0,1 г 2 раза в день;

· тавегил по 1 мг утром и вечером.

 

4. Транквилизаторы:

· хлоридиазепоксид вначале по 5-10 мг в день. Постепенно дозу повышают до 100-120 мг в сутки, затем постепенно снижают;

· диазепам по 2,5-5 мг 2-3 раза в день;

· оксазепам по 0,01 г 2-4 раза в день.

 

5. Нейролептики:

· аминазин по 0,025 г на прием 3 раза в день после еды;

· тиоридазин по 0,05-0,15 г в день;

· галоперидол 0,0015 г 3 раза в день.

 

6. Антидепрессанты:

· амитриптилин по 0,025 г. 2-3 раза в день;

· пиразидол по 0,025 г 2-3 раза в день.

 

7. Иглорефлексотерапия, физиотерапия (диадинамические или синусоидальные модулированные точки, ультразвук, УВЧ-терапия). В восстановительном периоде проводят грязелечение, озокерит или парафинотерапию, применяют биогенные стимуляторы курсом 10-15 инъекций.

Неотложная помощь. При выраженном болевом синдроме в качестве разовой неотложной меры показано внутримышечное введение 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола в сочетании с синтетическим анальгетиком фентанилом (2 мл 0,005% раствора).

При упорных болях, плохо поддающихся лечению, применяют смесь следующего состава: 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 0,5% раствора новокаина и 200 000 ЕД пенициллина (вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-7 дней). При этом через день вводят внутривенно 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина в 5 мл 40% раствора глюкозы. При сахарном диабете гексаметилентетрамин вводят вместе с изотоническим раствором хлорида натрия.