ОРГАНИЗАЦИЯ ЦЕНТРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ

В передовых странах в последние годы достигнут прогресс в лечении сочетанных травм. Снижение летальности от травм за рубежом связывают с открытием травма­тологических центров (США, Англия) или клиник Unfallchirurgie (Германия, Швейцария, Австрия), дополнительным обучением и систематическими трениров­ками специалистов, а также с хорошим оснащением.

Вопрос о месте лечения пострадавших с политравмой чрезвычайно важен. Существовало положение, при котором травмированный пациент доставлялся в ближайшую больницу, что в настоящее время не считается правильным, так как персонал этой больницы может быть недостаточно осведомлен в этом деле. Поэтому лучше транспортировать больного лишние 5 - 10 минут, постоянно оказывая помощь, чем привести его в неподходящую больницу, в которой нет ни персонала, ни условий для своевременного лечения пострадавших.

Исследования, проведенные в 11 регионах Англии, показали, что 1/3 смертных случаев в результате травм можно было предотвратить, так как эти случаи явились результатом неточной диагностики, гипоксии, продолжающегося кровотечения и несвоевременных операций.

Снижение летальности в период с 1970 по 1982 год за счет улучшения организации лечения травм произошло и в США. В 1966 году национальный научный комитет зарегистрировал большие недостатки в лечении травмированных в результате несчастных случаев в США. В отчете комитета давались первые предложения о создании травматологических центров, которые должны быть оснащены всем необходимым для лечения травм. После этого в некоторых штатах в США были организованы травматологические центры, а Американской коллегией хирургов (American College of Surgeons) разработаны рекомендации о приоритетном лечении пациентов с сочетанной травмой в этих центрах.

Центры травматологии созданы в Англии и США из расчета один центр на 2 млн. населения, но это зависело от плотности населения, расстояния транспортировки, географического местоположения и источников снабжения. По мнению английского комитета по травме, в центре должны лечиться ежегодно не менее 600 пациентов с тяжелой травмой, чтобы поддерживать уровень квалификации персонала. Создание таких центров улучшило результаты лечения травм, причем наличие натренированного персонала считается более важным, чем наличие здания и оборудования.

В немецкоязычных странах (Германия, Швейцария, Австрия) нет травматологических центров, но созданы мощные клиники типа центров — клиники Unfallchirurgie, в которых лечатся пострадавшие с изолированными и сочетанными травмами опорно-двигательной системы. Благодаря отличному оснащению и концентрации специалистов различных направлений, наличию во многих из них вертолетных площадок университетские клиники в Германии считаются лучшим местом для лечения тяжело травмированных пациентов. После введения дополнительного обучения врачей по травматологической хирургии было обеспечено снижение летальности от травм. Так, за период между 1970 и 1994 годом в федеральных землях летальность после транспортных несчастных случаях удалось снизить на 50%.

Сравнительный анализ деятельности клиник Unfallchirurgie и ортопедотравматологических учреждений в нашей стране показал, что благодаря оптимальной штатно-организационной структуре, оснащению, ориентации на современные концепции, тактику и методы лечения травматологические центры и клиники Unfallchirurgie работают в 3 - 5 раз эффективнее наших отделений, занимающихся лечением изолированных и сочетанных травм.

В нашей стране травмы и заболевания опорно-двигательной системы лечат в ортопедотравматологических отделениях, сочетанные травмы — в хирургических и политравматологических отделениях. Последние, открытые в нескольких крупных городах Украины, накопили определенный опыт лечения политравм, но в связи с местным статусом, просчетами в специализации врачей не смогли в своей деятельности выйти на государственный уровень, не стали центрами национальной травматологии. К основным недостаткам в организации лечения сочетанных травм следует отнести, на наш взгляд, неадекватную штатно-организационную структуру отделений и клиник, занимающихся лечением сочетанных травм, отсутствие специалистов широкого профиля, владеющих неотложными методами лечения сочетанных травм груди, живота, черепа и костей скелета, слабую организацию работы.

В связи с тем, что в Украине ежегодно от травм погибает более 30 000 человек, 50% из которых можно спасти при хорошей организации помощи, необходима национальная программа модернизации травматологической помощи больным с изолированными и сочетанными травмами. В комплексную государственную программу, отвечающую современным требованиям спасения от несчастных случаев, следует включить создание травматологических центров или клиник травматологической хирургии типа Unfallchirurgie.

Центр травмы — самостоятельное функциональное подразделение больницы с задачей оказания исчерпывающей квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим с травмами в остром периоде травматической болезни, проведения противошоковых мероприятий и интенсивной терапии пациентам с травмами. Благодаря концентрации специалистов различного профиля, оснащению центры должны стать лучшим местом для лечения тяжело травмированных пациентов.

На наш взгляд, травматологические центры или клиники типа Unfallchirurgie следует открывать на базе травматологических клиник, потому что травмы опорно-двигательного аппарата у пострадавших с политравмой регистрируются наиболее часто. С этой точки зрения открытие травматологических центров на базе общехирургических отделений нелогично, так как абдоминальные и торакальные травмы наблюдаются значительно реже.

Но это спорный вопрос, потому что врачи-травматологи не умеют и уже не хотят заниматься тяжелыми травмами груди, живота, мозга, так как уже 2 - 3 поколения ортопедов-травматологов занимаются только травмами опорно-двигательной системы. Возможно, для улучшения лечения пострадавших с изолированными и сочетанными травмами необходимо объединить усилия хирургов и травматологов и открыть клиники травматологической хирургии, причем решение об открытии таких клиник принимать не на муниципальном уровне, а на государственном, с тем, чтобы централизованно решить вопрос, какие клиники открывать, где учить специалистов для таких клиник, где им совершенствоваться и т.д.

Успешное лечение больных с политравмами во многом зависит от наличия в лечебном учреждении постоянно готовых к работе противошоковой, операционной, палат интенсивной терапии, круглосуточно работающих лабораторий, рентгенкабинета и компьютера, от наличия дежурных хирургов, травматологов, анестезиологов, нейрохирургов, от максимального обеспечения больницы медикаментами, совести и работоспособности персонала, опыта их работы. Постоянная готовность, высокая тренированность, интенсивные упражнения по выполнению своих обязанностей на высоком уровне должны быть целью и задачей. Лечить больных с политравмами должны адаптированные, приспособленные к этому инфраструктуры, в работе должны принимать участие компетентные лица в составе объединенной команды с готовыми алгоритмами, уменьшающими трение и потерю времени.

В составе центра (клиники повреждений) должны быть приемное отделение, противошоковая, предоперационные палаты интенсивной терапии, стационар, операционный блок, травматологический пункт и амбулаторный отдел для приема пациентов, лечившихся ранее в стационаре. Опыт клиник Unfallchirurgie показал, что долечивание больных после травм лучше всего проводить под контролем специалистов тех клиник, где оперировался больной, в связи с чем в центрах, где организуется лечение травм, необходимо выделить поток больных для контрольного осмотра, снятия швов или гипса, удаления фиксаторов и реабилитации, изучения результатов лечения.

Центры травмы, так же как и за рубежом, целесообразно создавать трех уровней в зависимости от объема оказания медицинской помощи на базе областных, цен­тральных городских и районных больниц, а также больниц скорой медицинской помощи.

Центр первого (высшего) уровня предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, обеспечивает круглосуточное оказание неотложной медицинской помощи по общей и торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, нейрохирургии, хирургии кисти, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии, гинекологии, урологии и педиатрии. При госпитализации больных с тяжелыми травмами по жизненным показаниям в другие учреждения специалисты центра оказывают лечебно-консультативную помощь. Травматологический центр 1-го уровня должен являться региональным центром и, как правило, обслуживать крупные города или густонаселенные Районы. В крупных густонаселенных районах, таких как город Киев, возможно, потребуется более одного учреждения первого уровня. Планируется, что эти центры будут принимать, по меньшей мере, 1200 травмированных пациентов в год, У 20% из которых показатель степени тяжести травмы (ISS) будет равен 15 и более баллов, а на каждого хирурга придется 35 пациентов с тяжестью травмы по ISS более 15 баллов.

В центре травмы второго уровня неотложную медицинскую помощь оказывают по общей и торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии, урологии и педиатрии. Травматологический центр II-го уровня обеспечивает травматологическую помощь в густонаселенном районе и/или дополняет клиническую деятельность и экспертизу учреждения I-го уровня.

В менее населенных районах больница II-го уровня служит ведущим травматологическим учреждением, поскольку маловероятно, что заведение I-го уровня может находиться поблизости. Эту модель могут использовать многие сельские регионы. Организация перевода в отдаленные учреждения I-го и II-го уровней диктуется местными ресурсами.

В центре третьего уровня оказания неотложной медицинской помощи может ограничиваться общей хирургией, нейрохирургией, травматологией, гинекологией. Центр III-го уровня должен иметь возможность оказывать первую помощь большому количеству травматологических пациентов и иметь соглашение о переводе пациентов в другие травматологические больницы, ресурсы которых превышают ресурсы центра. Для пациентов с тяжелыми травмами должна быть организована группа реанимации.

В США выделяют больницы IV-го уровня, которые обычно располагаются в сельских районах и дополняют медицинскую помощь в рамках большой сети больниц. Учреждения 4-го уровня производят первичную диагностику, оценку тяжести пациентов, большая часть из которых потребует направления в более крупные учреждения, имеющие больше ресурсов, предназначенных для предоставления оптимальной медицинской помощи травмированным пациентам. Учреждение 4-гоуровня круглосуточно оказывает экстренную врачебную медицинскую помощь. Больница имеет операционную, в которой работает общий хирург. Охват врачами других специальностей не гарантирован. Должен быть план перевода пациентов, позволяющий пропустить наибольшее количество больных. Для пациентов с тяжелыми травмами должна быть организована реанимационная бригада.

Оптимальным для нашей системы является возможность получить травмато-хирургическую помощь в любом месте Украины, для чего необходимо использовать многопрофильные больницы. Благодаря концентрации специалистов различного профиля, оснащению такие центры должны стать лучшим местом для лечения тяжело травмированных.