Сущность болезни полностью выразима в своей истине

«Внешние знаки принимают состояние пульса, жара, дыхания, функции суждения, искажения черт лица, нервного или спазматического возбуждения, нарушения природных потребностей, образуя с помощью различных сочетаний изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или ясно выраженные... Болезнь должна рассматриваться как совершенно неделимый, от начала до конца упорядоченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов»2. Речь идет более не о том, для чего изучать болезнь, а о восстановлении на речевом уровне истории, которая полностью покрывает бытие.

Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует

беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису

дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни --

вербальной

1 Demorcy-Delettre, Essai sur l'analyse applique au perfectionnement de la medicine (Paris, 1810), p. 102.

2 Ph. Pinel, La medecine clinique (Paris, 1815), introd. p. VII.

форме, которая его очерчивает. Дескриптивный акт есть по полному праву

захват бытия, и, напротив, бытие не позволяет увидеть себя в

симптоматических и, следовательно, существенных проявлениях без

представления себя овладению языком, являющимся самой речью вещей. В типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситься без промежуточного момента, являющегося со своими двумя размерностями «таблицей». В клинике быть виденным и быть высказанным сообщаются сразу в явной истине болезни, именно здесь заключено все бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно, излагаемого.

Клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь

перцептивного акта с элементом языка. Описания клинициста, как и Анализ

философа, высказывают то, что дано через естественную связь между действием

сознания и языка. И в этом действии объявляется порядок природных

последовательностей; синтаксис языка, далекий от того, чтобы искажать

логическую настоятельность времени, воссоздает их в своей исходной

артикулированности: «Анализировать—есть не что иное, как наблюдать в

последовательном порядке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны

в сознании в симультанном порядке, в котором они существуют... Но вот что

это за порядок? Природа указывает его сама; он тот же самый, в котором она

предъявляет объекты»1. Порядок истины производит с порядком языка лишь одно

действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и

высказываемой, т.е. дискурсивной форме время. История

болезней, которой Соваж придавал неопределенно пространственный смысл,

приобретает теперь хронологическую раз-

1 Condillac cite par Ph. Pinel, Nosographie philosophique (Paris, an VI), introd. p. XI.

мерность. Течение времени занимает в структуре нового знания роль, выполнявшуюся в типологической медицине плоским пространством нозологической таблицы.

Оппозиция между природой и временем, между тем, что проявляется и тем, что объявляет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее симптомами и знаками;

исчезли, наконец, зазор и дистанция, с помощью которых болезнь себя проявляет как бы находясь в глубине, с помощью которых она себя обнаруживает издалека и в непостоянстве. Болезнь ускользает из этой вращающейся структуры видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставляет ее увидеть, чтобы рассеяться в видимом множестве симптомов, растворяющих ее смысл без остатка. Медицинское поле не будет более знать этих немых типов, заданных и скрытых;

оно откроется чему-то, что всегда говорит на языке взаимодействующем в своем существовании и смысле со взглядом, который его дешифрует -- языке неразделимо читаемом и читающем.

Изоморфный Идеологии клинический опыт представляет взгляду область

непосредственного применения. Не то, чтобы следуя по пути, намеченному

Кондильяком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к

наблюдаемому, но в Клинике, как и в Анализе, каркас реального намечался по

модели языка. Взгляд клинициста и размышление философа обладают аналогичным

свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где

полнота бытия исчерпывается в проявлениях, которые и есть его

означаемое-означающее, где видимое и проявляющееся сходится в идентичности,

по крайней мере—виртуальной; где воспринятое и воспринимаемое могут быть

полностью восстановлены в языке, строгая форма которого выражает их

происхождение. Дис-

курсивное и обдуманное восприятие врача и дискурсивное размышление философа о восприятии сойдутся в точном взаимном наложении, поскольку мир для них есть аналог языка.

Медицина—не надежное знание: это старая тема, к которой XVIII век

был особенно чувствителен. В этой теме он снова находит, обостренную к тому

же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знания

неодушевленных предметов: «Наука о человеке занимается слишком сложным

объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. Она обращается с

элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда

придавать необъятности сочетаний, которую она способна воспринимать,

единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и математические науки»1. Недостоверность со стороны объекта является знаком сложности, а со стороны науки—знаком несовершенства. Никакое объективное основание не придает гадательного характера медицине вне связи этой крайней скудности с этим чрезмерным богатством.

Этот изъян XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный элемент познания. В эпоху Лапласа, то ли под его влиянием, то ли включаясь в движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может аналитически трактоваться как сумма некоторого количества изолируемых и поддающихся строгому учету уровней достоверности. Таким образом, этот смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной оппозиции к математическому знанию, сможет превратиться в позитивный концепт, открытый чистой технике вычисления.

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de l'homme (Montpellier, an XII), p. 27--28.

Этот концептуальный разворот был определяющим: он открывает исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем противопоставленный некоторой совокупности факт смог занять место во всей серии событий, конвергенция или дивергенция которых была бы в принципе измеряемой. Он превращал каждый воспринятый элемент в зарегистрированное событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себя помещенным -- в случайную серию. Он предоставляет клинической области новую структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек, которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех похожих больных; где большинство констатации более не являются просто опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной конвергенцией; где время, наконец, есть не элемент непредвиденности, который может маскировать и которым следует управлять с помощью предвосхищающего знания, но является размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. Через заимствование вероятностного мышления медицина полностью обновила перцептивные ценности своей области:

пространство, в котором должно реализоваться внимание врача, стало

неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событиями, форма

общности которых принадлежала порядку серийности. Простая диалектика

патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и

неопределенного времени в принципе разрешена. Медицина более не посвящает себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом пространстве. Это и есть клиника.

Но эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже установлена абсолютно связным образом. В большей степени, чем о структуре совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаются без обнаружения их основания. В то время как для предыдущей конфигурации (знак—язык) связь была реальной, хотя чаще и смутной, здесь вероятность бесконечно используется как форма объяснения или подтверждения, хотя уровень достигаемой ею связи слаб. Причина этого заключалась не в математической теории вероятности, но в условиях, которые позволяют сделать ее применимой:

учет физиологических или патологических событий, популяционных или

астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще

располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда проявлялось как

карикатура или кривое зеркало. Концептуальное господство вероятностного

подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области,

которая в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с

помощью уже вероятностного мышления. Отсюда несовершенный, шаткий и

парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать

смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. Так

Кабанис пытался обосновать еще формирующиеся инструменты клиники с помощью

концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда

более древней эпохе. Он отходил от старой концепции неопределенности, лишь

чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному

изобилию природы. Она «ничего не вносит в точность: кажется, она хочет

сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событиям, которые она

описывает, эту упорядоченную свободу, позволяющую никогда не выходить за

рамки порядка, но

делающую их более разнообразными, придавая им больше грации»1. Но важная, решающая часть текста заключается в сопровождающем его примечании:

«Эта свобода точно соотносится с той, которую искусство может воспроизводить в практике или, скорее, с тем, как оно ее умеряет». Неопределенность, которую Кабанис приписывает природным событиям, есть лишь пустота, оставленная, чтобы в ней установился и образовался технический остов восприятия случая. Вот ее основные моменты.

1. Сложность сочетания. Нозография XVIII века содержала в себе

такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной

реализации феномены более или менее прямо подчеркивали сущности,

возрастающая общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще

типа, который всегда больше, нежели наличная болезнь со всеми ее феноменами

и каждая из ее модификаций у данного больного. В конце XVIII века, в таком

же как у Кондильяка определении опыта, простота встречается не на уровне

общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве

бесконечно повторяемых элементов. Это не класс лихорадок, который из-за

слабой внятности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но

небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех

конкретных случаях, когда она проявляется. Комбинаторная изменчивость

простых форм образует эмпирическое разнообразие: «В каждом новом случае

предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетания, лишь другие

нюансы. Патологическому состоянию всегда свойственно

1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819), p. 125.

небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезни»1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря, если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого сочетания. Знать—значит, таким образом, восстановить движение, благодаря которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление, как и развитие жизни: «Природа желала, чтобы источник нашего познания был тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и необходимо получать впечатления, чтобы познавать»2. Закон развития и здесь и там—это закон сочетания из элементов.

2. Принцип аналогии.

Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные

сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы

1 Ibid., p. 86--87.

2 Ibid., p. 76-- 77.

 

и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные линии которых были соположимы, «об инактивных и константных состояниях тел, чуждых актуальной природе функции»1. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов, относятся к другому порядку. Они «состоят из отношений, которые существуют прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить»2. Таким образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности. Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи, реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите, цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно.

Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома—это связь,

поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная

слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при

непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому,

что вызывает -

1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en medecine (Montpellier, 1814), p. 13.

2 Ibid., p. 30.

ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где

сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие,

свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет идентифицировать одну болезнь в серии болезней.

Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции симпатии, понятием «осложнение», которое позволяло всегда обнаружить болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция.

Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная

чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью,

когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и

неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была

«осложнена» адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии

должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и

группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической

совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее

«внешними или внутренними причинами»3. Например, для желчной перипневмонии,

которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если

замечалась гомология связи, существующей между «желудочностью» (влекущей за

собой

1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris, 1801), p. 85--87.

2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.

3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.

пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее идентичность—а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.

3. Восприятие повторяемости.

Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально

числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность «будет полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если не существует строгой дедукции» достаточно многочисленных случаев, знание «останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем простое выражение отдельных наблюдений»1. Медицинская достоверность устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых индивидуальных фактов.

Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а туберкулез—в класс лихорадок:

распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое

симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание

туберкулез—кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая,

обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса,

их

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.

принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью:

«В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов природы»1.

Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути, необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор «отличать то, что постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а сущность -- от того, что есть только чистая случайность»2. В клиническом опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не выходят за границы, сколь «неожиданными» и экстраординарными они бы ни были; анормальность есть еще одна из форм регулярности. «Изучение уродов и уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и отклонений, которые она может учинять»3.

В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного

Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы

более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель --

множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс-

1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.

2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146

3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.

 

пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых идентичностей: «Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально одинаковым способом».

Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает, что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и основание неудачи.

Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.

4. Расчет уровней достоверности.

«Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который

смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным

идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре

привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно

добиться в науке»2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения

годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа

образующих

1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset, S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an X), p. 35--37.

2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.

их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуется двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации.

Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она

к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть

детерминированы только изучением повторении, или она обращается к

совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в

природной структуре. Она без конца колебалась между патологией

феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня

достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака—это не арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики обсуждается устойчивость фигуры. Термин «уровень достоверности», заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики более или менее необходимый характер причастности.

Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное

смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars

conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может

«рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько будет нужно»1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;

на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более

значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой

костью; шестой уровень—это выпуклость