РОЖДЕНИЕ КЛИНИКИ

Мишель Муко.

Рождение Клиники

 

...Предпринимаемое здесь исследование содержит смелый замысел -- быть одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой идет речь об установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором его знает современная эпоха.

Эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, тем более не против медицины и за отказ от нее. Речь идет об исследовании, пытающемся вычленить из дискурса исторические условия.

В том, что говорится людьми, учитывается не только то, что они могли бы думать о вещах, но и то, что с самого начала приводит их в систему, делая в последующем бесконечно открытыми новым дискурсам и задачам их трансформации....

Michel Foucault

NAISSANCE DE LA CLINIQUE

Мишель Фуко

РОЖДЕНИЕ КЛИНИКИ

 

Quadrige / Presses Universitares de France Paris.1963

Издательство «Смысл* Москва, 1998

 

Содержание

Власть, Болезнь, Смерть .................................... 5

Введение

...............................................................8

Глава I Пространства и классы........................ 23

Глава II Политическое сознание....................... 49

Глава III Свободная

область..............................71

Глава IV Дряхление клиники ........................... 93

Глава V Урок больниц ...................................

Глава VI Знаки и

случаи..................................139

Глава VII Видеть, знать..................................

Глава VIII Вскройте несколько трупов......... 190

Глава IX Невидимое видимое ........................ 225

Глава Х Кризис лихорадок .............................261

Заключение .....................................................

Литература .....................................................

Власть, Болезнь, Смерть

Мишель Фуко родился в 1926 году в провинциальной буржуазной семье на юге Франции. Семейные традиции как бы предполагали вполне четкую траекторию… начиная с отказа от своего первого традиционного в семье имени до выбора… Можно найти причины такого интереса и в более поздних биографических

Глава 1 Пространства и классы

Для наших уже «приглядевшихся» глаз человеческое тело образует по праву природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве, без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие способы распределения болезни.

Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов? Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего пространственного представления? Достаточно вспомнить, в конце концов, что старая симпатическая теория говорила словарем соответствий, соседства, гомологии -- терминами, для которых пространство анатомии почти не может предложить соответствующей лексики. Каждая важная идея в области патологии предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не обязательно соответствовали классической геометрии.

Точное совпадение «тела» болезни и тела больного человека, без сомнения

· лишь историческая и преходящая данность. Их очевидная встреча существует только для нас или, точнее,

мы едва начинаем ее видеть. Пространство конфигурации болезни и пространство ее локализации накладываются друг на друга в медицинском опыте лишь в течении короткого периода:

так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно согласована с патологической анатомией. Эпоха, маркирующая господство взгляда, так как в самом перцептивном поле, следуя самой последовательности или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и его соответствие патологическим формам. Болезнь артикулируется прямо в теле, ее логическое распределение вводится в игру, благодаря анатомическим массам. «Взгляд» должен лишь упражняться в истине, обнаруживаемой им там, где она является властью, которой она располагает по полному праву.

Но как сформировалось это право, выдающее себя за древнее и естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь, может безраздельно определять образ, в который оно формирует элементы? Парадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли, предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически возможным.

«Никогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе»—

говорил Жилибер1. От «Нозологии» де Соважа (1761) до «Нозографии» Пинеля

(1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доходя до

самой практики. Оно проявляется как внутренняя имманентная логика

болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их

определения: «Не слушайте же этих завистников, что

1 Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198.

хотели бросить тень презрения на написанное великим де Соважем... Вспомните, что возможно именно он один из всех живших врачей придерживался всех наших догм, следующих из непогрешимых правил здравой логики. Посмотрите, с каким вниманием он определял слова, с какой скрупулезностью он ограничивал определение каждой болезни». Перед тем как быть погруженной в плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и типа. Очевидно, речь идет ни о чем ином, как «о таблице», позволяющей сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни. Но глубже этой пространственной «метафоры», для того чтобы сделать ее возможной, классифицирующая медицина предполагает некую «конфигурацию» болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные реквизиты можно сформулировать задним числом. Так же, как генеалогическое древо по эту сторону содержащегося сравнения и всех своих воображаемых тем предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическая таблица требует представлений о болезни, которые не являются ни сцеплением (связью, последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.

Эта организация сдвигается к подчиненным проблемам локализации в

организме, но определяет фундаментальную систему связей, которая пускает в

дело окружение, субординации, разделения, сходства. Это пространство

содержит «вертикаль», от которой ветвятся все следствия -- лихорадка,

«последовательно сочетающая холод и жар», может разворачиваться в едином

эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после

интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длиться

полных двое суток или иметь

плохо определяемый ритм1. А также «горизонталь», по которой сообщаются

гомологи—в двух крупных группах судорог находятся, следуя совершенной

симметрии, «тонические парциальные нарушения», «тонические

генерализованные», «клонические парциальные нарушения» и «клонические

генерализованные»2 либо, например, следуя порядку эксудативных процессов: то, чем катар является для горла, дизентерия -- для кишечника3. Глубокое пространство, предшествующее всем восприятиям и издали ими руководящее; именно от него, от линий, которые оно пересекает, от масс, которые оно распределяет или иерархизирует, болезнь, проясняясь под взглядом, вносит собственные характеристики в живущий организм.

Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?

1. Согласно врачам XVIII века, она дана в «историческом» опыте, противоположном «философскому» знанию. Историческое -- это знание, описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднения дыхания, кашля, боли в боку. Философским же будет знание, задающее вопрос о причинах этого состояния: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.

Различие исторического и философского—это все-таки не то же самое,

что различие причины и следствия: Куллен основывает свою классификационную

систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие

принципа и следствия, т.к. Сиденхам предполагает выполнить

1 F.Boissier de Sauvages, Nosologie methodique (Lyon, 1772), t.II.

2 Ibid., t.III.

3 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (Paris, 1785),

t.2,p.39--60.

историческое исследование, изучая «способ, которым природа производит и поддерживает различные формы болезни»1; не то же, что различие видимого и скрытого или предположительного, т.к. иногда необходимо прослеживать по пятам 'историю», которая свертывается и уклоняется от первого испытания, как изнурительная лихорадка у некоторых туберкулезных больных -- «рифы, спрятанные под водой»2.

Историческое собирает все, что фактически и юридически, рано или поздно, со всей силой или косвенно может быть дано взгляду. Обнаруживающая себя причина или мало-помалу развивающийся симптом, вычитываемый принцип его происхождения—принадлежит не порядку «философского» знания, но «очень простому» знанию, которое «должно предшествовать любому другому» и которое определяет место первичной формы медицинского опыта. Речь идет об установлении определенного рода фундаментального основания, где перспективы нивелируются и где смещения выравниваются: результат обладает тем же статусом, что и его причина, предшествующее сосуществует с тем, что ему следует. В этом гомогенном пространстве сцепления расплываются, а время расплющивается: локальное воспаление есть ни что иное, как идеальное соположение его исторических элементов (покраснение, уплотнение, жар) без того, чтобы сеть их взаимных обусловливаний и временных пересечений стала проблемой.

Болезнь фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций

без глубины и существования без развития. Не существует более одного плана и

более одного мгновения. Форма, в которой исходно проявляет себя истина—

это поверхность, где рельеф или портрет сразу и проявляется и само-

1 Th. Sydenham, Medicine pratique (Paris, 1784), p. 390.

2 Ibid.

уничтожается: «Необходимо, чтобы тот, кто пишет историю болезни... наблюдал с вниманием ясные и естественные феномены, кажущиеся ему сколь-нибудь интерпретируемыми. Он должен в этом подражать художникам, которые, создавая портрет, заботятся о том, чтобы отметить все, вплоть до знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице изображаемого ими персонажа»1. Первичная структура, в которой реализуется классификационная медицина -- это плоское пространство постоянной одновременности. Стол и доска.

2. Это пространство, где аналогии определяют сущности. Таблицы взаимно подобны, но они также уподобляются друг другу. От одной болезни до другой, дистанция, которая их разделяет, измеряется лишь сличением их сходства без того, чтобы оно вносило логико-временной скачок генеалогии. Исчезновение произвольных движений, притупление внешней и внутренней чувствительности—это общее состояние, которое реализуется в таких частных формах как апоплексия, судорога или паралич. Внутри этого большого родства устанавливаются мелкие разновидности: апоплексия приводит к потере чувствительности всей сенсорной сферы и произвольной моторики, но она не затрагивает дыхания и сердечной деятельности; паралич затрагивает лишь точно локализованные сенсорные и моторные секторы; судорога генерализована, как и апоплексия, но прерывает респираторное движение2. Перспективное распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в судороге— эпизод, а в апоплексии -- органическое или функциональное поражение, не существует для взгляда классификатора, чувствительного только к распределению поверхности, где соседство

1 Th. Sydenham, cite par Sauvages, (loc. cit, t.1, p. 88).

2 W. Cullen. Medecine pratique (Paris, 1785), t. II, p.86.

определяется не измеримыми расстояниями, а посредством аналогий форм. Становясь достаточно сильными, они переходят порог простого сходства и достигают сущностного единства. Между апоплексией, разом прерывающей моторику, и хроническими и прогрессирующими формами, поражающими мало-помалу всю моторную систему, нет фундаментального различия:

в этом симультанном пространстве, где распределения во времени сходятся и накладываются, сродство сворачивается до идентичности. В плоском гомогенном неметрическом мире сущность болезни существует там, где есть избыток аналогий.

3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезни. Когда сходство замечается, фиксируется не просто удобная и относительная система ориентировки, начинается дешифровка внятного порядка болезни. Покров приподнимается над принципом их создания: это общий порядок природы. Будь то для растения или животного, игра болезни фундаментально специфична: «Высшее Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни или обстоятельно обдумывая болезнетворные соки, чем скрещивая растения или животных. Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда начинается переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом, всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же образом»1.

Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двойное значение.

Она позволяет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон

производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь,

то там что-то

1 Th. Sydenham, cite par Sauvages (loc. cit., t.I, p. 124--125).

вновь находит и объединяет, по полному праву сообщается с онтологическим порядком, организующим изнутри и задолго до всех проявлении мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как отпечаток жизненного мира: здесь и там царят одни и те же структуры, те же формы деления на классы и тот же порядок. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не являются чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем для них природном законе они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.

4. Речь идет о типах одновременно и природных и идеальных. Природных, так как болезни в них выражают собственные сущностные истины; идеальных в той мере, в какой они никогда не даются в опыте без искажения и замутнения.

Первичный беспорядок вносится с самой болезнью и самой болезнью. К чистой нозологической сущности, которая определяет и исчерпывает без остатка свое место в порядке классификации, больной, как источник беспорядка, добавляет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий, которые, будучи связанными с сущностным ядром, образуют конфигурацию случая.

Чтобы установить истинный патологический факт, врач должен абстрагироваться

от больного: «Нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботился о

различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным

сопровождением, от случайных и необязательных, зависящих от темперамента и

возраста больного»1. Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он

страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать

его во внимание, лишь вынося за скобки. Есте-

1 Th. Sydenham, cite idid.

 

ственно, необходимо знать «внутреннюю структуру нашего тела», но для того, чтобы ее после этого вычесть, освобождая для взгляда врача «природу и сочетание симптомов, приступов и других обстоятельств, сопровождающих болезнь»1. Это не патология, функционирующая по отношению к жизни как контр-природа, но больной по отношению к болезни как таковой.

Больной, но также и врач. Его вмешательство—это насилие, если он полностью подчинен идеальному правилу нозологии: «знание болезни есть компас врача: успех лечения зависит от точного знания болезни»; взгляд врача направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество, позитивное изобилие, стоящее перед ним; не на больного, но на разрывы природы, лакуны и промежутки, где проявляются как в негативе «знаки, дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность бастарда, лукавство благодушия»2. Решетка, которая скрывает реального больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Назначенное слишком рано и со спорными намерениями снадобье противоречит болезни и искажает ее сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, делая ее не соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую. В инвазивном периоде врач должен лишь затаить дыхание, так как «начальные признаки болезни созданы для того, чтобы опознать ее класс, род и тип». Когда симптомы усиливаются и достигают размаха, достаточно уменьшить их ярость и приносимую ими боль», в период стабилизации необходимо «следовать шаг за шагом по пути, избранному природой», подкрепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая «если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает»3.

1 Clifton, Etat de la medecine ancienne et modeme (Paris, 1742), p. 213.

2 Frier, Guide pour la conservation de I'homme (Grenoble, 1789), p. 113.

3 Т. Guindant, La nature opprimee par la medecine moderne (Paris, 1768), p. 10--11.

Врачи и больные включены в рациональное пространство болезни не по полному праву, они терпимы настолько, насколько трудно избежать помех: парадоксальная роль медицины состоит именно в их нейтрализации, в поддержании между ними максимальной дистанции, чтобы идеальная конфигурация болезни в пустоте, разделяющей одно от другого, достигла конкретной свободной формы, обобщаемой в конце концов в неподвижной, симультанной таблице, не имеющей ни глубины, ни тайны, где познание открывается себе самому, следуя порядку сущности.

Классифицирующее мышление обретает для себя сущностное пространство. Болезнь существует лишь в нем, так как оно конституирует ее в качестве природы, и все же она кажется всегда несколько смещенной по отношению к этому пространству, ибо проявляется у реального больного в уже вооруженных глазах врача. Прекрасное плоское пространство портрета есть одновременно и исток, и окончательный результат: то, что делает с самого начала возможным рациональное и достоверное медицинское знание и то, к чему нужно без конца стремиться через все, что утаивает его от взгляда. Вся работа медицины состоит в воссоединении с присущим ей состоянием, но путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели, нейтрализуя не только случаи, на которые опирается, но и свое собственное вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он включен в бесконечную спираль, он адресуется к тому, что есть видимого в болезни, но исходя из больного, который скрывает это видимое, показывая его; следовательно нужно опознать, чтобы знать. И этот взгляд, продвигаясь, пятится, так как он идет к истине болезни, лишь позволяя ей реализовываться, ускользая и разрешая болезни самореализовываться в своих феноменах, в своей природе.

Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело. Там она встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно: объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется, проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызывая видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявления симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

Каким образом плоское однородное пространство классов может стать видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и размерностями? Как болезнь, определяемая своим местом в семействе подобных, может характеризоваться своим очагом в организме? Эта проблема того, что требовало привлечения вторичного пространственного распределения патологии.

В классификационной медицине органные проявления не являются абсолютно необходимыми для определения болезни:

последняя может быть перемещена из одной точки в другую, задевать другие телесные поверхности, оставаясь полностью идентичной своей природе.

Пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжения

относительно друг друга. Одно и то же спазматическое расстройство может

располагаться внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних

органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. В груди же—

сопровождаться удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами

кашля и,

наконец, достигая головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и коматозные состояния1. Это скольжение, сопровождающее большое количество симптоматических классификации, может проявляться во времени у одного индивида. Его также можно обнаружить, обследуя группу индивидов, у которых пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречается чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной—у сангвиников. Но, в любом случае, сущностная патологическая конфигурация не искажена. Органы являются прочной поддержкой болезни, никогда не образуя в ней обязательных условий; система точек, определяющая отношения распределения в организме, не является ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего, предварительно очерченного пространства.

В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь

претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично

преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или

кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма

излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего

развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции

лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое

сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации

определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств

настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в

телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система для

воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием

(подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от

1 Encyclopedie, article «Spasme».

 

последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество, анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры. Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой свободы.

Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту

сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь

может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не

будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень

удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной

силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных

типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или

менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам

наблюдал психически больных, у которых «речь была затруднена, рот искривлен,

руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена», и которые

чаще всего «не осознавали своего состояния»1. Переплетения симптомов,

одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно для

формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от

моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической

близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяся

в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные

знаки начинают развитие совокупности симптомов: «паралитические заболевания

являются причиной безумия

1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.

значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый результат сумасшествия». Никакое симпатическое влияние не может здесь преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму, пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.

Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появляться в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было известно значение артериальной пульсации: «Если пульс учащается на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов»1. Но эта численно фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.

1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (Paris, 1748), p.2.

To, что заставляет сообщаться сущностное «тело» болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других трупов. Точный инструментарий этого сравнения—весы. В случае туберкулеза, болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирения (1др. 3 ¾ гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:

при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии— тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие—это заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял, инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий. Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах, которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через непространственные качественные элементы.

1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).

2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч. перев.).

3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.

В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам знания, которые Соваж описывает как математические: «Знать меру и уметь измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашля и других подобных симптомов»1. Если Меккель измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, для него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее физических и математических частностях оценить патологический феномен; судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы—тем, что явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаются последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов.

Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. «Врачи должны

ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий,

они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках

физических причин»2. Восприятие болезни все же предполагает качественный

подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость,

жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под

той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением

чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь

серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика,

страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика,

пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие

качеств, восприятие разли-

1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.

чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов—нужна вся герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка:

«Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется»1.

И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не особенность организма, в котором патологический процесс и реакция разворачиваются уникальным способом, образуя «случай». Скорее речь идет о качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что классификационная медицина называет «частными историями», суть результаты умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в месте, где появляется результат этого умножения.

Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой

идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. «Творец, --

говорит Циммерман, -- определил течение

1 Ibid., p. 28.

 

большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются,

если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным»1. На

атом уровне больной—лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может

проявиться вне темперамента, его свойств, его живости или его тяжести, и,

даже если бы она сохраняла свой общий вид, ее черты в их деталях всегда

получают особенную окраску. И тот же Циммерман, узнающий в больном лишь

негатив болезни, «пытается иногда» против общих предписаний Сиденхама

«признавать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, она тем не

менее изменчива в частностях, в результате чего необходимо пытаться познать

ее в

целом и в частностях» 2.

Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более

нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия,

скороспелое вычитывание сущности. «У некоторых эскулапов каждое утро -- 50

или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на

4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй—слабительное, третьей

-- клистир, а четвертой -- перемену воздуха»3. Это совершенно не имеет

отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике,

убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью

наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к

группам, оно должно структурироваться как взгляд через «лупу, которая,

будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать

другие детали, которые без этого не замечались»4 , и

1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.

2 Ibid.,p. 184.

3 Ibid., p. 187.

4 Ibid.,p. 127.

начинать бесконечную работу познания единичных слабостей. В этом месте обнаруживается тема портрета, затронутая ранее; больной—это болезнь, приобретшая особенные черты, данная здесь тенью и рельефом, вариациями, нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна воссоздавать эту живую плотность: «Нужно выразить те же самые недуги больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношения в его же словах и в его же жалобах»1.

Посредством игры первичного пространственного распределения,

типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид

не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном

распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от

общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского

опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и

связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к

постижению большего; больной—совокупностью незаменимых и немых качеств,

которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные

упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и

окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.

Будем называть третичным пространственным распределением совокупность

действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется,

изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или

распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому

1 Ibid., p. 178.

 

благоприятствовать. Третичное—значит, что речь идет о производных и менее существенных структурах, чем предыдущие. Оно вводит систему мнении, к которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует исключение, устанавливает формы призрения, реагирует на страх смерти, вытесняет или уменьшает нищету, вмешивается в болезнь или предоставляет ее своему естественному течению. Но в большей степени, нежели другие формы пространственного распределения, она является местом разнородных диалектик:

разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических

движений, притязаний и утопий, экономических принуждений, социальных

столкновений. В нем, включенном в практику и медицинскую институализацию, первичное и вторичное пространственные распределения сталкиваются с формами социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную природу, и все же, или скорее на этом основании, оно является исходным пунктом наиболее радикальных дискуссий. Они возникают только начиная с него, со всей неустойчивости медицинского опыта и определяют своим восприятием наиболее конкретные измерения и новую почву.

Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает

формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует «дикая»

природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и

наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских

уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее

сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется,

становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации

люди стра-

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,

1778--1780), t. II, p. 432-444.

дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезнями. Крестьяне и простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице; простота их жизни дает ей ясно обнаруживаться в своем рациональном порядке: у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безумия1. По мере того, как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраивается социальная сеть, «здоровье кажется деградирующим», болезни становятся разнообразнее, сочетаются между собой, и «их число уже велико в среде высшей буржуазии... и оно наибольшее среди людей света»2.

Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в

которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает

форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой:

мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа,

понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до

одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый3. В целом, контакт с

другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит

чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной

близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных,

гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных

лихорадок»?4 И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное

на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихся

для многих лишь

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,

1778--1780) t II р. 432-444.

2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770), p. 8--12.

3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.

Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les

«храмом смерти»? Это публичное одиночество, безнадежность вместе со здоровыми реакциями организма искажают нормальное течение болезни; нужно было бы… семья, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности, общее… 1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 24--25.

Глава II Политическое сознание

По отношению к типологической медицине понятие конституции, эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.

Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи

основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к

заключению, что может существовать историческое и географическое

представление о болезни. «Конституция» Сиденхама не обладает самостоятельной

природой, но является комплексом—вроде временного узла—совокупности

природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости,

засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет

установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада

болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. «Variae sunt semper

annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove

ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in

ipsis terrae visceribus pendent»1. Начиная с симптомов, конституции не

истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой

знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет

жестокой и сухой, там воспаление или сероз-

1 «Различны суть телосложения, которые зависят не от тепла или холода, сухости или влажности, но более от тайных необъяснимых изменений, происходящих в недрах земли» (лат. -- Примеч. перев.).—Th. Sydenham, Observationes medicae, in Opera Medica (Geneve, 1736), t.1,p.32.

ные выпоты будут чаще; в течение жаркого и длинного лета желудочные засорения более часты и упорны, чем обычно. Лондон, с июля по сентябрь 1661 года: «Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major item ad paroxysmum proclinitas, omnium summatim accidentia immanioria, ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior»1. Конституция не связана с неким специфическим абсолютом, более или менее модифицированным проявлением которого она бы была; она воспринимается лишь в относительности различий—взглядом в каком-то смысле диакритическим.

Любая конституция—не эпидемия, но эпидемия в своем ядре наиболее стабильных и гомогенных феноменов—это конституция. Очень долго и много, вплоть до настоящего времени, дискутируется, понимали ли врачи XVIII века свойства заразности и обсуждалась ли ими проблема переносчика болезни. Праздный вопрос, остающийся посторонним, или по меньшей мере побочным, по отношению к основной структуре:

эпидемия -- это нечто большее, чем особая форма болезни. Она была в XVIII веке автономным, связанным и самодостаточным способом видения болезни:

«Название эпидемических болезней дается тем из них, что настигают в одно и то же время, с неизменными признаками и разом большое количество людей»2.

Таким образом, нет различия в природе или типе между индивидуальными

болезнями и эпидемическими

1 «Более тяжелый пароксизм больного, язык чернее и суше, вне пароксизма более темная апорексия, большая потеря аппетита и сил, большая склонность к пароксизму, все эти акциденции более сильно выражены, и сама болезнь более (смертельно) опасная, чем это обычно бывает при перемежающейся лихорадке» (лат.—Примеч. перев.).—Ibid., p. 27.

2 Le Brun, Traite historique sur les maladies epidemique (Paris, 1776), p. 1.

феноменами, достаточно того, что спорадическое заболевание воспроизводится одновременно в большом количестве случаев, чтобы это стало эпидемией. Чисто арифметическая проблема порога: спорадический случай есть лишь подпороговая эпидемия. Речь идет о восприятии не более сущностном и порядковом, как это было в типологической медицине, но количественном и размерном.

Основание такого восприятия -- не специфический тип, но ядро обстоятельств. Основание эпидемии—это не чума или катар; это Марсель в 1721, Бисетр -- в 1780, Руан—в 1769 годах, где «в течение лета среди детей возникла эпидемия желтушной катаральной лихорадочной природы или желтушной гнилостной лихорадочной природы, осложненной потницей и желтушной горячечной лихорадкой в течение осени. К концу данного периода и в течение зимы 1769--1770 годов это состояние выродилось в гнилостную желтуху»1. Близкие патологические формы объединены, но для сложной игры пересечений, где они занимают место, аналогичное месту симптома по отношению к болезни. Сущностная основа определена моментом, местом, и этим «воздухом живым, острым, легким, пронизывающим»2, какой отмечается зимой в Ниме, либо другим -- липким, густым и гнилостным, каким известен Париж во время долгого и тяжелого лета3.

Регулярность симптомов не дает проявиться во всей филигранности

мудрости природного порядка; она говорит лишь о постоянстве причин, упорстве

фактора, всегда повторяющееся глобальное давление которого определяет

преимущественную

1 Lepeco de La Cloture, Collection d'observations sur les maladies et constituons epidemiques (Rouen, 1778), p. XIV.

2 Razoux, Tableau nosologique et meteorologique (Bale, 1787), p.

22.

3 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris (Paris, 1788), p. 139.

форму проявлений. Когда речь идет о причине, сохраняющейся во времени и провоцирующей, например, колтун в Польше, золотуху в Испании, тогда более охотно начинают говорить об эпидемических заболеваниях. Когда же речь идет о причинах, которые «внезапно настигают большое количество людей в одном и том же месте без различий возраста, пола и темперамента, тогда они представляют действие общей причины. Но так как эти болезни преобладают лишь ограниченное время, то эта причина может рассматриваться как чисто случайная»1. Так оспа, злокачественная лихорадка или дизентерия суть эпидемии в собственном смысле слова. Нет ничего удивительного в том, что несмотря на огромное разнообразие пораженных субъектов, их предрасположенности или возраста, болезнь обнаруживается у всех одними и теми же симптомами: это сухость или влажность, жар или озноб, очевидные с момента действия одного из наших определяющих принципов: алкалоза, солей, флогистона. «Таким образом мы предоставлены случаям, использующим этот принцип, и эти случаи должны быть неизменными у различных субъектов»2.

Анализ эпидемий предназначается не для опознания общей формы болезни,

размещаемой в абстрактном пространстве нозологии, но для того, чтобы

обнаружить за общими знаками частные процессы, изменяющиеся в зависимости от

обстоятельств, от одной эпидемии к другой, и которые по причине

болезненности ткут общую, но особенную в данный момент времени и в данном

месте пространства, основу для всех больных. Париж в 1785 году узнал

четырехдневную лихорадку и гнилостную горячку, но сущность эпидемии -- это

«желчь, высыхающая в своих проводящих путях и превратившаяся в меланхолию,

загустевшая кровь, ставшая вязкой, и засорившие-

1 Banan et Turben, Memoires sur les epidemics de Languedoc (Paris, 1786), p.3.

2 Le Brun, loc. cit., p. 66., n. 1.

ся органы, располагающиеся ниже желудка, ставшие причиной или местом закупорки»1. Короче, нечто вроде глобальной особости многоголового существа, черты которого кажется лишь однажды проявляются во времени и пространстве. Специфические болезни всегда более или менее повторяемы, эпидемия -- никогда.

В этой структуре восприятия проблема заразности имеет относительно малое значение. Заражение от одного человека к другому—ни в коем случае не суть эпидемии. Она может, в форме ли «миазма», или «закваски», сообщаясь с водой, пищей, прикосновением, ветром, спертым воздухом, обуславливать одну из причин эпидемии: либо прямо и первично (когда она выступает единственной действующей причиной), либо вторично (когда ее миазм производится в городе либо госпитале эпидемической болезнью, вызванной другим фактором). Но заражение есть лишь одна из форм общего факта эпидемий. Легко допустить, что такие злокачественные болезни как чума, имеют причиной трансмиссию, труднее ее обнаружить для простых эпидемических заболеваний (коклюш, краснуха, скарлатина, желтушная диарея, перемежающаяся лихорадка)2.

Будучи заразной или нет, эпидемия имеет исторические особенности.

Отсюда -- необходимость использования сложного метода наблюдения. Как

коллективный феномен, она требует множественности взгляда; как единый

процесс -- ее необходимо описывать с точки зрения того, что в ней есть

единичного, особенного, случайного, неожиданного. Нужно переписывать события

вплоть до деталей, но переписывать соответственно предполагающейся

множественности. Неточное знание, малообоснованное в той мере, в какой оно

является парциальным, не способно самостоятельно достичь сущности

1 Menuret, loc. cit., p. 139. 2 Le Brun, loc. cit., p.

2--3.

или фундаментальности; оно обретает свой истинный объем лишь в перекрывании перспектив, в повторяемой и очищенной информации, которая в конце концов выщелущивает там, где взгляды перекрещиваются, индивидуальное и единое ядро этих коллективных феноменов. В конце XVIII века происходит институализация этой формы опыта: в каждом финансовом округе врач и несколько хирургов обязывались интендантом следить за эпидемиями, могущими происходить в их кантоне. Они находятся в переписке с главными врачами финансовых округов по поводу «как преобладающей болезни, так и медицинской топографии их кантонов». Когда четыре или пять человек заболевали одной и той же болезнью, исполнительное лицо должно было предупредить субинтенданта, который направлял врача с целью назначения лечения, применявшегося ежедневно хирургами. В более тяжелых случаях сам врач финансового округа должен был отправиться на места1.

Но этот опыт может достичь своего истинного значения, лишь если он

дублируется постоянным и принудительным вмешательством. Невозможно было бы

создать эпидемическую медицину, не дублированную полицией: наблюдать за

размещением свалок и кладбищ, добиваться как можно более частой кремации

трупов на месте их погребения, контролировать торговлю хлебом, мясом и

вином2, регламентировать деятельность скотобоен, красилен, закрывать вредные

для здоровья места проживания. Нужно было бы, перед детальным изучением

территории в целом, установить для каждой провинции правила регулирования

здоровья, зачитывая их «на проповеди, мессе, во все воскресенья и

праздники», правила, которые описывали

1 Anonyme, Description des epidemie qui ont regne depuis quelques annees sur la generalite de Paris (Paris, 1783), p. 35--37. 2 Le Brum, toe. cit., p. 217--132.

бы способы питания, ношения одежды, с целью избегнуть болезней,

предвидеть их или излечиться от тех, что уже появились. «Эти заповеди должны

стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их

повторить»1. Необходимо было создать корпус санитарных инспекторов, которых

следовало распределить по различным провинциям, доверив каждому четко

очерченный департамент», где он должен вести наблюдение в областях,

касающихся медицины, а также физики, химии, естественной истории,

топографии, астрономии. Они должны были предписывать необходимые меры и контролировать работу врачей: «Следовало бы надеяться на то, что государство озаботится формированием такого рода врачей-физиков, и что оно сэкономит все расходы, вовлекая их во вкус свершения полезных открытий»2.

Эпидемическая медицина противостоит классификационной, как коллективное восприятие глобального, но уникального и никогда не повторяющегося феномена может противостоять индивидуальному восприятию того, чья сущность постоянно проявляется в себе самой и своей идентичности во множестве феноменов. Анализ серии через случай, расшифровка одного типа в другом, объединение времени при эпидемии, определение иерархического места в типологическом случае, установление последовательности -- есть поиск сущностного соответствия.

Тонкое восприятие сложного исторического и географического пространства есть

определение гомогенной поверхности, где вычитываются аналогии. И все же, в

конце концов, когда речь идет об этих третичных фигурах, которые должны

распределять болезнь, медицинский опыт и социальный контроль медицины,

эпидемическая и типологическая патоло-

1 Anonyme, Description des epidemies, p. 14--17. 2 Le Brun, loc. cit., p. 124.

гия сталкиваются с одним и тем же требованием: определения

политического статуса медицины и установления на уровне государства

медицинского сознания, озабоченного постоянной задачей информирования,

контроля и принуждения. Все, что «понимается как относительная задача полиции в той же мере является специфическим средством медицины»1.

Здесь начало Королевского медицинского общества и его непреодолимого

конфликта с Факультетом. В 1776 году правительство решает создать в Версале

комиссию, ответственную за изучение эпидемических и эпизоотических

феноменов, участившихся за предшествующие годы. Поводом для этого послужил

падеж скота на юго-западе Франции, заставивший Генерального финансового

контролера издать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало

достаточно тяжелые экономические неурядицы. Декрет от 29 апреля 1776 года

объявляет в своей преамбуле, что эпидемии, «пагубные и деструктивные с

самого начала из-за малоизвестных особенностей, не позволяют быть уверенными

в выборе предписываемого лечения. Неуверенность порождает плохое лечение и

требует описания и изучения симптомов разных эпидемий, а также необходимых

методов терапии, имеющих наибольший эффект». Комиссия сыграет тройную роль:

сбора информации для того, чтобы быть в курсе различных эпидемических

событий; обработки и сопоставления фактов, регистрации используемых средств,

организации исследований; контроля и предписания с указанием лечащим врачам

методов, которые представлялись лучше всего адаптированными. Комиссия

состояла из 8 врачей: директора, ответственного за «работы, связанные с

эпидемиями и эпизоотиями» (де Лассон), гене-

1 Le Brun, toe. cit., p. 126. 56

рального комиссара, осуществлявшего связь с провинциальными врачами

(Вик д'Азир) и шести врачей Факультета, посвятивших себя работе на сходные

темы. Финансовый контролер мог направить их для сбора информации в провинцию

и потребовать составления отчета. Наконец, Вик д'Азир становится

ответственным за курс анатомии человека и сравнительной анатомии для других

членов комиссии, врачей Факультета и «студентов, того достойных»1. Таким

образом устанавливается двойной контроль: политического воздействия на

врачевание и привилегированного медицинского органа на сообщество

практикующих врачей.

Вскоре разражается конфликт с Факультетом. В глазах современников --

это столкновение двух организаций: одной—современной и поддерживаемой

политически, другой -- архаической и замкнутой в самой себе. Один из

сторонников Факультета таким образом описывает свое несогласие: «Один

(Факультет) -- древний, респектабельный с точки зрения всех званий в глазах

представителей общества, которым он дал образование; другой—современная

организация, члены которой предпочли, в связи с ее административным

учреждением министрами Короны, покинуть Ассамблею Факультета, и которых

общественное благо и их клятвы должны были удержать от того, чтобы достичь

карьеры с помощью интриг»2. В течение трех месяцев под видом протеста

Факультет «бастовал»: он отказывался выполнять свои функции, а его члены --

консультировать. Но исход с самого начала был предрешен, так как Совет

поддерживает новый комитет. Уже начиная с 1778 года

1 Cf. Precis historique de l'etablissement de la Societe royal de Medicine (анонимный автор—Буссю).

2 Retz, Expose succinct a l'Assamblee Nationale (Paris, 1791), p. 5--6.

были зарегистрированы жалованные грамоты, удостоверяющие его трансформацию в Королевское медицинское общество, и Факультет не мог использовать «никакого способа защиты». Общество получило 40000 ливров привилегированной ренты от использования минеральных вод, тогда как Факультету досталось едва 20001. Роль Общества без конца возрастала: будучи органом контроля за эпидемиями, оно становится мало-помалу местом централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией для всех областей медицины. В начале Революции Финансовый комитет Национальной ассамблеи также подтверждает его статус: «Цель этого общества—объединение французской и иностранной медицины с помощью полезной переписки, сбор разрозненных наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности, -- исследование причин болезней народа, подсчет рецидивов, установление наиболее эффективных снадобий»2. Общество объединяло уже не только врачей, посвятивших себя исследованию патологических коллективных феноменов, оно стало официальным органом коллективного сознания патологических феноменов, сознания, которое разворачивается как на эмпирическом уровне и в космополитической форме, так и в пространстве нации.

Это событие имеет выдающееся значение для фундаментальных структур.

Новая форма опыта, общие направления которого, сформированные около

1775--1780 годов, будут прослеживаться довольно долго, чтобы пронести через

Революцию, вплоть до Консулата, проекты реформы. Из всех этих

1 Cf. Vacher de la Feuterie, Motif de la reclamation de la reclamation de la Faculte de Medecine de Paris contre l'etablissement de la Societe royale de Medicine.

2 Cite in Retz, loc. cit.

планов была реализована, без сомнения, лишь малая часть, и все же форма медицинского восприятия, которую они содержали, была одной из составляющих клинического опыта.

Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века. Установления, Афоризмы,

Нозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство:

сформированная таблица вполне могла быть не завершена в деталях, затуманена

в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была

исчерпывающей и закрытой. Теперь ее заменили открытыми и бесконечно

продолжаемыми таблицами. Хотезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе

Шуазеля предложил для врачей и военных хирургов план коллективной работы,

включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические

исследования (местные условия, почва, вода, воздух, общество, темперамент

обитателей), метеорологические наблюдения (давление, температура,

направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание

необычных случаев1. Тема энциклопедии предусматривает место для стабильной и постоянно проверяемой информации, или скорее речь идет об обобщении событий и их детерминации, чем о заключении знания в систематическую форму:

«Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на

земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей

тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и

холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя»2. В начале

Революции Контен предлагает, чтобы информационная

1 Hautesierck, Recueil d'observations de medecine des Hopitaux militaires (Paris, 1766) t.1, p. XXIV—XXVII.

2 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris, p. 139.

работа обеспечивалась в каждом департаменте комиссией, избираемой среди врачей1. Матье Жеро требует создания в каждом главном городе округа «государственного санитарного дома» и «гигиенического суда», подобного парижскому, находящемуся при Национальной ассамблее, централизующему информацию, сообщая ее от одного пункта страны к другому, интересуясь вопросами, остающимися неясными, и намечая необходимые исследования2.

То, что составляет теперь единство медицинского взгляда—это не круг знания, в котором он завершен, но открытое, бесконечное, подвижное, без конца перемещающееся и обогащающееся временем обобщение, в котором он начинает свой путь без возможности когда-либо остановиться, уже, например, в чем-то вроде клинической регистрации бесконечной и изменчивой серии событий. Но то, на чем оно основывается -- это не восприятие болезни в ее Особенности, но коллективное сознание всей информации, которая перекрывается, разрастаясь в сложную переплетающуюся крону, произрастающую к тому же в пространстве истории, географии, государства.

Для классификаторов фундаментальным актом медицинского знания было

установление местоположения: разместить симптом в болезни, болезнь -- в

специфической группе и ориентировать последнюю внутри общего плана мира

патологии. В анализе конституции и эпидемии речь идет об установлении

серийной сети, которая, пересекаясь, позволяет реконструировать ту цепь, о

которой говорил Ментюре. Разу проводил ежедневные метеорологические и

клинические наблюдения, которые он сопоставлял с одной стороны с нозо-

1 Cantin, Projet de reforms adresse a I'Assamblee National (Paris, 1790).

2 Matieur Geraud, Projet de decret a rendre sur l'organisation civile des medecins (Paris, 1791), n. 78--79.

логическим анализом наблюдаемых болезней, а с другой—с развитием, кризисами и исходом болезней1. Система совпадений проявлялась в этом случае, обозначая каузальную основу и давая основания предположить связь с родственными болезнями или новое развитие. «Если что-либо способно улучшить наше искусство, -- отмечал сам Соваж в письме к Разу, -- то это исследование, подобное тому, что выполнялось в течение пятидесяти лет тридцатью врачами столь же тщательными, сколь и трудолюбивыми. Я постараюсь, чтобы несколько докторов провели подобное наблюдение в нашем Отель-Дье»2. То, что определяет акт медицинского познания в его конкретной форме—это не встреча врача и больного, не противостояние знания и восприятия, а систематическое пересечение множества серий информации, гомогенных, но чуждых друг другу -- множества серий, разворачивающих бесконечную совокупность отдельных событий, проверка которых выделяет индивидуальный факт в его изолированной зависимости.

В этом движении медицинское сознание раздваивается: оно существует на

непосредственном уровне, в порядке непосредственной констатации, но

продолжается на высшем уровне, где оно констатирует строение, сопоставляет

его и, сворачиваясь перед спонтанным знанием, объявляет свое совершенно

суверенное суждение и свое знание. Оно становится централизованным. Общество

демонстрирует его в узком потоке установлении. В начале Революции изобилуют

проекты, схематизирующие эту двойственность и настоятельную необходимость

медицинского знания с постоянным, взаимообрати-

1 Razoux, Tableau nosolologique et meteorologique adresse a l'Hotel-Dieu de Nimes (Bale, 1761).

2 Cite ibid., p. 14.

мым движением от одного к другому, сохраняющем эту дистанцию, постоянно

просматривая ее. Матье Жеро желал, чтобы был создан Трибунал

здравоохранения, где обвинитель выступал бы «в особенности против частных

лиц, которые без проверки их способностей вмешиваются в лечение других

людей, или не принадлежащих им животных, всех тех, кто прямо или косвенно

применяет искусство врачевания»1. Решения этого Трибунала, посвященные

злоупотреблениям, некомпетентности, профессиональным ошибкам, должны

составлять юриспруденцию медицины. Речь идет о чем-то вроде полиции

непосредственных знаний—контроля их законности. Со стороны суда необходим

исполнитель, который будет «главой высшей полиции над всеми областями

здравоохранения». Он будет предписывать книги для чтения и произведения,

которые должны быть написаны, он будет отмечать после сбора информации

средства, назначаемые при лечении господствующих заболеваний, публиковать

исследования, выполненные под его контролем, или иностранные работы, которые

должны быть поддержаны для просвещенной практики. Медицинский взгляд

обращается, следуя автономному движению, внутри пространства, где он

удваивается и сам себя контролирует. Он безраздельно распределяет в

каждодневном опыте заимствование знаний, которыми владеет и которые делает одновременно и точкой накопления и центром распространения.

В нем медицинское пространство совпадает с социальным, или скорее его

пересекает и полностью в него погружается. Начинает постигаться обобщенное

присутствие врачей, чьи пересекающиеся взгляды образуют сеть и осуществляют

во всех точках пространства и в каждый момент времени постоянное, лабильное

и дифференцированное наблюдение. Ставится про-

1 Mathieu Geraud, loc.cit., p. 65.

 

блема внедрения врачей на местах', поддерживается статистический

контроль здоровья благодаря регистрации рождений и смертей (которые должны

включать отметки о болезнях, образе жизни, причине смерти, придающих таким

образом патологии гражданский статус). Требуется, чтобы реформа детально

обосновывалась ревизионным советом, чтобы, наконец, была установлена

медицинская топография каждого из департаментов «с тщательным обзором по

регионам, местам обитания, популяции, преобладающим страстям, типам одежды,

атмосферному составу, плодами земли, временем их созревания и сбора урожая,

также как и физического и нравственного воспитания местных обывателей»2, и,

если внедрение врачей оказывается недостаточным, требуется, чтобы сознание

каждого индивида было медицински бдительным. Необходимо, чтобы каждый

гражданин признал бы необходимые и возможные медицинские знания, и каждый

практикующий врач должен удвоите свою активность по наблюдению за ролью

просвещения, ибо лучший способ избегнуть распространения болезней—это еще

более распространить медицинские знания3. Место, где формируется знание—

это уже не патологический сад, где Бог распределяет типы, это обобщенное

медицинское сознание, распространенное во времени и пространстве, открытое и

подвижное, связанное с каждым индивидуальным существованием и коллективной

жизнью народа, всегда настороженное в

1 Cf. N.-L. Lespagnol, Projet d'etablir trois medecins par district pour le soulangement des gens de la campagne (Charlevill, 1790); Royer, Bienfaisance medical et projet financier (Provins, an IX).

2 J.-B. Demangeon, Des moyens deperfectionner la medicine (Paris, an VII), p. 5--9; cf. Audin Rouviere, Essai sur la topographie physique et medicale de Paris (Paris, an II).

3 Bacher, De la medecine consideree politiquement (Paris, an XI), p. 38.

областях неопределенных или неверных, скрывающих в самых разнообразных аспектах свою целостную форму.

В годы, предшествовавшие Революции и непосредственно следовавшие за ней, можно было наблюдать рождение двух великих мифов, темы которых полярны: миф национализированной медицинской профессии, организованной по клерикальному типу, внедренной на уровне здоровья и тела, с властью, подобной власти клириков над душами, и миф об исчезновении болезней в обществе, восстанавливающем свое исходное здоровье, где не будет потрясений и страстей. Противоречие проявлялось в двух схематизациях, не дававших реализоваться иллюзии: и одна, и другая из этих галлюцинаторных фигур выражали черное и белое одного и того же рисунка медицинского опыта. Две изоморфных мечты: одна позитивно рассказывающая о строгой, воинственной и догматической медикализации общества с помощью квази-религиозной конверсии и внедрения терапевтического клира; другая, трактующая ту же медикализацию, но в победоносном и негативном стиле, то есть как сублимацию болезни в исправленной, организованной и постоянно наблюдаемой среде, где в конце концов медицина исчезнет вместе со своим объектом и основанием существования.

Один из прожектеров начала революции—Сабаро де Л'Аверньер—видел в

священниках и врачах естественных наследников двух наиболее явных миссий

Церкви: утешения душ и облегчения страданий и, таким образом, необходимо,

чтобы церковное достояние высшего духовенства было конфисковано с тем, чтобы

вернуть его использование к истокам и отдать народу, который единственный

знает собственные духовные и материальные нужды, а доходы были бы разделе-

ны между приходским кюре и врачами в равных долях. Не являются ли врачи духовниками тела? «Душа не должна рассматриваться отдельно от одушевленного тела, и если верховные служители священного престола почитаются и чувствуют со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто занимается вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное для того, чтобы быть сытыми и оказывать вам помощь. Они -- ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств»1. Врач не будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит; помощь больным будет бесплатной и обязательной -- народ обеспечит это как одну из своих священных задач, а врач при этом не более, чем инструмент2. По окончании своего обучения молодой врач будет занимать пост не по своему выбору, а назначаться в соответствии с потребностями или вакансиями, в основном в сельскую местность, и когда он приобретет опыт, то сможет претендовать на более ответственное и высокооплачиваемое место. Он должен будет предоставлять отчет по инстанциям о своей деятельности и отвечать за свои ошибки. Став публичной и некорыстной контролируемой деятельностью, медицина должна бесконечно самосовершенствоваться, она соединится в утешении физических страданий со старым духовным предназначением Церкви, будучи сформированной в виде ее светской кальки. И армии священников, которые заботились о спасении души, станет соответствовать такая же армия врачей, которые будут заниматься телесным здоровьем.

1 Sabarot de L'Averniere, Vue de Legislation medicale adressee aux Etats generaux (1789), p. 3.

2 У Menuret, Essai sur le moyen de former de bans medecins (Paris, 1791), можно найти идею о финансировании медицины из церковных доходов, но лишь в том случае, когда речь шла о нуждающихся.

Другой миф происходит из исторической рефлексии, доведенной до предела. Связанные с условиями существования и индивидуальным образом жизни, болезни варьируют вместе с эпохой и средой. В Средние века, в эпоху войн и голода, болезни проявлялись страхом и истощением (апоплексии, истощающие лихорадки), но в XVI—XVII веках, когда ослабло чувство Родины и обязанностей по отношению к ней, эгоизм обратился на себя, появилось стремление к роскоши и чревоугодию (венерические болезни, закупорки внутренних органов и крови). В XVIII веке начались поиски удовольствий через воображение, когда полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночами бодрствовали, а днем спали—отсюда истерии, ипохондрия и нервные болезни1. Народы, живущие без войн, без жестоких страстей, без праздности, не знают этих зол. В особенности это касается наций, не знающих ни тирании, которой богатство подвергает нищету, ни злоупотреблений, которым оно предается. Богатые? -- «В достатке и среди удовольствий жизни, их раздражительная гордость, их горькая досада, их злоупотребления и эксцессы, презрение всех принципов делают их жертвами всех видов недуга; к тому же их лица покрываются морщинами, волосы седеют, их косят преждевременные болезни»2. Когда бедные послушны деспотизму богатых и их властителей, они знают лишь налоги, доводящие их до нищеты, голод, выгодный спекулянтам, недород, располагают жилищами, принуждающими их «совершенно не заботиться об умножении семьи или лишь грустно зачинать слабых и несчастных существ» .

1 Maret, Memoir оu on cherche a determiner queue influence les nweurs ont sur le sante (Amiens, 1771).

2 Lanthenas, De 1'inftuance de la libeite sur la same (Paris, 1792), p. 8.

3 Ibid, p. 4.

Итак, первая задача медицины—политическая. Борьба против болезней должна начинаться как война против плохого правительства. Человек может быть полностью и окончательно вылечен, лишь если он сначала будет освобожден:

«Кто же должен разоблачать перед человеческим родом тиранов, как не врачи, с их уникальным знанием человека. Они постоянно находятся среди бедных и богатых, среди граждан и среди власть имущих, под соломой и лепниной, созерцая человеческую нищету, не имеющую других причин, нежели тирания и рабство»1. Чтобы быть политически эффективной, медицина не должна быть необходимой только для лечения, и в свободном наконец обществе, где неравенство исчезнет и воцарится согласие, врачу достанется лишь одна преходящая роль: дать законодателю и гражданину советы, чтобы привести в равновесие душу и тело. Не будет более нужды ни в академиях, ни в больницах:

«Простые диетические правила, воспитывая граждан в умеренности, в особенности обучая молодых людей удовольствиям, которые дает суровая жизнь, заставляя дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотвратят болезни, сократят расходы и дадут новые средства... для самых великих и трудных предприятий». Мало-помалу в этом новом городе, совершенно преданном счастью собственного здоровья, лик врача сотрется, едва оставив в глубине людской памяти воспоминания о временах королей и того состояния, когда они были обнищавшими и больными рабами.

Все это не более, чем мечты; сновидения о праздничном городе, о

человечестве на открытом воздухе, где молодость обнажена, и где старость не

знает зимы; символ, близкий античной эпохе, к которому примешана тема

природы, и где

1 Ibid., p. 8.

 

собрались бы самые ранние формы истины. Все эти истины будут вскоре отброшены1.

И, тем не менее, они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы оставаться тем, чем она была, «сухим и тоскливым анализом миллионов недугов», сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти, надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе государства2.

Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания и

необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом

человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и

определении идеального человека. В управлении человеческим

существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только

простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для

управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором

он живет. Она располагается в этой пограничной зоне, но для нового

независимого человека -- в зоне некого органического, размеренного счастья

без страстей и напряжения. Она с полным правом вступает в общение с

1 Ланфенаса, жирондиста, включенного 2 июля 1793 года в проскрипционные списки, а затем вычеркнутого, Марат характеризовал как «скудного умом». Cf.Mathiez, La Revolution francaise (Paris, 1945), t. II, р. 221.

2 Cf. Ganne, De I 'homme physique et moral, ou recherches sur les moyens de rendre l'homme plus sage (Strasbourg, 1791).

национальным порядком, мощью его вооруженных сил, плодовитостью народов, терпеливо приступая к своей работе. Ланфенас, этот никчемный мечтатель, дал медицине короткое, но действенное на протяжении всей истории определение:

«Наконец медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о естественном и социальном человеке»1.

Важно определить, как и каким именно способом различные виды

медицинского знания соотносятся с позитивными понятиями «здоровья» и

«нормы». Наиболее общим образом можно сказать, что до конца XVIII века

медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму; она не опиралась

на анализ «упорядоченного» функционирования организма. Чтобы найти, где

происходят отклонения, за счет чего он «расстраивается», как он может быть

восстановлен, она ссылалась скорее на качества силы, слабости, жидкости,

которые утрачиваются из-за болезни, и о восстановлении которых идет речь. В

этой мере медицинская практика отводит большое место режиму, диете, короче,

всем правилам жизни и питания, которые субъект принимает как собственные. В

этой связи привилегия медицины на здоровье обнаруживает себя вписанной в

возможность быть собственным врачом. Медицина XIX века, напротив,

организовывалась по отношению к норме, нежели к здоровью; именно в

соответствии с типом функционирования или органической структуры она

формировала свои теории и предписывала вмешательство физиологического

знания. Ранее маргинальное по отношению к медицине и чисто теоретическое (об

этом свидетельствует Клод Бернар), оно становится сердцевиной всех

медицинских рассуждений. Более того, престиж наук о жизни в XIX веке, роль

образца, которую они выполнили, в особенности для наук о человеке,

1 Lanthenas, loc. cit., p. 18.

 

не примитивно связаны с понятным и легко передаваемым характером

биологических концепции, но скорее с тем фактом, что эти концепции

располагались в пространстве, глубина которого отвечала оппозиции здоровья и

болезни. И когда будут говорить о жизни групп и обществ, о жизни рас, или

даже о «психологической жизни», то будут иметь в виду не только внутреннюю

структуру организованного существа, но медицинскую биполярность

нормы и патологии. Сознание является видимым, потому, что оно может

перемежаться, исчезать, отклоняться от своего течения, быть парализованным;

общества живут, так как в них одни—чахнущие больные, а другие—здоровы;

раса есть живое, но дегенерирующее существо, как, впрочем, и цивилизации,

ибо можно было констатировать, сколько раз они умирали. Если науки о

человеке появились как продолжение наук о жизни, то это может быть потому,

что они были скрыто биологизированньши, но также и

медикалиэированными: без сомнения, с помощью частого переноса,

заимствования и метафоризации науки о человеке использовали концепции, сформированные биологами; но сам объект, на исследование которого они направлены (человек, его поведение, его индивидуальное и социальное воплощение) реализуется все же в поле, разделенном по принципу нормы и патологии. Отсюда особенный характер наук о человеке, неспособных оторваться от негативности, где они появились, но связанных также и с позитивностью, которую они имплицитно включают как норму.

 

Глава III Свободная область

Оппозиция между медициной патологических типов и медициной социального

пространства из-за слишком очевидных достоинств в глазах современников была

избавлена от общих для них последствий: она оказалась вне круга медицинских

институций, формировавших непрозрачность перед лицом новых требований

взгляда. На самом деле нужно было создать совершенно открытое поле

медицинского опыта, с тем, чтобы естественная потребность в типологии могла

в нем проявиться без остатка и путаницы; требовалось, чтобы оно в

достаточной мере было представлено в своей целостности и объединенности,

позволяя сформироваться верному, исчерпывающему и постоянному знанию о

здоровье населения. Это поле, восстановленное в своей исходной истинности и

обозреваемое взглядом во всей своей полноте без преград и искажений,

аналогично, как минимум в своих первых формулировках, скрытой геометрии

социального пространства, о которой мечтала Революция: однородная

конфигурация, устанавливающая в каждой из своих частей ансамбль

эквивалентных чувствительных точек, способных поддерживать в своей

совокупности постоянные связи; пространство свободного передвижения, где связь частей с целым может быть всегда транспонируема и обратима.

И все же существует феномен совпадения требований политической

идеологии и медицинской технологии. В едином порыве врачи и

государственные чиновники требовали, иногда в сходных словах, но на

различным образом укорененных основаниях, упразднения всего, что могло

мешать установлению

нового пространства: больниц, которые искажали специфические законы, управляющие болезнью, и которые нарушали не менее строгие законы, определяющиеся связью собственности и богатства, нищеты и труда; врачебных корпораций, мешавших образованию централизованного медицинского знания и свободной игре безграничного опыта, доходящей до пределов Вселенной; наконец. Факультетов, признающих истину лишь как теоретическую структуру и придающих знанию социальные привилегии. Свобода должна сокрушить все преграды, противостоящие живой силе правды. Необходимо создать мир, где взгляд, свободный от всех помех, будет подчинен лишь непосредственным законам истины, но взгляд не просто верный и подчиненный истине без страховки независимым управлением:

взгляд, который видит—есть взгляд, который доминирует; и если он также умеет подчиняться, он руководит своими учителями: «Это деспотизм требует невежества, а свобода, сияющая славой, может существовать лишь окруженная всем просвещением, которое может озарить людей. Только во время сна народов среди них может устанавливаться и приживаться тирания... Сделайте другие народы зависимыми не от вашего политического авторитета, не от вашего правительства, но от ваших талантов и вашего просвещения... существует единственная диктатура над людьми, ярмо которой совершенно не претит склоняющемуся перед ней: это диктатура гeния»1 .

Идеологической темой, ориентирующей все реформы медицинских структур с

1789 до II года Термидора была тема суверенной свободы истины:

величественное насилие Просве-

1 Boissy d'Anglas, Adresse a la Convention 25 pluviose an II. Cite in Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'Instruction publique de la Convention, t. II, p. 640--642.

щения, бывшее своим собственным господином, упразднило темное царство привилегированных знаний и установило безграничную империю взгляда.

Обсуждение больничных структур

Для таких необходимо создавать «коммунальные дома больных», которые должны функционировать как заменители семьи и взаимно распространять сострадающий … взгляд; отверженные найдут также «среди компа-

Право на практику и медицинское образование

всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. Тогда речь шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и «людьми без дипломов и способностей, … практиковавших в медицине»; соответственно, нужно было реорганизовать

Глава IV Дряхление клиники

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- вся система ориентировки этого взгляда.

Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенная

тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель

больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в

противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и

скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была

элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все

вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в

этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую

относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:

это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в

каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать

полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу

облик истины, которая стала бы

окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;

короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в

продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала. Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;

она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть

включенной в социальную сеть: «Чувствительность больного обучает его тому,

что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание»1. Именно эта

связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым

человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно

свершается в непосредственности и слепоте: «Тайный голос здесь нам говорит:

наблюдай природу»2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к

другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид

одновременно является и субъектом и объектом: «Все неосознанно практикуют

эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят

от отцов к детям»3. До того, как стать знанием, клиника была универсальным

способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок

начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть

распределение знания в привилегированных группах и диссо-

1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale (Paris, 1790), p. 8.

2 Ibid.

3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad.

fr., Paris, 1787), p. 9--10.

циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Без сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: «В стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного»; они весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ был одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем этого равновесия:

греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное сознание, в этом смысле она была столь же «простой и чистой»3, как этот первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в систематизированный корпус знания с целью его «облегчения» и «сокращения обучения», в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание, которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становится возможной медицина, сопряженная с метафизикой: «после того как Гиппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее введена»4.

Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем «с

множественностью противоположных и противоре-

1 Ibid.р.9--10.

2 Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine

pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.

3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an XII), p. 323.

4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.

чащих друг другу сект»1. История, которая тем самым уничтожается, сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь клиники. Она. пребывает под «спекулятивными теориями»2, удерживая медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в непосредственном ландшафте истины: «всегда существовали врачи, которые, выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной чувствительности, довольствуются изучением симптома...»3. Неподвижная, но всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность, которая обеспечивает патологии «неразрывное единообразие этой науки в различных веках»4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания, клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то, что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж «систем», позволив ей наконец «воспользоваться всеми своими правами»5. Тогда медицина окажется на одном уровне со своей истиной.

1 Ibid.,p.26.

2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,

1819), 1.1, article «Clinique», p. 830--837.

3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me (Paris, 1819), p.10.

4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an XII), p. 324.

5 Ibid., p. 323.

Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений и клинических методов:

оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемся историческом развитии, единственные события в котором принадлежат негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории. Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в чистом и простом обследовании индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо

пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его

организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история, понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.

В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при

Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium

Nosocomium1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,

возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в

Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII

века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или

институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют

Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она

копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.

тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-

1 Leyden,1667.

2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.

94--95.

водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которому наследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, где последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуе несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;

Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 году Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных, где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу. Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами. Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;

Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей статье XIII, что каждый учебный год должен включать один «курс практики и клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах»5. Кабанис приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в 1787 году акушерской клиники в Копенгагене7.

1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne, 1775).

2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris, 1828), t. I, p. 830--837 (article «Clinique»).

3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.

118.

4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.

5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,

выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin, Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t. II, p. 73--80.

6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.

J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement

Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено.

Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in

лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что… больной—это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и туманный, дан… 3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не

Ibid,p. 124. 102

5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все суждения и риск… испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю- 1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.

Глава V Урок больниц

В статье «Злоупотребление» Медицинского словаря Вик д'Азир придает организации обучения в больничной среде значение универсального решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него основная реформа, которую предстоит осуществить: «Болезнь и смерть дают в больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней, настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической медицины?»1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только клиника сможет «обновить в сторону современности храмы Аполлона и Эскулапа»2. Способ обучения и выражения становится способом понимания и видения.

В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо

артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и

юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение

истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,

очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится

непосредственным учителем взрослого в той

1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.

2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.

мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к своим исходным формам:

он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые. Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения есть у уха, у руки—ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины -- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения, обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами, открытыми в каждый момент как в первый раз.

Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и

Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный

грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью

93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у

знахарей были «развязаны руки»3. Петиция,

1 Роман воспитания (нем.—Примеч. перев.).

2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),

p. 13.

3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не нумерованное предисловие.

адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким

Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших

образование на Факультете, вульгарными «шарлатанами», против которых народ

хотел бы быть «защищенным»1. Но очень скоро этот страх переменил

направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не

были врачами: «Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи

возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и

подвергают опасности существование тысяч граждан»2. Бедствия от такой дикой

медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом

Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24

нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить

эту гибельную свободу: «О, представительные граждане, родина требует

услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для

такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть

смертным приговором для многих граждан»4. Доморощенные врачи и прожженные

знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все

более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила

иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)

было просто полностью передано пансионерам, и

1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.

2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.

3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).

4 Послание от 24 нивоза года VI.

они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье 200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация, ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине, которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла население без защиты и помощи.

Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.

Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный

опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного

образования подготовить проект декрета, определяющего способ

«безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских

вооруженных сил»2. Но срочность была слишком велика: принимались все

добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных

медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное

обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались

благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии

1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V, t. II, p. 200.

2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la Convention, t. IV, p. 878--879.

их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки: так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создания контрольных инстанций и нового законодательства: «Сколько невежественных убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц, где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех, за кем закон должен надзирать»3.

Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни

· очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы, более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: «чем больше бедняков, тем больше больниц» и продолжают требовать распределения индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех правительствен-

1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.

2 Ibid.

3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16

vendemiaire an VI), p. 14--15.

4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.

5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a

la Convention (ibid.).

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,

напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки

интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,

предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить

одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих

крупных городах администрация, «ужаснувшись болезням, свидетелями которых

они были» и «удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль

за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,

образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,

знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты

продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,

кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они

были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои

уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных

уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия

между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,

удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.

Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример

соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость

обучения медиков для армии, и ис-

1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного договора.

2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16 thermidor anV),p.2.

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика, но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при народных обществах, которые разрешали администрации района на основании прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих наблюдений и своего обучения: «Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения»1.

Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей социальных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.

Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно

возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В

действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и

квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники

было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией

медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной

практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому

что, в отличие от

1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11.

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь один язык—больница, где серия обследованных больных сама по себе является школой. Двойное упразднение—старых больничных структур и университетов—

позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с

конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое

рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией, но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая клиника—клиника скорого XIX века.

Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины

полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть

до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь

не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном

«реакционными»), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука

заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании

в точном историческом контексте темы «освобожденной медицины»: в свободной

области насущность истины принуждает определить свойственные ей

институциональные и научные структуры. Это происходит не только из

политического оппортунизма, но, без

сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II выступавший против всех проектов восстановления «готических университетов и аристократических академий»1, и предполагавший в III году, что временное закрытие Факультетов позволит провести в них «реформы и улучшения»2, считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания»3: все, что до сих пор приводило к ошибкам, «сама практика искусства наблюдения у кровати больного», должно стать основной частью новой медицины.

Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему

институциональной реорганизации медицины: это было для них средством

установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для восстановления некоторых структур старого режима.

1. Меры от 14 фримера III года

Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы

здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного

замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке

успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и

1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2.

2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.

3 Ibid, p. 3.

духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной

Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут

выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего

для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за

восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости

установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые

важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их

привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего

народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют

народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. «Это

оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых

затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать

изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального тела»1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием, полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой. Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и книжного знания, новая школа станет «храмом природы». В нем совсем не будут учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины, открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: «Практика, манипулирование будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях, работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать».

Упражняться в самой практике и у постели больного—вот

чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство врачевания «1. Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной связности,… Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга препятствуют этому и требуют, что Монпелье…

Реформы и дискуссии V и VI года

проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда-

II.

комысленный путь иррефлексии»1. Перед общественным мнением, независимо от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того, что было введено законодательством от III года.

Статья 356 Конституции Директории гласила, что «закон надзирает за профессиями, связанными со здоровьем граждан». Именно благодаря этой статье, которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р, хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же, группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем почете.

Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов

Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа-

1 Ibid.. p. IV.

2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве

«Института».

тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но желает, чтобы были организованы «дополнительные курсы по медицине» в 23 провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. «Вы не будете назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата—и вы примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью общества»2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве конкретного решения проблемы врачебного образования и определения медицинской компетенции.

Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III года единодушно раскритикован: «Настоящее организованное убийство» -- говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для городских врачей, хирургов, «делавших все, что требуется в деревнях», и аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.

1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2 Ibid.

3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI),

p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12

prairial an V),

p. 11.

Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей.

Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики

представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех

экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению,

выбранное среди врачей и фармацевтов, «будет консультировать по всем проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным здравоохранением»1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов, сословия врачей.

В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как

Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей

достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто

остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов

контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член

Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии

народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает

в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: «недостаточно,

чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в

особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку»2. Благодаря

этой аргументации. Приор по-

1 Ibid., articles 43-46.

Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de

лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в… Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это

Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года

медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст … принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает

Ibid.,р.6--7. 130

Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до XI года, приводит к окончательному решению проблемы. 1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать

Глава VI Знаки и случаи

И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого измерения. «Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту спутанность и сумерки симптомов;

познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события, которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;

оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,

по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует

действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между

многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности; подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей»1.

1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite par A.Girbal, Essai sur I»esprit cllnique medical de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 18.

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:

«Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной»1. Сколько

возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда

осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который решает; взгляд, который управляет.

Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым характеристикам. Все эти «сокровища», знание о которых аккумулировали Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений, возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание «структур», то есть форм, пространственного расположения, числа и размера элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения, переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования, чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в творении).

Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,

иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять

1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p. 103.

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны, перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства. Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:

врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но, кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего, это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и риск: это взгляд-калькулятор.

Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.

На этом уров-

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат; необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и стохастической форме случая.

В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю

в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их

семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --

отсюда его господствующее положение—есть форма, в которой проявляет себя

болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- первая

транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,

трудности дыхания не являются сами по себе плевритом—последний никогда не

дан ощущению, «раскрываясь не иначе как в умозаключениях», -- но они

образуют его «основные симптомы», поскольку позволяют обозначить

патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную

сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину (серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный, немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.

Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;

анамнестический—то, что произошло; диагностический—то, что происходит

в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может

пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто

неожиданно. Он не дается знанию; самое большее—то,

1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.

197--198.

что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование, которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.

Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики: счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система природа—болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система время—исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в видимом.

Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы, которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.

Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в

поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет

стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак

и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется

без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо

означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во

вразумительном синтаксисе означаемого.

 

1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и означаемого.

По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности, все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль первоначальной природы: «Их набор образует то, что называется болезнью»1. Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, которая единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы длительности: «Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она целиком лежит в границах возникновения и окончания»2. Симптом, таким образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом закона появления; он находится на одном уровне с природой.

Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно зависящему от органической жизни: «Мы подразумеваем под феноменом любое заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:

последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями

болезни»3. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом

оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим

болезни, то есть

1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique (Montpellier, an VI), p. 60.

2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en medecine (Montpellier, 1814), p. 60.

3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.

ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому, что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением— исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.

Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии

натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и

зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию,

дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в

общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он

понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь

же примитивна и столь же естественно дается как «инстинкт», порождающий эту

инициальную форму языка1; он является

1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres completes, an VI), t.I, p. 262.

болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и симультанные движения инстинкта2. Помещая язык действия в основу происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне для него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной лингвистической структурой знака.

2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в

знак

Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же:

точнее, знак говорит то же самое, что точно является

симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим

симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак,

«нет знаков без

1 Condillac, ibid., p. 260.

2 Condillac, ibid., p. 262--263.

 

симптомов»1. Но то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам, а к активности, приходящей со стороны. Хотя высказывание -- «все симптомы суть знаки» истинно, но «не все знаки есть симптомы»2 в том смысле, что все множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака. Как происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

С помощью операций, которые делают видимой совокупность поля опыта в каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:

· операция, которая, сравнивая органы, суммирует: опухоль, покраснение, жар, боль, биение, ощущение напряжения, становятся знаком флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного индивида и у другого3;

· операция, заставляющая вспомнить нормальное функционирование: холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновения животного тепла и отсюда -- «радикального ослабления жизненных сил или их близкого разрушения»4;

· операция, регистрирующая частотность, одновременность или последовательность: «Какая связь существует между обложенным языком, дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? Она неизвестна, но наблюдение часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состояние, что достаточно, чтобы впредь они стали знаками»5;

· и наконец, операция, которая за гранью первичных признаков обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое

1 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, 1813), р. 4.

2 Ibid.

3 Favart, Essai sur I'entendement medical (Paris, 1822), p.

8--9.

4 J. Landre-Beauvais, loc. cit., p. 5.

5 Ibid, p. 6.

видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающаяся боль и пульс, становящийся мало-помалу неопределяемым, есть знаки «гепатазации» легкого.

Итак, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к

различиям, одновременности или последовательности и частотности. Действие

спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и памяти и, к тому же,

исчисляющее: следовательно—акт, соединяющий в едином движении элемент и

связь элементов. И, в глубине, оно и является ничем иным, как

кондильяковским анализом, осуществленным в медицинском восприятии. Не идет

ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составлять и разрушать наши идеи,

для того, чтобы произвести в них различные сравнения, чтобы установить с

помощью этого связи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они

могут породить?»1 Анализ и клинический взгляд обладают еще одной общей

чертой: составлять и разрушать, лишь освещая положение, относящееся к самому

порядку природного. Их искусство заключается в том, чтобы действовать лишь в

акте, восстанавливающем исходность: «этот анализ есть истинный секрет

открытий, потому что он заставляет нас подняться к истоку вещей»2. Для

клиники этот исток есть природный порядок симптомов, форма их

последовательности или взаимной детерминации. Между знаком и симптомом

существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине

основной идентично-

1 Condillac, Essai sur I'origlne des connaissances humaines,p.

102.

2 Condillac, ibid.

сти: знак—это и есть симптом, но в его исходной истине. Наконец на горизонте клинического опыта обрисовывается возможность исчерпывающего прочтения без неясности и остатка: для врача, знания которого будут отвечать «наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками»1. Все патологические проявления заговорили бы языком ясным и упорядоченным. Была бы освоена наконец эта ясная и совершенная форма научного познания, о которой говорит Кондильяк, форма, которая и есть «совершенный язык».

Сущность болезни полностью выразима в своей истине

Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни --

С.-А. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162

последовательность четырех первых образует половинную достоверность, «которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть… Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической…

Итак, этот анализ определен, следуя эпмстехыологической модели

2 Ibid., p. 31-- 32. 3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P. 53.

Глава VII Видеть, знать

«Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только идя по его следам, медицина может быть улучшена»1. Но преимущества, которые клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству, верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать конкретную реализацию такого восприятия.

Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста.

Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы

в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не является

невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее

препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В

тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием,

которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны

прерваться: «Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного»2;

должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что

воспринимается; должны от-

1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие

переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу

Auenbrugger, Nouvelle methode pour

reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.

крыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно

чувству: «Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать

связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии

разума и до вынесения своего суждения!»1 Взгляд завершится в своей

собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в

молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд

обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент,

когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть

сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно

раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и

вопросом, который задают, то есть который предписывают. «Наблюдатель читает

природу, тот же, кто является экспериментатором—спрашивает»2. В этой мере

наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга:

естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно

вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что

наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам

ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего

языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та

непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины

причинности: «Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот -- есть

результат или эффект, то—средство или причина: наблюдения обычно приводят

к эксперименту»3. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства

только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и

всего того, что

1 Ibid., p. VIII.

2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.

14.

3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.

мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми единственно потому, что они видимы.

Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного

вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий

взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но

ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою

осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен,

открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то

есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в

качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными

словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что дается

в самом ходе созидания. Именно в этом он «аналитичен». Наблюдение есть

логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать «было бы

логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их

использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с

обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде,

как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их

истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это

искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой

был бы более

зависим от ощущений»1.

1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.

Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен, потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь является порождением множеств, а там—логикой операций.

Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между собой областей: больничной и педагогической.

Больничная область есть область, где патологический факт появляется в

своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семья

образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь

в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть

замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;

она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой

с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание

определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде,

но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение

было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых

патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней

возможны, и возможны одним и тем же образом. «Какой источник обучения—два

медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!.. Какой

разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных

воспалений, то развившихся в

ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех

формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни,

времена года и более или менее выраженные болезни духа!»1 Что же касается

старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся

одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка

патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но

строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации

одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с

помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации,

связанные с местностью, временем года, с природой лечения, «которого можно

достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня

предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным»2. Клиника есть

все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и

абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм

больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла

природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и

искусственных условий. Что же касается «искусственных» госпитальных

болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины, но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности, анализ истины.

Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным суммирование сути в знаний:

1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.

2 Ibid., p.I.

 

вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается знанием, даваясь опознанию. «Ученик... не может слишком хорошо освоиться с повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная практика сможет впоследствии представить»1. Происхождение проявления истины есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же языком и тем и другим.

Коллективная структура субъекта медицинского опыта;

коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на

пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая -- о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая—

1 Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Paris, 1818), p.

94--95.

о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и развитию болезни; и, наконец, четвертая -- была обращена к отдаленным причинам и предшествовавшим событиям1. Другой метод -- он использовался в Монпелье -- состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма:

«1 -- расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 -- те, что отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 -- наконец те, что могут быть выявлены с помощью исследования функции»2. К эти двум формам исследования Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает:

«Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические признаки болезни?», а вторую -- симметричным образом: «Какой необъятный перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?»3 Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть—бесконечно. Если клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируются один в другом, определяя на уровне общего кода совместное «место встречи» врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытается определить с помощью трех средств:

1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме

идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель

визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри

этого об-

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 4.

2 Ibid.,р.5.

3 Ibid., p.3,5.

 

следования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы, которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец—смешанная форма видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения -- констатируется состояние основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов. Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов, появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам: развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции, эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап, резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления1. В случае кончины, большинство клиницистов—но Пинель менее охотно, чем другие, и мы увидим почему -- оставляет для взгляда последнюю, наиболее решающую инстанцию -- анатомию тела. В упорядоченном колебании от речи к взгляду болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два чувства: наблюдение и слушание2. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не доступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого.

1 Ibid, p. 57.

2 В оригинале игра слов: sens -- «смысл» и «чувство» (Примеч.

перев.).

2. Стремление к установлению устойчивой формы корреляции между

взглядом и речью. Теоретическая и практическая проблема, поставленная

перед клиницистами, заключалась в том, чтобы выяснить: возможно ли ввести в

пространственно отчетливую и концептуально связанную репрезентацию то, что в

болезни вскрывается видимой симптоматикой и то, что открывается словесным

анализом. Эта проблема проявилась в техническом затруднении, ясно

разоблачающем требования клинической мысли: таблице. Возможно ли

интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и

читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечается взглядом

клинициста на поверхности тела и то, что слышится тем же самым клиницистом в

сущностном языке болезни? Выход, без сомнения наиболее наивный, дает

Фордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиеся климата, времени

года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности,

внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он

отмечал симптомы, следуя органу или функции, в которых они проявлялись

(пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, язык, рот, дыхание, желудок,

кишечник, моча)1. Ясно, что это функциональное различие между видимым и

декларируемым, а затем их связь в мифе аналитической геометрии не могли быть

сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышления; подобное усилие

было значимо лишь для данных задачи и терминов, которые предполагалось

связать. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми, на самом же

деле их концептуальная структура изощренней. То, что наносится на ось

ординат, как и у Фордайса, -- симптоматологические элементы, предъявляемые

болезнью восприятию. Но на оси абсцисс он отмечает знаковую

1 Fordyce, Essai d'm nouveau plan d'observations medicates (Paris, 1811).

ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой

лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда

считаются желудочными симптомами. Напротив, истощение, напряжение в брюшной

области имеют смысл адинамии. Наконец, боль в членах, сухой язык, учащенное

дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее время—знаки одновременно

желудочное и адинамии'. Каждый видимый сегмент обретает, таким образом,

сигнификативное значение, а таблица -- функцию анализа в клиническом

познании. Но очевидно, что аналитическая структура не дается и не

раскрывается таблицей самой по себе. Она ей предшествует и корреляция между

каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована для всех

разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейся аналитической,

таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной

конфигурации. Работа же устанавливает не связи, но чистое и простое

распределение того, что дано воспринимаемой протяженностью в заранее

определенном концептуальном пространстве. Она ничему не учит, она

всего-навсего позволяет опознавать.

3. Идеал исчерпывающего описания. Произвольный или тавтологичный

вид этих таблиц отклонял клиническое мышление к другой форме связи между

видимым и высказываемым. Связи, продолжающейся до полного описания, то есть

дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате

утратить лакуны, а в языке, где оно выражается, не должно допускать никаких

отклонений. Описательная строгость станет равнодействующей точности

высказывания и правильности наименования, тем, что по Пинелю «есть

ме-

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 78.

 

тод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной истории»1. Так язык становится ответственным за две функции: своим значением точности он устанавливает корреляцию между каждым сектором видимого и элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Но этот высказываемый элемент внутри своей роли описания запускает в действие функцию называния, которая своей артикуляцией в стабильном и фиксированном словаре позволяет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри множества. Благодаря этой двойной функции работа описания обеспечивает «мудрую осторожность, чтобы подняться к обобщенному восприятию, не представляя реальность в абстрактных терминах» и «простое, упорядоченное распределение, неизменно основанное на отношениях структур или органических функций частей»2.

Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты

видимого к структуре совокупности высказываемого наконец

завершается сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивная

геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание, или скорее скрытая работа языка в описании, допускает трансформацию симптома в знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному.

Именно там завязывается, благодаря спонтанным достоинствам описания, связь

между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где

формулируется порядок их истины. Описывать—значит следовать предписанию

проявлений, но это также—следовать внятной очевидности их генеза; это

знать и видеть в одно и то же время, так как говоря о том, что видится, его

непроизвольно интегрируют в знание. Это также—учиться видеть,

1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique, Introd., p. III.

2 Ibid., p. III—IV.

поскольку это дает ключ к языку, удостоверяющему видимое. Качественный язык, в котором Кондильяк и его последователи видели идеал научного знания, не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи1, в направлении языка исчислений, но в направлении языка, соразмерного2 сразу и вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Необходимо, таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского языка поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность, исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании семантических оттенков. «Искусство описывать факты есть высшее в медицине искусство, все меркнет перед ним»3.

Поверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и научные нормы парит великий миф чистого Взгляда, который стал бы чистым Языком: глаза, который бы заговорил. Он перенесся бы на совокупность больничного поля, принимая и собирая каждое из отдельных событий, происходящих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он создал бы речь, которая объявляет и обучает. Истина, которую события своим повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взглядом и с его помощью в том же самом порядке была бы сохранена в форме обучения для тех, кто не умеет видеть и еще не видел этого говорящего взгляда слугой вещей и хозяином истины.

Понятно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и

практике вокруг этих тем мог восстановиться

1 Cf. supra, chap. VI.

2 В оригинале игра слов: mesure—осторожный, соразмерный, мерный

(Примеч. перев.).

3 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t.I, p. 64.

некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда, когда был известен Язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов; если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покорялись правилу, свойственному их грамматике. Этот новый эзотеризм по своей структуре, смыслу и применению отличался от того, что заставлял говорить на латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и сохранять на уровне доходов языка1 корпоративные привилегии профессии;

теперь же благодаря правильному употреблению синтаксиса и трудной

семантической непринужденности языка пытаются обрести операциональное

господство над вещами. Описание в клинической медицине дано не для того, чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым для тех, кто не имеет к ним выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не видя, и чтобы заставить его говорить только тем, кто посвящен в истинную речь. «Сколько бы предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда останется вне досягаемости толпы»2. Мы обнаруживаем там, на уровне теоретических структур, эту тему посвящения, план которого уже содержится в институциональной конфигурации этой же эпохи3:

мы находимся в самой сердцевине клинического опыта -- форма проявления вещей в их истинности, форма посвящения в истину вещей, всего того, что Буярд 40 лет спустя объявит банальностью очевидности:

«Медицинская клиника может рассматриваться либо как наука, либо как способ обучения медицине»4.

1 В оригинале игра слов: recette—рецепт, доход, выручка (Примеч. перев.).

2 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65.

3 Cf. supra, chap. V.

4 Boullard, Philosophic medicale (Paris, 1831), p. 224.

Взгляд, который слушает, и взгляд, который говорит: клинический опыт представляет момент равновесия между высказыванием и зрелищем. Равновесия непрочного, ибо оно покоится на великолепном постулате: что все видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо, потому что полностью высказываемо. Но безостаточная обратимость видимого в высказываемое остается в клинике скорее требованием и границей, чем исходным принципом. Полная описываемость есть существующий и удаленный горизонт, это куда больше мысленная мечта, чем основная концептуальная структура.

Во всем этом есть простое историческое оправдание: логика Кондильяка, служившая эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные.

Философия Кондильяка была мало-помалу передвинута от исходного впечатления к

операциональной логике знаков, затем от этой логики—к обоснованию знания,

которое было одновременно языком и вычислением: использованное на этих трех

уровнях, и каждый раз в различных смыслах; понятие элемента

обеспечивало на протяжении этого размышления двусмысленную непрерывность, но

без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не

выделял универсальной теории элемента -- будь это перцептивный,

лингвистический или исчисляемый элемент; он без конца колебался между двумя

логическими операциями: логикой генеза и логикой исчисления. Отсюда двойное

определение анализа: редуцировать сложные идеи «к простым идеям, из которых

они состоят, следовать развитию их порождения»1 и искать истину «с помощью

определенного варианта исчисления, то есть сочетая и

1 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162.

разлагая понятия, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках того, что имеется в виду»1.

Эта двусмысленность влияла на клинический метод, но последний

реализовывался, следуя концептуальному движению, которое абсолютно

противоположно эволюции Кондильяка, буквально меняя местами исходную и конечную точки.

Он отступает от требования исчисления к примату порождения, т. е. после

поисков определения постулата эквивалентности видимого высказываемому с

помощью универсальной и строгой исчисляемости, он придает ему смысл

полной и исчерпывающей описываемости. Сущностная операция принадлежит

уже не порядку комбинаторики, но порядку синтаксической транскрипции. Об

этом движении, которое возобновляет в обратном смысле все мероприятие

Кондильяка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса при

сопоставлении с анализом Брюллея. Последний хочет «рассматривать

достоверность как полностью делимую на такие вероятности, которые

желательны»; «вероятность есть, таким образом, уровень, часть достоверности, от которой она отличается, как часть отличается от целого»2; медицинская достоверность, таким образом, должна достигаться сочетанием вероятностей.

После установления правил Брюллей объявляет, что он не пойдет далее в

присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знания,

которые он едва ли мог предоставить3. Весьма правдоподобно, что речь идет о

Кабанисе. Итак, в Медицинских революциях определенная форма науки

определяется не способом подсчета, но организацией, значение кото-

1 Ibid.,p. 110.

2 С.-А. Brolley, Essai sur l'art de conjecturer en medecine, p.

26--27.

3 Brulley, ibid.

рой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному, но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого элемента к связности высказывания: «Теоретическая часть науки должна быть, таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным выражением»1. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях знания.

Можно было бы подумать—и все клиницисты данного поколения в это

верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно

непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и

синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что видится, сообщаются в непосредственной прозрачности;

опыт был по полному праву наукой, и «знать» двигалось в ногу с «сообщать». Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и идентичном дискурсе:

представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись, побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия.

1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la medecine (Paris,1804), p. 271.

Но эта обобщенная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус языка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. Подобная недостаточность, характерная в то же самое время и для Логики Кондильяка, открывает поле для некоторого числа маскирующих его эпистемологических мифов. Но они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость сгущается, нарушается, где взгляд сталкивается с темными массами, с непроницаемыми объемами, с черным камнем тела.

1. Первый из этих эпистемологических мифов касается алфавитной

структуры болезни. В конце XVIII века алфавит казался грамматистам

идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленения языка и путем

его изучения. Этот образ алфавита переносился без существенных изменений на

определение клинического взгляда. Наименее возможным наблюдаемым сегментом,

от которого следует двигаться, и по ту сторону которого невозможно

продвинуться, является единичное впечатление, получаемое от больного, или,

скорее, от симптома у больного. Он не означает ничего сам по себе, но

обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими

элементами: «Отдельные изолированные наблюдения для науки -- то же самое,

что буквы и слова для речи; последняя образуется стечением и объединением

букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены,

чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. То же самое относится

к наблюдению . Эта алфавитная структура гарантирует только то, что всегда

можно

1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79.

достигнуть конечного элемента. Она обеспечивает и то, что число этих

элементов будет конечно и ограничено. То же, что разнообразно и очевидно

бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и

той же болезни: так же как небольшое число «модификаций, обозначенных

грамматистами под именем согласных» достаточно, чтобы придать «выражению

чувств точность мысли», так же и для патологических феноменов «в каждом

новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие

сочетания. В патологическом статусе есть лишь небольшое количество

принципиальных феноменов... Порядок их появления, их значение, их

разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней»1.

2. Клинический взгляд производит над сущностью болезни

номиналистическую редукцию. Составленная из букв, болезнь не имеет

никакой реальности, кроме Порядка их сочетания. Их разнообразие сводится в

окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть

выстроено ими или над ними—есть лишь Имя. И имя в двух смыслах: в смысле,

используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность

абстрактных или обобщенных понятий, и в другом смысле, более близком

философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит

лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному

существу, болезнь -- лишь имя; по отношению к образующим ее изолированным

элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального

означения. Задаваться вопросом о том, что является

1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86.

сущностью болезни—«все равно Как если бы задаваться вопросом, какова природа сущности слова»1. Человек кашляет; он отхаркивает кровь; он дышит с трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышается -- что ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразиться, буква.

Объединившись, они образуют болезнь—плеврит:

«Но что же такое плеврит?... Это стечение образующих его случайностей. Слово плеврит лишь их кратко описывает». «Плеврит» не привносит с собой ничего, кроме самого по себе слова. Он «выражает умственную абстракцию», но как слово он есть хорошо определенная структура, сложная фигура, «в которой все или почти все события обнаруживаются в сочетании. Если одно или несколько из них отсутствуют—это совсем не плеврит или, по меньшей мере, не настоящий плеврит»2. Болезнь как имя—есть частное бытие, но как слово -- оно обладает конфигурацией. Номиналистская редукция существования освобождает постоянную истину. И вот почему:

3. Клинический взгляд совершает над патологическими феноменами редукцию химического типа. Взгляд нозографистов вплоть до конца XVIII века был взглядом садовника;

необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую

сущность. В начале XIX века вводится другая модель—модель химической

операции, которая, изолируя составные элементы, позволяет определить

композицию, установить общие точки сходства и различия с другими множествами

и основать, таким образом, классификацию, базирующуюся более не на

специфических типах, но на фор-

_______________

1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66.

 

мах связи: «Вместо того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны

ли нозологисты скорее принять систему химиков-минерологов, то есть

довольствоваться классификацией элементов болезни и их наиболее частых сочетаний?»1. Понятие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь приблизится к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта изоляцию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. Осуществляется переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме сочетания.

И, соответственно, взгляд клинициста становится функциональным аналогом огня химических горелок. Именно благодаря ему сущностная чистота феноменов может освободиться:

он является агентом, отделяющим истины. И совсем как пламя выдает их

тайну лишь в живости самого огня, и было бы напрасным ворошить однажды

погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно

так же в речевом акте и живой ясности, которая проливается на феномены,

раскрывается истина: «Это совсем не останки болезненного пламени, вносящие в

медицину знания; это род пламени»3. Клинический взгляд -- это взгляд,

сжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым наблюдают, и

движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаются в этом

парадоксальном пожирающем акте. Реальность, рассуждение о которой он

спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь

адекватна самой себе,

1 Demorcy-Delettre, Essai sur I 'analyse applique au peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3 Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.

как можно было бы это предположить: ее истинность дается в разложении, которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней структуры. Отсюда видно, что клиника существует не просто для чтения видимого, она—для раскрытия тайн.

4. Клинический опыт идентифицируется с хорошей

чувствительностью. Медицинский взгляд -- это не то же, что

интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Это -- конкретный чувствительный взгляд, взгляд, переходящий от тела к телу, весь путь которого располагается в пространстве осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина.

«Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить

место наблюдению и опыту. Эх! На чем основываются наблюдения и опыт, если не

на связи с нашими чувствами? И что будет с тем и другими без этих верных

проводников?»1. Если это знание на уровне непосредственного использования

чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не

за счет смещения плоскости, позволяющего ему достичь иного, чем оно само, а

благодаря полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно

углубляется лишь на свой уровень, относящийся к чистой чувствительности, так

как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущения. Что же тогда такое

«взгляд врача, который часто берет верх над самыми обширными познаниями и

наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и

правильного упражнения чувств, из которого происходит эта легкость

применения, эта живость

1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p.

VII.

связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под названием чутья?»1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер, определение области вероятности и лингвистической структуры реального, связывается в хвале непосредственной чувствительности.

Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики. Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства. Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: «В медицине все или почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности, находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства»2. Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности, вкуса, умения, требуется «великая проницательность», «большое внимание», «большая точность», «большая ловкость» и «великое терпение»3.

На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила,

которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются

мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они

существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область,

и его основ-

1 Corvisart, ibid., p. X.

2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.

3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.

87--99.

ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он

констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные

структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано, и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку, которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом. Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия, которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен, таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них, по существу он—демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо, обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что такое их взгляд1.

Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт

вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство

тела, которое в то же самое

1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.

 

время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.

 

Глава VIII Вскройте несколько трупов

Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием

патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть,

продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое

выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа,

клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей,

заимствуют его значение. «Во Франции для медицины началась совершенно новая эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов, просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии, организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию, характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии»1. Она получила любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в завершающий момент знания.

Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение: медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало, медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов.

Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета,

благодаря сме-

1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.

лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью неверных сумерек, в великом страхе мертвых: «перед рассветом, с приближением ночи» Вальсальва «украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на досуге развитие жизни и ее разрушение»; видели, в свою очередь, как Моргани рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу»1. Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для философии объектом и источником знаний: «Когда философия принесла свой факел цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее полезных истин»2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась личинка.

Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже, Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу.

Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой

же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно

«демонстрировал на безжизненном

1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic, d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.

теле повреждения, делавшие искусство бесполезным»1. Достаточно вспомнить статью 25 декрета Марли: «Предписываем магистратам и директорам госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения хирургическим операциям»2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры Aufclarung .

В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется

как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго

такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой

своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь

-- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с

таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение

объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику,

следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие

трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало

наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже

должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае

воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,

1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t.I., p. 126.

2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p.

108.

3 Здесь—Просвещение (Примеч. перев.).

церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и повседневной практике аутопсии.

Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в 1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд, устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны: сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания.

Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к

патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь --

появление новых географических линий, а там—нового спо-

1 О местонахождении (лат.—Примеч. перев). 2 Кладбище (лат.

· Примеч. перев.).

соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной видимости смерти.

Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с

клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность

методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону

забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической

классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De

sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и упорядочивания болезней.

Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков,

тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального

распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое

распределение было руководящим принципом нозологического анализа:

исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма,

перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что

локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе

органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным. Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка, последовательности, совпадений и изоморфизма.

Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное

затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного

пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и

трансорганическим. Ана-

томическии элемент перестал определять фундаментальную форму пространственного распределения и управления через отношение соседства путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания, соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21: клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная, венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая, серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная.

Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их

крайнюю тонкость, «связываются только непрямыми организационными отношениями

с соседними частями»1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом,

который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без

различения перикарда, легкого—без изоляции плевры, брюшина смешивается с

желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих

органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять

сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми

мембранами, покрыты «жидкой субстанцией», которая обычно смачивает их

свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,

присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка—

есть серозные мембраны, «характеризующиеся лимфатической жидкостью, без

конца их ув-

1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.

лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы». Надкостница,

твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, «не

увлажненных никакой жидкостью», и «образованы из белого волокна,

аналогичного сухожилиям»1.

Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают, объединяют и образуют под ними «пустые» системы, где человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует «единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов»2. Органы появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы, целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную— их мембран и общую—их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников, принципом тканевого изоморфизма, основанного на «симультанной идентичности внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций»3.

Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать

под телесной поверхностью плотность орга-

1 Ibid., p. 6--8.

2 Ibid., p. 2.

3 Ibid., p. 5.

 

нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления, описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком: редукция органического объема к тканевому пространству из всех применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному взгляду.

Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа, смысл которого он, тем временем, утяжеляет.

Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том

смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем

не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические

эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого

воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-

ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность, структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.

Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией— наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:

«Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо

инвариантной»1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх

географического распределения Моргани общие формы патологии; через

органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие

одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных

мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их

беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они

образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии

начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия

будет дебютировать «историей общих поражений в каждой системе», какой бы

орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем

следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани

патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во

всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не

развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания

восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь-

1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.

ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной, образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой, что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать локализационной, патологическая анатомия была порядковой.

Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая

в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный

объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже

сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм

испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе

является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,

как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие

авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван

Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно

разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,

что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более

твердая и сухая. Паутинная оболочка—более плотного белого цвета и покрыта

клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической

целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония—парен-

1 Anatomie Pathologique, p. 39.

2 Traite des membranes, p. 213--264.

 

химу, катаральный кашель—слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате болезненного поражения..

Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу—паутинную оболочку, в кишечном аппарате—слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия во мраке тела, препарирование живого.

Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после

открытия патологической анатомии, обрел там

1 Anatomie Pathologique, p. 12.

Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur

свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко скрытый… Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале XIX века.… Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия

XII.

2 «О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям обнаруженных и анатомически подтвержденных»(лат.—Примеч. перев.) --

Corvisart, lос. cit., p. V.

3 Laennec, article «Anatomie pathologique», Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.

идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический объем.

Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов, обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся больным.

В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только

о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не

оставался ли врач XVII И XVIII веков «на расстоянии» от своего больного? Не

рассмат-

ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к «проходу с другой стороны» и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела?

Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:

прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и

более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные,

отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим

предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их

большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту

раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что

субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом

для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение

какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою

дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму

взаимного соответствия.

Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой

теории познания, достоинства и недостатки ко-

торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.

Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых правил.

Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на

анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные

проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых

может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное

сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание,

внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в

перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке—явственно

означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит

(поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную

субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих

сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере, регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы, которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного восприятия.

Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию

частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение

легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок,

истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из

1 Corvisart, loc. cit.

2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris,

1810).

этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют

больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене

не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом

конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное

условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной

паренхимы, которая при аутопсии «оказывается в большей или меньшей степени

усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны,

что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги

пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются

более или менее обширные уплотнения»1. Поверх этих фиксированных точек

симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них

использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации,

принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального постоянства: «Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению: чахотка и есть само это поражение»2.

Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия

симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с

разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему

неизбежностью. Изучая «странное и необъяснимое» развитие некоторых

лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся

к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных,

1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L.

Bayle, loc. cit., p. 8--9.

желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным «поражением кишечной трубки». Речь всегда идет об области клапана червеобразного отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении, соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до «общности системы» этот агент «передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической системе» (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, «в особенности, к мозговым или нервным элементам» -- это то, что объясняет сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом, как просто хронологический образ более сложного сплетения: пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей органической жизни.

Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три

отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо

временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить

фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической

истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в

размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении

сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В

таком, и только таком случае, патологическая анатомия

1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris, 1813), в особенности р. 132--141.

вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне: самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало. Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие обращается наконец к задачам установления типов локализации (см. исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно заменяет понятие класса: «Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, -- если игнорируется локализация болезни?»1. И Буйо должен был отвечать: «если и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной медицины»2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень скоро обретает значение правила локализации.

К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он

ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et

causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не

устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок

поражение червеобразного отростка—не значит назвать его

1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX.

2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259.

3 О местонахождении и причинах... (лат.—Примеч. перев.).

 

определяющей причиной. Пти будет думать об «смертоносном агенте», Бруссе—о «раздражении». Не столь важно:

локализовать—лишь фиксировать исходную временную и пространственную точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики (и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему болезни, чем к ее прошлому. Местоположение—это точка, откуда исходит патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг. Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий.

В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.

Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти. Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть -- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений.

С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается

различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала:

проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом

деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с

патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично

автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так

мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по

происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая

лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в

остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно

видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних

стадиях чахотки. Феномен, кото-

рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает патологической фигуры, но—близость смерти;

она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но отличающиеся от «омертвления».

Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с фатальными или благоприятными «знаками», столь часто анализируемыми, начиная с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность (которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки). Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно, смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму: лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность болезни. То, о чем она говорит—это проницаемость жизни для смерти: когда патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2.

1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart (ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.

Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве.

Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до

того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах,

так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в

свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти

первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга,

ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться,

квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой

хронологической таблице последовательных смертей следует добавить

пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа: сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг, подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца прекращаются3.

1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid, р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.

Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть даже растения: «Состояние животного, которого естественное умирание скоро уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся природа молчалива»1. Последовательные оболочки жизни естественным образом отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает. Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия, наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича, прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах, со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами. Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной), отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам.

На

1 Ibid., p. 538.

2 Ibid., p. 480, 500.

 

самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют, благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой патологической серии. Для чахотки—это прежде всего закрытые, однородные, беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'. Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания, становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в неподвижном пространстве вскрытого тела.

Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную

троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в

жизни угрозу болезни, а в болезни—приближающееся присутствие смерти --

прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой

определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать

органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того,

чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго—тьмой, где исчезает жизнь,

где запутывается сама болезнь, она отныне одарена

1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p.

21--24.

этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке: непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока, но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь.

Много будет сказано о «витализме» Биша. Верно, что пытаясь определить

особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск

болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного

типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только

с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению

сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее

лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое,

окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в

формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно

свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную

структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему

противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть,

по отношению к кото-

1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p.

195.

рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали определение жизни, которым открываются Физиологические исследования, они выступали как биологи: «Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу:

жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию жизни»1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша, тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого «мортализма».

Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование, что и для самой жизни:

«Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у

жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать

впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна

его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда

пропорциональны нашим потребностям»2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII

века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения,

1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2 de son edition des Recherches physiologiqes.

2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819), p. 76--77.

познание жизни по полному праву основывается на сущности живого, поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков, был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно ее разглядывало.

Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении.

Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее

знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни,

но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается

вокруг нее

самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти, определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее истину?

Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти. Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом. Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские революции вышли в 1804 году;

правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в историю: «Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним наблюдением»1. Живой мрак рассеивается в свете смерти.

1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX.

 

Глава IX Невидимое видимое

Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп, ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные законы.

Принцип тканевой коммуникации

способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен … следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой

Принцип тканевой непроницаемости

хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны, затрагивают… 1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2 Ibid., p.… 3. Принцип пробуравливающего проникновения

Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du

caeur et des gros vaisseaux.

тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно предположить разрушение большей части тканей1.

Принцип специфичности способа поражения ткаии

принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места, которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и

Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой

2 Cf. supra, p. 134. локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип…

Принцип поражения поражения

скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они

В созидании и

разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам»1. Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий процесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по пути

Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du

естественного развития, но о формулировке некоторого числа антропометрических восприятий. Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму и… перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на какую высоту она заполнена. Наконец, это…

Ibid., p. 249. 256

Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но его видят, следуя обратимой структуре. Речь 1 Ibid., p. 368.

Глава Х Кризис лихорадок

Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого анатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая была бы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяжении около 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хронических воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере) теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинских исследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чем дозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Но столь много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия о фактах, столь обильное использование посторонних для области патологии аргументов—все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимыми типами медицинского опыта.

Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял открытыми две группы проблем.

Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими

феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в

легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются

как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение

истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом

пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону

-- ближай-

ших причин, или по эту—как непосредственно первое видимое проявление остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее «местоположении», и это географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем «общая совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая возможным опознание их истинного характера»: здесь терапия заблуждается, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1.

«Местоположение» есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем

другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет

важное предварительное условие, образующее связь между причинами и

симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое

или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью,

зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: «Между

гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что

ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются

при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех

наблюдаемых феноменов, они сами есть результат

1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1817), p. 523.

особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования»1. По мере того как патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.

Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический

коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим

принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической

группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение

болезни с классификации нозографических типов (органические --

неорганические расстройства) до погружения в область патологической

анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует

их лишь с помощью недомолвок: «Исключите некоторые виды лихорадок и нервных

недугов -- и все или почти все относится к области этой науки»

(патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление

болезней на «два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением

в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под

названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях

тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину,

обычно называемые нервными»3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст

(1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он

еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же

время различает

1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 523.

2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.

Laennec, статья «Anatomie pathologique» du Dictionnaire des

органическое, не нервное, но витальное и противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например, опухолям) витальные нарушения, расстройства «витальных свойств и функций»

Examen des doctrines (1821),p. 52--55. 'B текст L'influance

«страдания» органов содержит лишь идею связи органа с агентом или местом страдания, как реакции на поражение, либо как ненормального… Медицина болезни Исчерпала свое время; начинается медицина патологических… Можно оставить в стороне бесконечные дискуссии, в которых приверженцы

Заключение

Книга, которая только что прочитана, является, наряду с другими, эссе о методе в области столь смутной, столь мало и столь плохо структурированной как история идей.

Ее историческое обоснование очень ограничено, поскольку в целом она трактует развитие медицинского наблюдения и его методы на протяжении едва ли полувека. Речь, тем не менее, идет об одном из тех периодов, которые обрисовывают неизгладимый хронологический порог: момент, когда страдание, контрприрода, смерть, короче, вся мрачная глубина болезни выходит на свет, то есть разом освещается и рассеивается как ночь в глубоком, видимом и прочном, закрытом, но доступном пространстве человеческого тела. То, что было фундаментально невидимым, необходимо предъявляет себя ясности взгляда, в своем внешнем проявлении, столь простом, столь непосредственном, что оно кажется естественным вознаграждением за лучше выполненный эксперимент.

Складывается впечатление, что впервые за тысячелетия врачи, свободные,

наконец, от теорий и химер, согласились приступить в чистоте непредвзятого

взгляда к самому объекту их опыта. Но необходимо развернуть анализ:

изменились именно формы наблюдаемого. Новый медицинский дух, который, без

сомнения, абсолютно связно засвидетельствовал Биша, не был предписан порядку

психологического и эпистемологического очищения. Он есть не что иное, как

эпистемологическая реорганизация болезни или пределов видимого и невидимого,

следующих новому плану. Пропасть под болезнью, самая бывшая ею, внезапно

обнаруживается в свете языка—этот свет, без сомнения,

таким же образом осветил 120 Дней, Жюльетту и Несчастья1.

Но здесь речь идет только об области медицины и о способе, которым в

течение нескольких лет структурировалось особое знание о больном индивиде. Чтобы клинический опыт стал возможным как форма познания, была необходима полная реорганизация больничной сферы, новое определение статуса больного в обществе и установление определенного отношения между содействием и опытом, между помощью и знанием. Необходимо было поместить болезнь в коллективное и однородное пространство. Необходимо было также открыть язык совершенно новой области: постоянной и объективно установленной корреляции наблюдаемого и высказываемого. Итак, было определено абсолютно новое использование научного дискурса: использование безусловной верности и покорности многоцветному содержанию опыта -- говорить то, что видится; но также использование формирования и установления опыта—побуждать увидеть, говоря о том, что наблюдается. Таким образом, медицинский язык было необходимо расположить на этом внешне поверхностном, но, на самом деле, глубоко скрытом уровне, где формула описания есть в то же время разоблачающий жест. И это разоблачение включает в себя в свою очередь дискурсивное пространство трупа как область первопричины и проявлений истины: раскрытую внутренность. Формирование патологической анатомии в эпоху, когда клиницисты определяли свой метод— не простое совпадение:

1 Романы маркиза де Сада: «Сто двадцать дней Содома или Школа разврата» (1785); «Новая Жюстина или Несчастная судьба добродетели, сопровождаемая Историей Жюльетты, ее сестры или Успехи порока» (1797);

«Несчастья добродетели»—первая редакция Жюстины (1787) (Примеч. перев.).

равновесие опыта требовало, чтобы взгляд, устремленный на индивида, и язык описания покоились на устойчивом, видимом и разборчивом основании смерти.

Эта структура, где артикулируется пространство, язык и смерть -- то, что в совокупности называется клинико-анатомическим методом—образует историческое условие медицины, которое представляет себя и воспринимается нами как позитивное. Позитивное—приобретает здесь глубокий смысл. Болезнь отрывается от метафизики страдания, которому на протяжении веков она была родственна, и обретает в наблюдаемости смерти законченную форму, где ее содержание появляется в позитивных терминах. Болезнь, мыслимая по отношению к природе, была неоднозначным негативом, причины, формы и проявления которого объявляли себя не иначе как окольным путем и всегда издалека; болезнь, воспринимаемая по отношению к смерти, становится исчерпывающе разборчивой, без остатка открытой эффективному рассечению речью и взглядом. Именно тогда, когда смерть была эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, болезнь смогла отделиться от контрприроды и обрести плоть в живой плоти индивидов.

Без сомнения, для нашей культуры решающим останется то, что первый научный дискурс, осуществленный ею по поводу индивида, должен был обратиться, благодаря этому моменту, к смерти. Именно потому, что западный человек не мог существовать в собственных глазах как объект науки, он не включался внутрь своего языка и образовывал в нем и через него дискурсивное существование лишь по отношению к своей деструкции: опыт «безумия» дал начало всем видам психологии, и даже самой возможности существования психологии; от выделения места для смерти в медицинском мышлении родилась медицина, которая представляет собой науку об индивиде.

И возможно, в целом, опыт индивидуальности в современной культуре связан с опытом смерти: от вскрытых трупов Биша до фрейдовского человека упрямая связь со смертью предписывает универсуму свой особенный облик и предуготовляет речи каждого возможность быть бесконечно услышанной; индивид обязан ей смыслом, который не прекращается вместе с ним. Разделение, которое она проводит, и конечность, метку которой она предписывает, парадоксально связывают универсальность языка с хрупкой и незаменимой формой индивида. Чувственный и неисчерпаемый для описания по истечении стольких веков, он находит, наконец, в смерти закон своего дискурса. Она позволяет увидеть в пространстве, артикулированном речью, телесное изобилие и его простой порядок.

Исходя из этого, можно понять важность медицины для создания наук о человеке: важность не только методологическую, в той мере, в какой она касается человеческого существа как объекта позитивного знания.

Возможность для индивида быть одновременно и субъектом и объектом своего собственного знания содержит в себе то, что игра в конечность может быть инвертирована в знание. Для-классической мысли она не имеет иного содержания кроме отрицания бесконечности, тогда как мысль, формирующаяся в конце XVIII века, придает ей позитивные возможности:

появившаяся антропологическая структура играет, таким образом, сразу

роль оценки границ и роль созидателя первоначала. Именно этот резкий поворот

послужил философской коннотацией для организации позитивной медицины; на

эмпирическом уровне, напротив, она была одним из первых проясненных

отношений, связывающих нового человека с исходной конечностью. Отсюда

определяющее место медицины в архи-

тектуре совокупности гуманитарных наук: более, чем другие, она близка всех их поддерживающей антропологической диспозиции. Отсюда же и ее авторитет в конкретных формах существования; здоровье замещает спасение— говорил Гардиа. Медицина предлагает новому человеку настойчивый и утешительный лик конечности; в ней смерть подтверждается, но, в то же самое время, предотвращается; если она без конца объявляет человеку предел, заключенный в нем самом, то она говорит и о том техническом мире, что является вооруженной, позитивной и заполненной формой его конечности. Жесты, высказывания, медицинские взгляды приобретают с этого момента философскую плотность, сравнимую с той, которой ранее обладала математическая мысль. Значение Биша, Джексона, Фрейда для европейской культуры доказывает не то, что они были в той же мере философами, как и врачами, но то, что в этой культуре медицинская мысль по полному праву заняла статус философии человека.

Этот медицинский опыт родствен также лирическому опыту, искавшему свой язык от Гельдерлина до Рильке. Этот опыт, который открыл XVIII век и от которого мы до сих пор не ускользнули, связан с освещением форм конечности, наиболее угрожающей, но и наиболее полной из которых является смерть. Эмпедокл Гельдерлина, достигающий на своем добровольном пути кромки Этны—

это смерть последнего посредника между смертными и Олимпом, это конец

бесконечности на земле, пламя, возвращающееся к породившему его огню и

оставляющее как единственный след, сохраняющий то, что по справедливости

должно быть уничтожено смертью: прекрасную и закрытую форму индивида. После

Эмпедокла мир будет расположен под знаком конечности в этом непримиримом

промежутке, где царит Закон, суровый закон предела; индиви-

дуальность всегда будет роковым образом обретать лик в объективности, которая проявляет и скрывает, отрицает и устанавливает: «здесь, к тому же, субъективное и объективное меняются своим обликом», причем способом, который может с первого взгляда показаться странным. Движение, которое поддерживает в XIX веке лирику, реализуется только одновременно с тем, благодаря которому человек приобретает позитивное знание о самом себе. И стоит ли удивляться, что фигуры знания и языка подчинены одному и тому же глубокому закону, и что вторжение конечности бытия так же возвышает связь человека со смертью, здесь позволяя вести научное рассуждение в рациональной форме, а там—открывая источник языка, который бесконечно развивается в пустоте, оставленной отсутствием богов?

Формирование клинической медицины -- лишь одно из наиболее заметных

свидетельств этих изменений в фундаментальном распределении знания. Можно

видеть, что они идут куда дальше, чем это может быть раскрыто при беглом

позитивистском прочтении. Но когда позитивизмом осуществляется вертикальное

исследование, становится очевиден одновременно скрытый им, но необходимый

для его рождения весь ряд фигур, который будет впоследствии освобожден и

парадоксально использован против него. В частности то, что именно

феноменология будет ему противостоять с особым упорством, было уже

представлено в системе ее условий: значащие возможности наблюдаемого и его

корреляции с языком в исходных формах опыта, формирование объективности,

начиная со значений знака, скрытая лингвистическая структура данных,

конституирующий характер телесной пространственности, значение конечности в

отношении человека к истине и в обосновании этого отношения, все это уже

было введено в

действие при рождении позитивизма. Введено в действие, но к своей

выгоде забыто. Так что современная мысль, надеявшаяся с конца XIX века

избежать позитивизма, добилась лишь того, что мало-помалу вновь открыла то,

что и сделало его возможным. Европейская культура в последние годы XVIII

века наметила структуру, которая все еще не распутана; из нее едва начинают

разматываться несколько нитей, настолько нам еще незнакомых, что мы охотно

их принимаем за удивительно новые или абсолютно архаичные, хотя на

протяжении двух веков (не меньше, однако и не намного больше) они

образовывали темную, но прочную основу нашего опыта.

 

Литература

I.—Nosologie

Albert (J. -L), Nosologie naturelle (Paris, 1817).

Boissier de Sauvages (Fr.), Nosologie mйthodique (trad., Lyon, 1772, 10 vol.).

Capuron (J.), Nova medicinae elementa (Paris, 1804).

Ch... (J.-J.), Nosographiae compendium (Paris, 1816).

Chaussier (Fr.), Table gйnйrale des mйthodes nosologiques

(Paris, s.d.).

Cullen (W.), Apparatus ad nosologiam methodicam (Amsterdam, 1775).—Institutions de mйdecine pratique (trad., Paris, 1785).

Dupant (J.-Ch.), Y a-t-il de la diffйrence dans les systиmes de classification dont on se sert avec avantage dans l'йtude de l'histoire naturelle et ceux qui peuvent кtre profitables а la connaissance des maladies? (Bordeaux, 1803).

Duret (F.-J.-J.), Tableau d'une classification gйnйrale des maladies (Paris, 1813).

Fercoq (G.-A.), Synonymie ou concordance de la nomenclature de la Nosographie philosophique du P. Pinel avec les anciennes nosologies (Paris, 1812).

Frank (J. P.), Synopsis nosologiae methodicae (Ticini, 1790).

Latour (F.-D.), Nosographie synoptique (Paris, 1810, 1 vol. seul

paru).

Linnй (C.), Gйnйra morborum (trad. apud Sauvages, cf. supra).

Pinel (Ph.), Nosographie philosophique (Paris, an VI).

Sacar(J. B. M.), Systema morborum systematicum (Vienne, 1771).

Sydbnham (Th.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1784).

Voulonne, Dйterminer les maladies dans lesquelles la mйdecine

agissante est prйfйrable а l'expectante (Avignon, 1776).

II.—Police et gйographie mйdicales

Audin-Rouviиre (J.-M.), Essai sur la topographie physique et mйdicale de Paris (Paris, an II).

Bвcher (A.), De la mйdecine considйrйe politiquement (Paris, an

IX).

Banau et Turben, Mйmoires sur les йpidйmies du Languedoc (Paris, 1766).

Barbert (D.), Mйmoire sur les maladies йpidйmiques des bestiaux (Paris, 1766).

Bienville (J.-D.-T.), Traitй des erreurs populaires sur la mйdecine (La Haye,1775).

Caltet (J.-J.) et Gardet (J.-B.), Essai sur la contagion (Paris, an II).

Cerveau (M.), Dissertation sur la mйdecine des casernes (Paris, 1803).

Clerc. De la contagion (Saint-Pйtersbourg, 1771).

Colombier (J.), Prйceptes sur la santй des gens de guerre

· Code de mйdecine militaire (5 vol., Paris, 1772). Daignan (G.), Ordre du service des hфpitaux militaires (Paris, 1785). · Tableau des variйtйs de la vie humaine (2 vol., Paris, 1786).

Guindant (T.), La nature opprimйe par la mйdecine moderne

(Paris, 1768).

Guyton-Morveau (L.-B.), Traitй des moyens de dйsinfecter l'air (Paris, 1801).

Hauteslerck (F.-M.), Recueil d'observations de mйdecine des hфpitaux militaires (2 vol., Paris, 1766--1772).

Hildenbrand (J.-V.), Du typhus contagieux (trad., Paris, 1811).

De Home (D.-R.), Mйmoire sur quelques objets qui intйressent

plus particuliиrement la salubritй de la ville de Paris (Paris, 1788).

Instruction sur les moyens d'entretenir la salubritй et de purifier l'air des salles dans les hфpitaux militaires (Paris, an II).

Jacquin (A.-P.), De la Santй (Paris, 1762).

Lafon (J.-B.), Philosophie mйdicale (Paris, 1796).

Lanthenas (F.), De l'influence de la libertй sur la santй, la

morale et le bonheur(Paris, 1798).

Laugier (E. -M.), L'art de faire cesser la peste (Paris, 1784).

Lebйgue de Preste. Le conservateur de Santй (Paris, 1772).

Lebrun, Traitй thйorique sur les maladies йpidйmiques (Paris,

1776).

Lepecq de la Clфture (L), Collection d'observations sur les maladies et constitutions йpidйmiques (2 vol., Rouen, 1778).

Lioult (P.-J.), Les charlatans dйvoilйs (Paris, an VIII).

Mackenzie (J.), Histoire de la santй et de l'art de la conserver

Maret (M.), Quelle influence les murs des Franзais ont sur leur santй (Amiens, 1772). Mйdecine militaire ou Traitй des maladies tant internes qu'externes auxquelles les militaires sont exposйs pendant la…

Razux (J.), Tables nosologiques et mйtйorologiques dressйes а

Rйflexions sur le traitement et la nature des йpidйmies lues а la Sociйtй royale de Mйdecine le 27 mai 1785 (Paris, 1785). Roy-Desjoncades (A.), Les tois de la nature applicables aux lois physiques de… Rochard (C.-C.-T), Programme de cours sur les maladies йpidйmiques (Strasbourg, an XIII).

Tallavignes (J.-A.), Dissertation sur la mйdecine oщ l'on prouve

Thiery, Vux d'un patriote sur la mйdecine en France (Paris, 1789). III.—Rйforme de la pratique et de l'enseignment

Calйs (J.-M.), Projet sur les Ecoles de santй, 12 prairial an V

(Paris, an V).

· Opinion sur les Ecoles de Mйdecine, 17 germinal an VI (Paris, an

VI).

Contic (D.-M.-J.), Projet de rйforme adressй а l'Assemblйe Nationale (Paris, 1790).

Caron (J.-F.-C.), Rйflexions sur l'exercice de la mйdecine (Paris, 1804).

· Projet de rиglement sur l'an de guйrir (Paris, 1801).

Chambeau de Mentaux, Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de perfectionner la mйdecine (Paris, 1787).

Colon de Divol, Rйclamations des malades de Bicкtre (Paris, 1790).

Coqueau (G. -P.), Essai sur l'йtablissement des hфpitaux dans les grandes villes (Paris, 1787).

Daunou (P.-G.), Rapports sur les Ecoles spйciales (Paris, an V).

Demangeon (J.-B.), Tableau d'un triple йtablissement rйuni en un

seul hospice а Copenhague (Paris, an VII).

· Des moyens de perfectionner la mйdecine (Paris, 1804).

Desmonceaux (A.), De la bienfaisance nationale (Paris, 1787).

Duchanov, Projet d'organisation mйdicale (s.l.n.d.).

Du Laurens (J.), Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de

perfectionner les mйdecins (Paris, 1787).

Dupont de Nemours (P.), Idйes sur les secours а donner aux pauvres malades dans une grande ville (Paris, 1786).

Ehrmann (J. -F.), Opinion sur le projet de Vitet, 14 germinal an VI (Paris, an VI).

Essai sur la rйformation de la sociйtй dite de mйdecine (Paris, an VI).

Etat actuel de l'Ecole de Santй (Paris, an VI).

Fourcroy (A.-F.), Rapport sur l'enseignement libre des sciences

et des arts (Paris, an II).

· Exposй des motifs du projet de loi relatif а l'exercice de la mйdecine (Paris, s.d.).

· Rapport sur les Ecoles de Mйdecine, frimaire an III (Paris, an III).

· Discours sur le projet de loi relatif а l'exercice de la mйdecine,

19 ventфse an XI (Paris, an XI).

Fourot, Essai sur les concours en mйdecine (Paris, 1786).

Gallot (J.-G.), Vues gйnйrales sur la restauration de l'art de

Gйraud (M.), Projet de dйcret sur l'organisation civile des mйdecins (Paris, 1791). Guillaume (J.), Procиs-verbaux du Comitй d'Instruction publique (Paris,… Gulllemardet (F.-P.), Opinion sur les Ecoles spйciales de Santй, 14 germinal an VI (Paris, an VI).

V).

Plan gйnйral d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Paris (Paris an III).

Porcher (G.-G.), Opinion sur la rйsolution du 19 fructidor an V 16 vendйmiaire an VI (Paris, an VI).

Prйcis historique de l'йtablissement de la Sociйtй royale de Mйdecine (s.l.n.d.).

Prieur de la Gфte-d 'Or (G. -A.), Motion relative aux Ecoles de Santй (Paris, an VI).

Programme de la Sociйtй royale de Mйdecine sur les cliniques (Paris, 1792).

Programme des cours d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Montpellier (Paris, an III).

Prunelle (Cl.-V.), Des Ecoles de Mйdecine, de leurs connexions et de leur mйthodologie (Paris, 1816).

Recueil de discours prononcйs а la Facultй de Montpellier (Montpellier, 1820).

Rкgnault (J.-B.), Considйrations sur l'йtat de la mйdecine en France depuis la Rйvolution jusqu'а nos jours (Paris, 1819).

Retz (N.), Exposй succinct а l'Assemblйe Nationale sur les Facultйs et Sociйtйs de Mйdecine (Paris, 1790).

Royer (P.-F.), Bienfaisance mйdicale et projet financier (Provins, an IX).

· Bienfaisance mйdicale rurale (Troyes, 1814).

Sabarol de l'Averniиre, Vue de lйgislation mйdicale adressйe aux Etats gйnйraux (s.L, 1789).

Tissot (S.-A.-D.), Essai sur les moyens de perfectionner les йtudes de mйdecine (Lausanne, 1785).

Vicq Dazyr (F.), vres (6 vol., Paris, 1805).

Vitet (L), Rapport sur les Ecoles de Santй, 17 ventфse an VI

(Paris, an VI).

Wьrtz. Mйmoire sur l'йtablissement des Ecoles de Mйdecine pratique (Paris 1784).

IV.—Les mйthodes

Amoreux (P.-J.), Essai sur la mйdecine des Arabes (Montpellier, 1805). Audibert-Caille (J.-M.), Mйmoire sur l'utilitй de l'analogie en mйdecine… Auenbrugger. Nouvelle mйthode pour reconnaоtre les maladies internes (trad. in Roziйre de la Chassaigne, Manuel des…

XII).

Martinet (L.). Manuel de clinique (Paris, 1825).

Maygrier (J.-P.), Guide de l'йtudiant en mйdecine (Paris, 1807).

Menuret (J.-J.), Traitй du pouls (Paris, 1798).

Moscati (P.), De l'emploi des systиmes dans la mйdecine pratique

(Strasbourg, an III).

Petit (M.-A.), Collection d'observations cliniques (Lyon, 1815).

Pinel (Ph.), Mйdecine clinique (Paris, 1802).

Piorry (P. A.), Tableau indiquant la maniиre d'examiner et

Rostan (L.), Traitй йlйmentaire de diagnostic, de pronostic, d'indications thйrapeutiques (6 vol., Paris, 1826). Roucher-Deratte (Cl.). Leзons sur l'art d'observer (Paris, 1807). Selle (Ch.-G.), Mйdecine clinique (Montpellier, 1787, trad.).

V.—Anatomie pathologique

Bayle (G. -L.). Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810). Bichat (X.), Anatomie gйnйrale appliquйe а la physiologie et а la mйdecine… · Anatomie pathologique (Paris, 1825).

Breschet (G.), Rйpertoire gйnйral d'anatomie et de physiologie

pathologiques (6 vol., Paris, 1826-1828).

Cailliot (L), Elйments de pathologie et de physiologie pathologique (2 vol., Paris, 1819).

Chomel (A.-F.), Elйments de pathologie gйnйrale (Paris, 1817).

Cruveilhier (J.), Essai sur l'anatomie pathologique en gйnйral

Dezeimeris (J.-B.), Aperзu rapide des dйcouvertes en anatomie pathologique (Paris, 1830). Guillaume (A.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur les progrиs de… Laлnnec (R.), Traitй de l'auscultation mйdiate (2 vol., Paris, 1819).

VI.—Les fiиvres

Barbier (J.-B.-C.). Rйflexions sur les fiиvres (Paris, 1822).

Boisseau (F.-O.), Pyrйtologie physiologique (Paris, 1823).

Bompart (A.), Description de la fiиvre adynamique (Paris, 1815).

Bouillaud (J.), Traitй clinique ou expйrimental des fiиvres

Broussais (F. -J.-V.), Catйchisme de mйdecine physiologique (Paris, 1824). · Examen des doctrines mйdicales (Paris, 1821), · Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques (Paris, 1808, 2 vol.).

Ducamp (Th.), Rйflexions critiques sur les йcrits de M. Chomel

Fodйra (M. ), Histoire de quelques doctrines mйdicales comparйes а celles de M. Broussais (Paris, 1818). Fourwier (M.), Observations sur les fiиvres putrides et malignes (Dijon,… Gйrard (M.), Peut-on mettre en doute l'existence des fiиvres essentielles? (Paris, 1823).

Quitard-Piorry (H.-H.), Traitй sur la non-existence des fiиvres

Roche (L.-Ch.), Rйfutation des objections faites а la nouvelle doctrine des fiиvres (Paris, 1821). Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gфttingen, 1783). Roux (G.), Traitй des fiиvres adynamiques (Paris, 1812).