Плечевой сустав

 

 

Анатомия

 

 

	Плечевой (лопаточно-плечевой)	сустав	имеет	сферическую	или	шаровидную
форму	и образован	соединением головки плечевой кости	с плоской впадиной	лопатки
(рис.5). Плечевой	сустав	позволяет	руке	производить	разнообразные	движения. Он

окружен группой сильных мышц и сухожилий,укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клювовидно-акромиальной связкой. Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Большая часть лопатки представляет собой широкую плоскую треугольную кость,которая соприкасается со скелетом туловища лишь в месте соединения с ключицей и связана с задней стенкой грудной клетки только подлопаточной мышцей.

 

 

Рис. 5. Плечевой сустав

 

Суставная капсула и синовиальная оболочка

 

Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой.Проксимально она прикреплена к бугристости суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) капсула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить друг от

 

друга. Расслабленность суставной сумки обуславливает характерную большую подвижность этого сустава. В суставной капсуле есть два отверстия: первое'- в месте прикрепления суставной капсулы к плечевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мышцы входит в межбугорковую борозду плечевой кости; второе отверстие расположено под подлопаточным сухожилием.Через него синовиальная оболочка выпячивается и образует слизистую сумку подлопаточной мышцы.

Синовиальная оболочка плечевого сустава, выстилая внутреннюю поверхность

суставной капсулы, образует два выпячивания:

одно

—

это

сумка

подлопаточной

мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на

передней поверхности плечевой кости и

является

влагалищем

сухожилия

длинной

головки двуглавой мышцы.

Вращающая манжета плеча

Широкие

плоские

сухожилия

мышц

лопатки-надостной, подостной

и

малой

круглой — прикрепляются к большому бугорку плечевой кости,а сухожилие под-

лопаточной

мышцы —

к

малому

бугорку

плечевой

кости.Все

четыре

мышцы

с

сухожилиями

называют

вращающей манжетой плеча. Сухожилие каждой

мышцы

находится

в цилиндрической волокнистой капсуле, окружающей плечевой сустав. Таким образом,

капсула укреплена спереди сухожилием подлопаточной мышцы, сверху — сухожилием

надостной, сзади — сухожилием подостной и малой круглой мышц.

Су мки

 

 

Поверхность капсулы сустава окружена широкой подакромиальной .сумкой

 

Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, поскольку она расположена под дельтовидной мышцей (рис.6).

 

Рис. 6. Плечевой сустав (вид спереди): пальпируемые ориентиры

 

При отведении руки подакромиальная сумка способствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку; при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы.

 

Почти у 20-33% лиц среднего возраста подакромиальная сумка сообщается с полостью сустава. Поскольку сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может стать местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Подклювовидная

сумка

расположена

между

капсулой

плеча

и

клювовидным

отростком лопатки. Она может

сообщаться с подакромиальной сумкой.Небольшая

сумка, которая лежит над акромионом, называется подкожной акромиальной сумкой.

Встречаются и другие сумки, расположенные вокруг плечевого сустава; их наличие

может

иметь

важное

значение

для

анатомии

сустава,но

не

имеет

клинического

значения.

Особенности ди агностики

Боль,

возникающая

в

плечевом

суставе,характеризуется

тем,

что

она

ощущается не

в области

сустава, а в

верхней части

руки,

ниже

плечевого сустава

на ширину ладони. Интенсивная боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Плечевые суставы сравнительно редко вовлекаются в процесс при ревматоидном артрите, особенно на ранних стадиях. Однако у части больных при артрите плечевого сустава отмечается значительное накопление экссудата, возник-новение синовиальных кист. Чаще плечевые суставы поражаются при ризомелической

 

форме болезни Бехтерева. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением артрита или поражения капсулы сустава. Иногда больной ощущает боль в плече, а источник ее находится в совершенно другой области или органе. и боль в плече является отраженной. Среди причин боли в плечевом суставе следует отметить нижне-диафрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и поддиафрагмальный абсцесс.

 

Основным отличительным симптомом поражения лопаточно-плечевого сустава

 

является ограничение наружной ротации плеча — движения, характерного только для

этого сустава. Это можно определить следующим образом. Больной плотно прижимает плечо и локтевой сустав,согнутый под углом90°, к боку. Затем отводит предплечье при одновременном вращении плеча наружу.Существует значительная вариабельность в нормальном диапазоне наружного вращения плеча. При проведении исследования необходимо, по крайней мере, достигнуть 45°. Для артрита плечевого сустава характерно ограничение наружного вращения. Для сравнения всегда проводят исследование обоих плечевых суставов.

 

 

Подакромиаль ный бурсит

При подакромиальном бурсите боль обычно не интенсивная,но возникающий

дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе,мешает спать,

поскольку

больной не в состоянии лежать на

пораженном

.плечеСреди

причин,

вызывающих

развитие

болевого

синдрома,следует

отметить

неспецифическое

раздражение подакромиальной сумки, любые патологические изменения со стороны

вращающей

манжеты

плеча,

ревматоидный

артрит,

кальцифицирующий

тендинит,

при

котором

имеющиеся

в

месте

прикрепления

надостного

сухожилия

депоз

гидроксиапатита

кальция

в

виде

мелких

кристаллов

попадают

в

подакромиальную

сумку и вызывают выраженную болевую реакцию, напоминающую приступ подагрического

артрита.

Для

уточнения

диагноза

подакромиального

бурсита

необходимо

попросить

больного, который находится в сидячем или стоячем положении, вытянуть руки впе-

ред и поднять их над головой, а затем медленно опустить вниз через стороны. Если

проба

положительная,

боль

при

дугообразном

движении

руки

возникает-

при

близительно начиная от 135° по вертикали и заканчивается при положении руки на

уровне 45°,

Адгезивный ка псулит

Адгезивный капсулит — необычное поражение, патогенез которого не совсем

понятен. Капсула плечевого сустава становится утолщенной и плотно прилегает к

поверхности хряща, что приводит к значительному уменьшению суставной полости.

Поражение обычно одностороннее. Боль и ограничение движений в суставе возникают

постепенно. В дальнейшем боль приобретает

интенсивный

характер как

при

движении

в суставе, так и в покое. Длительность течения заболевания составляет от 6 до 18

мес. Улучшение состояния наступает постепенно, после выздоровления сохраняется

остаточное

ограничение

подвижности

в

суставе,умеренная

болезненность.

Заболевание склонно к рецидивированию. Если в лечении адгезивного капсулита на

ранних стадиях его развития применять инъекционную терапию, то обычно состояние

больного

ухудшается.

Однако

после

того

как

адгезивный

капсулит

продлится6

месяцев и станет менее болезненным, можно прибегать к инъекционной терапии с

надеждой получить хороший результат.

Болевые точ ки , рас положенные во круг плеча

Больные

часто

жалуются

на

боль

в

области , плечахотя

причина

боли

находится в области шеи. Простейший способ разграничить истинную боль в плече от

отраженной

боли состоит в следующем:

истинная боль в плече связана

с

движениями

в плечевом суставе, а отраженная — не связана с таковыми. Обычно отраженная боль

и болезненность мышц в области плеча бывают связаны с нижнешейным деформирующим

спондилёзом. Часто боль в области плеча связана с энтезопатиями (воспалительными

и

дегенеративными

изменениями

в

местах

прикрепления

,связоксухожилий

и

суставной капсулы к кости). Последние проявляются болью при движении, пальпации,

иногда умеренным припуханием. Обычно энтезопатии локализованы вдоль края лопатки

или лопаточной ости, в верхней части плеча в области прикрепления дельтовидной

мышцы.

 

Техника инъекционной терапии
Лучший доступ к плечевому суставу—	боковой (рис.7).	Больной	лежит	на
спине или на здоровом боку.Инъекцию можно	сделать	и	в	сидячем	положении
больного. Для проведения инъекции в плечевой сустав сбоку	ориентиром	служит
акромион. Находят наиболее выпуклую часть	его, и поскольку непосредственно	под
ней находится головка плечевой кости, иглу направляют под акромион, проводя ее
между ним и головкой плечевой кости. В начале инъекции руку больного прижимают к
его телу. После того как игла проникнет	вглубь	и	пройдет	дельтовидную	мышцу,
руку слегка поднимают кверху и возвращают	немного	книзу. Продолжая нажимать	на

иглу, врач чувствует как она проходит через препятствие, состоящее из плотной

суставной	капсулы,	и	проникает в полость сустава.При поражении	плечевого
сустава ревматоидным артритом нередко можно аспирировать жидкость.

 

Рис. 7. Инъекция в плечевой сустав (боковой доступ)

 

Для проведения инъекции используют шприц объемом 5-10 мл с длинной иглой, заполненный смесью 0,5-0,75 мл ПГКС и 5-10 мл 1% раствора лидокаина. Легкость введения подтверждает, что игла расположена в полости сустава.

 

Осуществить передний доступ к плечевому суставу несколько труднее. Больной сидит или лежит на спине, предплечье расположено на животе, чтобы плечо частично было ротировано кнутри (рис.8). Пальпируют клювовидный отросток и стараются определить линию сустава путем умеренного вращения плеча.Инъекцию выполняют сбоку от клювовидного отростка по направлению к суставной щели.

 

 

Рис. 8. Инъекция в плечевой сустав (передний доступ)

При проведении заднего доступа ориентиром

служит

основание

акромиона.

Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая

ямочка, образованная задним краем

дельтовидной

мышцы

и

сухожилием

подостной

мышцы.

Именно

в

этом

месте

производят

пункцию

, иглойкоторую

направляют

перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают после того

как

игла

проникнет

на

глубину 4-5

см. Проникновение

иглы

в

полость

сустава

ощущается

достаточно отчетливо.

Подакромиаль ный бурсит

С

заднелатеральной

стороны

плеча

следует

пропальпировать

щель

между

акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. После обработки поверх-

ности

кожи

антисептиком

проводят

инъекцию.Игла

при

введении

должна

быть

направлена к центру головки плечевой кости. Для инъекции используют шприц объе-мом 10 мл с длинной иглой, заполненный смесью из 5 мл 1 % раствора лидокаина и 1

мл ПГКС. Большой объем

шприца необходим для того, чтобы быть

уверенным

в

том,

что подакромиальная сумка, которая имеет большой объем, заполнена лекарственной

смесью

полностью.

Очень

важно, чтобы в момент введения

больной

не

напрягал

мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. В большинстве случаев правильно

выполненная инъекция снимает болевые ощущения в подакромиальной сумке.

Адгезивный ка псулит и болевые точк и , распо л оженные во круг плеча

Лечение

предполагает

инфильтрацию

болевых

зон

лекарственной

,смесью

состоящей

из 50-100 мг

гидрокортизона

или 0,5-0,7 мл

ПГКС

и 5-10 мл

раствора

лидокаина.