Кожные изменения

 

На коже разгибательной поверхности локтевого сустава могут быть обнаружены псориатические высыпания, при дерматомиозите — очаги дерматита лиловой окраски/атрофия кожи и телеангиэктазии, при гранулематозе Вегенера — сливные геморрагические высыпания, при гемофилии — кровоподтеки.

 

 

Латеральный э пикондилит (" ло коть теннисис та ")

 

 

		Латеральный эпикондилит возникает в результате стереотипных движений рукой
с	разгибанием	локтевого сустава и супинацией предплечья,но он может быть
обусловлен	и	непривычным движением руки.Болезненность при пальпации может
отмечаться^ верхнем отделе разгибателя пальцев, чаще всего в месте прикрепления
сухожилия к латеральному надмыщелку, но иногда и в области брюшка мышцы или на
уровне	головки	лучевой	кости. При	сгибании	лучезапястного	сустава	появляется

боль. обусловленная растяжением пораженной мышцы. Однако наиболее характерным признаком является усиление боли в момент,когда больной пытается разогнуть лучезапястный сустав при оказании сопротивления этому движению.

 

 

Медиальный эпи кондилит
Наиболее	частой	причиной	медиального	эпикондилита		являются	занятия
спортом. Отмечаются	спонтанная	боль	и	локальная	болезненность	при	пальпации	в

области медиального надмыщелка плечевой кости или несколько дистальнее. его Характерно усиление боли в тот момент, когда больной сгибает лучезапястный сус-тав при оказании сопротивления этому движению.

 

 

Локтевой бурс ит

 

 

Воспаление слизистой сумки локтевого сустава, сопровождающееся накоплением экссудата, наблюдается при ревматоидном артрите и подагре.Простые пост-

травматические изменения проявляются болью при опоре

на

локоть,

болезненностью

при пальпации и припухлостью.

Техника инъекционной терапии

Показанием к проведению инъекционной терапии при ревматоидном артрите и

подобных состояниях является распухший и болезненный

локтевой

сустав,

особенно

при ограничении сгибания или разгибания в .немВ

целях

уточнения

характера

поражения

необходимо

провести

рентгенологическое

исследование

, суставов

желательно

в

двух

проекциях—

прямой

и

боковой, в

состоянии

сгибания.

Рентгенологическое

исследование

позволит

исключить

костную

,деструкцию

травматическое повреждение костей сустава.

Для проведения инъекции в полость сустава используют два доступа. Задний

доступ наиболее легкий (рис.10). При согнутом локте под углом90° с помощью

пальпации

находят

углубление

по

срединной

линии

на

задней

поверхности

локтя

между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в

локтевой сустав. Очень часто во

время

пункции

можно

обнаружить

жидкость

в

суставе,

которая

не

выявлялась

при

клиническом

обследовании.Если

жидкости

много, то ее необходимо аспирировать как можно в большем объеме. Затем следует

сменить шприц и ввести 0,5-0,7 мл ПГКС с местным анестетиком.

 

Рис. 10. Инъекция в локтевой сустав (задний доступ)

 

Рис.11. Инъекция в локтевой сустав (боковой доступ)

При

проведении инъекции с использованием бокового доступа

локоть

также

фиксируют

под прямым

углом (рис. 11). Необходимо нащупать головку лучевой

кости

у

лучеплечевой

части

сустава

с

помощью

большого

пальца, в

то

время

как

другой

рукой ротируют предплечье больного. При этом необходимо точно определить, где находится линия сустава, пометить ее и после обработки кожи антисептиком ввести иглу тангенциально в сустав на глубину до2 см. Иногда может быть обнаружена жидкость, но в большинстве случаев просто производят инъекцию в полость сустава.

 

 

Латеральный э пикондилит (" ло коть теннисис та ")

 

 

Местная инъекционная терапия "локтя теннисиста" отличается	от	терапии
других мягкотканных ревматических заболеваний ,темчто		инъекцию	проводят	в
область прикрепления мышцы и ее фиброзной части к кости. Местом инъекции служит
точка максимальной болезненности, определяемая путем пальпации. Обычно это зона
дистальнее наружного надмыщелка (рис. 12). Часть головки лучевой кости должна
оказаться под пальцем, в чем можно убедиться, ротируя		предплечье		больного.
Отмечают точку инъекции обычным способом— ручкой наносят	крест. Обрабатывают
кожу в центре креста антисептиком и	вводят	иглу	в	мышцу	как	можно	глубже	к
кости. Инъекцию производят под значительным давлением. Вводят смесь из 1 мл ПГКС
и 1-4 мл раствора лидокаина, инфильтрируя малыми порциями близко расположенные
участки.

 

Рис. 12. Инъекционная терапия при латеральном эпикондилите

Поскольку

во

время

введения

препаратов

приходится

создавать

большое

давление в шприце, необходимо быть уверенным в том, что игла очень плотно надета

на шприц.

Количество смеси, рекомендуемое для введения -до 5 мл, может показаться

чрезмерным, но для многих больных оно необходимо, чтобы получить удовлетвори-

тельный клинический эффект. Повторные введения проводят с интервалом

в2

нед.

Курс лечения состоит из 2-3 инъекций.

Иногда после первого введения препаратов положительный эффект отсутствует.

В

этом

случае

через 3-4

дня

инъекцию

повторяют. Если

после

двух

инъекций

боль

сохраняется

или

рецидивирует

через

короткий

промежуток'времени,необходимо

пересмотреть

диагноз.

Болевой

синдром,

аналогичный

таковому

при"локте

теннисиста", развивается при разрыве аннулярной связки, ущемлении синовиальной

складки в лучеплечевом сочленении,переломе шейки лучевой

кости

и

других

повреждениях, требующих хирургического вмешательства. У некоторых пациентов боль

может сохраняться по психогенным причинам.

 

 

Медиальный эпи кондилит

При

медиальном

эпикондилите

инъекцию

проводят

в

болезненную,

зону

обнаруживаемую при пальпации чуть дистальнее медиального надмыщелка. Используют

меньшие объемы вводимого раствора—

от 1 до 3 мл.

Как

и

при

латеральном

эпикондилите, инъекцию

выполняют под значительным давлением. Следует помнить,

что

в

бороздке

позади

медиального надмыщелка находится локтевой нерв. Чтобы его

не поранить, иглу нужно вводить под контролем пальца. Тактика лечения такая. как

и при латеральном эпикондилите.

Локтевой бурс ит

Симптоматика воспаления сумки локтевого сустава

обычно

легко

купируется

после

введения

в

нее

смеси1

мл

ПГКС

и 1 мл

раствора

лидокаина. При

наличии

большого количества экссудата его необходимо предварительно эвакуировать.

12. Запястье и запястные суставы

Анатомия

Лучезапястный

сустав

образован

проксимально

дистальным

концом

лучевой

кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально — запястными костями: ладье-

видной, полулунной

и

трехгранной (рис. 13). Суставной диск соединяет лучевую

кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой кости от- лу

чезапястного сустава.

Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреплен связками.Синовиальная

оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула

и

лежащая

под

ней

синовиальная

оболочка свободны, особенно на тыльной стороне

запястья,

где дистальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко к поверхности

кожи.

 

Рис. 13. Суставы и некоторые анатомические ориентиры кисти

Дистальный

лучелоктевой

сустав

прилегает

к

лучезапястному,

обычно

отделен от него суставным диском, в результате чего образуются

две

отдельные

полости. Синовиальная оболочка свободно выстилает глубокую поверхность суставной

капсулы и внутренние связки и выпячивается

кверху

между

лучевой

и

локтевой

костями, переходя за край суставных поверхностей.

Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей—

проксимального и дистального. В суставе происходит сгибание

и

разгибание

и

небольшое вращение. Межзапястные и запястно-пястные суставные полости нередко

сообщаются между собой и выстланы

синовиальной оболочкой,которая покрывает

глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.

Сухожили я и синовиальные влагалищ а зап ясть я и кисти , ср единный нер в

Сухожилия

длинных

сгибателей

предплечья

включены

в

общее

влагалище

сухожилий сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до

середины

ладони (рис. 14). Сухожильное

влагалище длинного сгибателяI пальца

чаще отделено от общего влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда включено в

него. Часть общего влагалища расположена в костно-фиброзном канале(запястном

канале),

ограниченном

спереди (со

стороны

ладони) связкой

сгибателей

(retinaculum flexorum) и поперечной связкой

запястья,

сзади (с тыльной стороны)

— костями запястья и связками на дне канала.

Связка

сгибателей

пересекается спереди

сухожилием

длинной

ладонной мышцы,

с

передне-медиальной

стороны —

локтевым

нервом, артерией и веной. Кроме того,

последние

три

образования

покрыты

поверхностным

листком

поперечной

связки

запястья

и

лежат

в

особом

канале,отделенном

от

запястного

канала(канала

Гуйона).

 

 

Рис. 14. Сухожилия сгибателей кисти и их синовиальные влагалища

Срединный

нерв

также

проходит

через

запястный

канал.Он

лежит

между

передней

поверхностью

общего

сухожильного

влагалища

сгибателей

пальцев

и

retinaculum flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает

отек.

Сухожильное

влагалище

сгибателяV

пальца

обычно

тянется

от

общего

сухожильного

влагалища

и

переходит

на

палец,в

то

время

как

сухожильное

влагалище	II,III,	IV	пальцев	оканчивается	на	середине	ладони.Сухожилия
сгибателей	этих	пальцев	затем	выходят	из		общего	влагалища,на	некотором
расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают	в	отдельные	синовиальные влага-
лища пальцев.

Ладонный апоневроз начинается на уровнеretinaculum flexorum в виде треугольника, простирающегося до центральной части ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилияm.palmaris longus. Центральная часть апоневроза утолщена полосами, лежащими над сухожилиями сгибателей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах эти полосы толще и более постоянны, чем на I пальце.

 

Сухожилия разгибателей кисти проходят через шесть костно-фиброзных каналов с тыльной стороны запястья (рис.15).

 

Рис. 15. Сухожилия разгибателей кисти и их синовиальные влагалища

 

Эти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья(retinaculum extensorum), а в глубине — костями и связками запястья. Каждый канал выстлан синовиальным влагалищем, которое простирается проксимально и дистально на 2,5 см выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца расположены в наиболее радиальном из шести костно-фиброзных

каналов.

Эти сухожилия проходят над выпуклостью

шиловидного

отростка

лучевой

кости

и

потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне

кисти,

образующаяся

при

отведении

разогнутогоI

пальца,

называется

"анатомической

табакеркой".

Сухожилия

длинной

отводящей

мышцы

и

короткого

разгибателя I пальца образуют радиальную сторону табакерки, а

сухожилие длинного

разгибателя I пальца — медиальную сторону, шиловидный отросток лучевой кости ле-жит в анатомической табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам, потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. Сухожилие лежит в костной бороздке на медиальной поверхности тыльного

листерова	бугорка.	При	тыльном	сгибании	или	радиальном	отклонении	сухожилие
может натягиваться на остром угле бугорка и подвергаться опасности разрыва.
Особенности ди агностики

 

Относительная сложность строения запястья и постоянная,способствующая

 

частой	травматизации, функциональная активность кисти обуславливают многообразие
причин	болевых	ощущений	в	этой	анатомической	области.Перед	проведением

инъекционной терапии необходимо как можно более точно определиться с генезом патологического процесса, поскольку введение ПГКС показано далеко не во всех случаях . Если боль, особенно в сочетании с припухлостью или парестезиями, сохраняется более чем2 нед. (что практически исключает травматическое повреждение сухожильно-связочного аппарата) или имеет волнообразный характер, то следует иметь в виду следующие наиболее частые патологические состояния.

 

 

Основные причин ы болевых ощущен ий в облас ти запястья

 

 

1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит;

 

в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.

 

2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.

3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Наиболее частой причиной поражения запястья является ревматоидный артрит.

Для него характерны симметричность поражения суставов, стойкое их распухание,

выраженная

скованность,

вовлечение

в

процесс

мелких

и

крупных

суставов.

Псориатический артрит может также проявляться подобной клинической картиной.

Относительно

редко

суставы

запястья

вовлекаются

в процесс при периферической

форме

болезни

Бехтерева, практически

никогда —

при

реактивных

урогенных

артритах. Если поражено только одно

запястье,к диагностике нужно отнестись

очень внимательно. Желательно провести рентгенологическое исследование, особенно

у пожилых людей, что нередко

позволяет

выявить

хондрокальциноз

запястья.При

этом состоянии воспаление обусловлено отложением кальциевых депозитов.Это

разновидность микрокристаллического артрита, который лучше поддается лечению с

помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда рентгенологическое

исследование позволяет обнаружить несросшийся или плохо сросшийся перелом костей

запястья.

Асептический

некроз

полулунной

кости(болезнь

Кинбека)

рентгенологически проявляется резким уплотнением полулунной кости,нередко с центральным участком просветления, в дальнейшем развивается ее деформация и расширение суставных щелей.

 

 

Лучезапястны й сустав

 

 

Лучезапястный сустав часто поражается при ревматоидном артрите, что через год может быть подтверждено рентгенологически в виде кистевидных просветлении, эрозий. Сустав при этом распухший, болезненный при надавливании, подвижность в нем ограничена.

Нормальный объем движений в лучезапястном суставе — от 60° сгибания до 60°

разгибания у лиц с так называемыми жесткими суставами и от100° сгибания до 90°

разгибания у лиц с так называемыми разболтанными суставами.При

ревматоидном

артрите объем движений может быть ограничен до 45° и менее как при сгибании, так

и при разгибании вплоть до развития анкилоза. Необходимо четко дифференцировать

опухоль лучезапястного сустава воспалительного характера с припухлостью сумки

сухожилия разгибателя. Последняя обычно более локализована и относительно без-

болезненна.

Дистальный лучелок тевой сустав

Дистальный

лучелоктевой

сустав

является

обычным

источником

боли

при

ревматоидном артрите и подобных заболеваниях.Надавливание

на

нижний

конец

локтевой

кости

вызывает

боль,

что

может

быть

использовано

как

один

из

ранних

признаков ревматоидного поражения запястья и даже как скрининг-тест при этом заболевании. Сустав изначально может быть отграничен от других синовиальных

структур запястья, а на поздних стадиях ревматоидного

артрита он может- со

общаться

с

лучезапястным

суставом

и

различными

сухожильными

влагалищами.В

начале заболевания боль, связанная с воспалением, ограничивает подвижность

в

суставе, однако пронация и супинация могут восстановиться при снятии воспаления.

Но

на

поздних

стадиях

развития

болезни

нельзя

ожидать

полного

обратного

развития, потому что к этому времени

связки,соединяющие

лучевую

и

локтевую

кости, размягчены и растянуты, и линия действия сухожилия локтевого разгибателя

кисти смещена в ладонную сторону.Это

совместно

с

естественной

тягой

мышц

предплечья приводит к подвывиху нижнего конца локтевой кости, что в свою очередь

блокирует полное разгибание запястья, а также супинацию. На этой стадии болезни

местная инъекционная терапия может облегчить состояние больного,

полного

устранения боли и восстановления подвижности не наступает.

Запястно - пястный суста в I пальца

Седловидный сустав у основанияI

пальца

является

одним

из

немногих

суставов,

при

остеоартрозе

которого

показана

инъекционная

тера

глюкокортикостероидами. Причина этого не совсем ясна, поскольку в большинстве

случаев при остеоартрозе нет выраженного

воспаления

в

суставе.Болеют

чаще

женщины,

чем

мужчины.

Боль

появляется

периодически

у

основанияI

пальца,

усиливается во время письма или пользования пишущей машинкой, вязания.

Диагностируют

остеоартроз

основанияI

пальца

преимущественно

по

клиническим

признакам,

которые

проявляются

характерным

искривлением

ладони

вследствие костных разрастаний у основания запястно-пястного сустава I пальца и

лучевого смещения. Типично появление повышенной болевой чувствительности при

надавливании в "анатомической табакерке"; боль возникает вследствие сдавления

суставных поверхностей. При сильном, резком приведении I пальца к ладони также

возникает боль в области сустава.Рентгенологическое исследование дополняет

клиническую

картину,

выявляя

признаки

артроза.

Иногда

рентгенологически

определяются значительные изменения суставных поверхностей, но боли при этом нет

или она незначительна.

Ганглий

Ганглий — это кистевидное образование, связанное с сухожильным влагалищем

или

суставной

капсулой

посредством

клапанного

канала

таким

, образомчто

суставная жидкость может быть нагнетена из сустава или сухожильного влагалища в

его полость. Жидкость в ганглии постепенно концентрируется,превращаясь в

желеподобное вещество. Чаще всего ганглий локализуется на тыльной поверхности

запястья вдоль сухожильных влагалищ или суставной сумки или между

сухожилиями

общего разгибателя пальцев и лучевых разгибателей кисти у основанияII пястной

кости. Другим обычным местом

появления

ганглия

служит "анатомическая

табакерка"

у основания I пальца, на тыльной поверхности кисти и на лучевой стороне волярной

поверхности запястья. Ганглии могут также выступать из сухожильных влагалищ

сгибателей над проксимальными фалангами пальцев, обычно позади дистального сгиба

ладони.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при

сдавлении

срединного

нерва

в

запястном

канале

вследствие

ограниче

пространства последнего.

Симптомы заболевания достаточно характерны.Болеют

чаще

женщины, чем

мужчины. Больные жалуются на пощипывание и парестезии воII, III и половине IV

пальцев,

иннервируемых

срединным

нервом,и

боль,

жжение,

которые

распространяются

на все

предплечье, а при

интенсивной

боли —

до

плеча.

Ощущение

жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно держит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их. Поражаться могут обе кисти; когда поражение несимметричное, то, как правило, доминирует правая рука у правшей независимо от лежащей в основе

причины. Встречаются легкие и атипичные формы, но они имеют те

же

характерные

черты

боли

в

кистях

, рукусиливающейся

в

ночное

время,и

парестезии

с

характерной локализацией в области 11,111 и половине IV пальцев.

При сдавлении срединного нерва в карпальном канале кожная чувствительность

на

ладонной

сторонеII,

III

и

медиальной

половинеIV

пальцев

может

быть

изменена.

I

палец,хотя и иннервируется веточкой

срединного

нерва,обычно

в

процесс не вовлекается. При сильной компрессии нерва возможны онемение и полная

потеря ощущения легкого прикосновения, булавочного укола, а у некоторых больных

может быть слабость короткой приводящей мышцы с атрофией(гипотрофией) части

ладонного

возвышения.

Гипотрофия

thenar

не

имеет

решающего

значения

при

постановке диагноза, так как двигательная ветвь срединного нерва вариабельна в своем расположении и может избежать сдавления.Однако если гипотрофия thenar выражена и симптомы карпального канала при проведении инъекционной терапии не

принимают	обратного	развития,	то	это	указывает	на	выраженную	компрессию
срединного нерва и требует хирургического вмешательства.

Нарушение функции двигательной ветви срединного нерва может подтвердить электромиография, но это исследование ненадежно— многие больные имеют выраженную компрессию чувствительных ветвей без малейших электрофизиологических отклонений со стороны двигательной ветви. У этих больных положительная динамика после введения глюкокортикостероидов в карпальный канал является наилучшим подтверждением правильности поставленного диагноза.

 

Есть множество других признаков синдрома запястного канала, однако они не столь характерны и постоянны.Наиболее демонстративный симптом Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в области запястья. Легкое постукивание в норме не вызывает парестезий, но при синдроме запястного канала они возникают довольно часто.

Иногда при синдроме карпального канала

в

процесс

могут

вовлекаться

все

пять пальцев руки, что указывает на компрессию и локтевого нерва, который про-

ходит через собственный небольшой канал по передней

поверхности

запястья.В

основном это возникает у больных с ревматоидным артритом.

Диагноз синдрома запястного канала может быть поставлен по характерным

клиническим признакам и хорошему эффекту от инъекционной терапии. Но правильно

поставить диагноз и получить эффект от лечения недостаточно. Необходимо выяснить

причину болезни. Синдром запястного канала может быть одним из признаков дебюта

ревматоидного артрита. Он встречается у половины таких больных. Также он может

встречаться и при других видах

артрита

с

поражением

запястья.Определенный

интерес представляет тот факт, что при артрите суставов запястья с выраженным

отеком проявления рассматриваемого синдрома могут исчезнуть спонтанно. Это, по

всей вероятности, связано с размягчением поперечной связки запястья, что приво-

дит к уменьшению давления в карпальном канале и уменьшению компрессии срединного

нерва.

Синдром

запястного

канала

зачастую

встречается

у

больных

иммобилизованной верхней конечностью — предположительно вследствие отека кисти.

Усилить отек кисти могут препараты, задерживающие жидкость в тканях, такие, как

бутадион и другие производные пиразолона. В ревматологии при лечении больных с

капсулитом

плечевого

сустава

применяют

фенилбутазон(бутадион),

который

облегчает боль, но вследствие увеличения задержки жидкости может провоцировать

усиление

симптомов

компрессии

срединного

нерва.При

этом

иногда

ошибочно

устанавливают диагноз "синдром плечо-кисть".

Синдром запястного канала может развиваться

у

беременных

в

связи

с

задержкой

жидкости в

организме. Он

встречается

также при

гипотиреозе вследствие

скопления микседематозного вещества в карпальном канале, акромегалии вследствие разрастания тканей запястья, амилоидозе. Но в большинстве случаев явной причины заболевания выявить не удается. Синдром обычно встречается у женщин средних лет, что может быть связано с постепенным уплотнением поперечной связки запястья или изменениями карпальных костей (развитие так называемых шипов).

Синдром канала Гуйона

 

 

Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного канала и

 

проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода над

 

retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой артерии у медиального края гороховидной кости. При развитии патологического процесса в этой области могут

сдавливаться

поверхностные

или глубокие ветви локтевого нерва и возникать

вазомоторно-трофические нарушения

в области IV-V

и частично III

пальцев. Одно-

временно может наступить атрофия мышц малого ладонного возвышения.

Клиническая

картина характеризуется

болью

и парестезиями,

преимущественно

в ночное время, и развитием трофических расстройств в областиIV-V и локтевой

поверхности

III

пальцев,

болезненности

и

небольшого

припухания

в

области

гороховидной

кости

и

медиальней

от

нее,

уменьшения

мышечной

силы V

пальца

и

атрофии мышц hypothenar.

Болезнь де К ервена

В

основе

болезни

де

Кервена(стенозирующий

тендовагинит

короткого

разгибателя и длинной отводящей мышцыI пальца кисти) лежит сужение I канала

тыльной связки запястья, что приводит к

сдавлению

сухожилий

и

их

влагалищ,

которое

проявляется

болью

в области шиловидного отростка лучевой

кости

при

движении

в

запястье

и

сжатии

кисти

в

.кулакИногда

заболевание

связано

с

ревматоидным

артритом,

но

чаще —

с

перегрузкой I

пальца

кисти

вследствие

выполнения тяжелого физического труда. В ряде случаев отмечается отек в области

шиловидного отростка, который может быть болезненным при надавливании. При более

тяжелом

течении

заболевания

отмечается

осязаемая

крепитация,которую

можно

ощутить в области сухожилия при движении I пальца. Однако существенного значения

при

постановке

диагноза

этот

симптом

не

. имеетДиагноз

уточняется

путем

тщательной локализации места болевой чувствительности и с помощью специфического

теста. Тест проводятся следующим образом. Кисть больного, лежащую в срединном

 

положении, начинают сгибать в запястьи в локтевом направлении, а затем надав-

 

ливают на I палец, сгибая его дальше. Это движение провоцирует боль в области

 

заинтересованных сухожилий. Если тест положительный и заболевание длится не

 

слишком долго, то местная инъекционная терапия обычно весьма эффективна.

 

 

Техника инъекционной терапии

 

Лучезапястный сустав
	Наиболее удобное место для инъекции в	лучезапястный	сустав	определяют
путем	осмотра и пальпации. Больной сидит удобно за столом, его запястье лежит на
столе	на маленькой подушке. Палец врача пальпирует	Т-образный разрыв ("нога" и

"перекладина") между концом лучевой кости и костями запястья. Инъекцию выполняют в соединение между "ногой" и "перекладиной" разрыва. Иглу располагают под углом 60° к поверхности, наклоненной по направлению к голове больного(рис.16). Если место введения определено правильно, то иглу можно легко продвинуть на требуемую глубину и инъекцию сделать с небольшим сопротивлением. Рекомендуемая смесь для

введения	состоит	из 1 мл	ПГКС	и 4 мл	лидокаина. Полезно, но не обязательно,
наложить	толстую повязку или шину, чтобы ограничить движения в кисти на 24 ч.

 

 

Рис. 16. Инъекция в лучезапястный сустав

 

Артрограмма кисти показывает, что лучезапястный сустав часто сообщается с дистальным лучелоктевым суставом, а также с сухожильными влагалищами вблизи сустава. Поэтому иногда можно наблюдать улучшение в структурах,в которые непосредственно препараты не вводились.

 

Как уже упоминалось,при хондрокальцинозе, а также подагре предпочтительнее назначить нестероидные противовоспалительные препараты, а не вводить в сустав ПГКС.