БИОЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В НОВЕЙШИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЕКТАХ

Современный уровень развития познания характеризуется переходом к исследованию особого типа объектов, которые зачастую называют человекоразмерными. Исследование таких объектов не ограничивается дисциплинарной методологией, а предполагает междисциплинарный подход. Важнейшей областью междисциплинарных исследований сегодня является биоэтика, в которой сотрудничают философы, медики, биологи, юристы, теологи. Термин «биоэти­ка» был введен американским биологом В.Ф. Поттером в 1969 году и означал соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Биоэтика является наследницей традиционной медицинской этики, нормы которой изменялись в зависимости от социальных условий и прогресса медицины. Широкое внедре­ние в практику новых медицинских технологий вызывает множество вопросов морально-этического и правового характера. Дать ответ на возникающие вопро­сы и способствовать организации таких исследований призвана биоэтика.

Новые биомедицинские технологии (возможности трансплантации искусственных органов, искусственное оплодотворение, пренатальная диагностика, генная терапия, клонирование) позволяют работать над принципиально новыми биомедицинскими проектами. В шестидесятые годы разрабатывались такие

биомедицинские проекты, как введение в организм пациентов преклонного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, живых раковых клеток с целью изучения процесса их элиминации из организма, заражение с согласия родителей детей с задержкой умственного развития гепатитом с целью последующей разработки эффективных методов лечения этого заболевания. Широкую известность эти проекты получили благодаря описанию их в справочном пособии для членов больничных этических комитетов, изданном в 1986 году в США.

Биоэтика анализирует нравственные проблемы человеческого бытия, отношения человека к жизни и конкретным живым организмам и разрабатывает нравственные нормы и принципы, регламентирующие практические отношения людей в процессе природопользования, вырабатывает моральные критерии со­циальной деятельности в природе, при проведении медико-биологических ис­следований и использовании достижений современной медицинской науки. К важнейшим ее нормам относится добровольное согласие лиц, по отношению к которым проводится медицинское вмешательство, запрещение создания эм­брионов человека в исследовательских целях, а также организация широкого общественного обсуждения проблем, связанных с прогрессом в области биоло­гии и медицины, в первую очередь практического использования достижений биомедицинской науки и практики.

Биоэтика не ограничивается выдвижением только моральных требований. 19 ноября 1996 года утверждена «Конвенция о правах человека и биомедицине» Комитета Министров Совета Европы. С этого времени биоэтическая экспертиза включает в себя и юридическую экспертизу, становясь элементом международ­ного права. Такое ее положение как «интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки» — это еще одна, на этот раз биомедицинская, трактовка категорического императива Канта.

 

М. С. Морозик, Б. Камано НРАВСТВЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ГЕНЕТИКИ

Проблемы биомедицинской этики противоречивы и многогранны, прило­жение их к генетике имеет совершенно особый специфический аспект. С позиций биологии, то есть человека как биологического вида, каждый больной ин­дивидуум должен быть либо элиминирован из человеческой популяции, либо, как минимум, исключен из репродуктивной сферы, чтобы дефектные гены не воспроизводились. С позиций же медицины, с позиций гуманизма, человече­ское общество обязано использовать все современные (для данного этапа исто­рического развития) методы и средства не только для сохранения и продления жизни каждого человека, но и для исключения или, по крайней мере, облегче­ния его страданий. Этика требует обеспечить свобо/ту волеизъявления каждой личности (конечно же настолько, насколько это не мешает свободе других лич-

ностей). Христианская религия запрещает даже и самому человеку распоря­жаться своим здоровьем и жизнью, считая ее божественным даром. Тем не ме­нее, разумный компромисс между всеми этими, на первый взгляд, непримири­мыми постулатами может быть найден.

Для нашего анализа удобно будет все болезни, причина которых в той или иной степени определяется генами, разделить условно на три группы.

1) болезни, вызываемые случайной комбинацией совершенно нормальных генов; 2) болезни, вызываемые совершенно непредсказуемыми и неконтроли­руемыми случайными изменениями генов (например, мутациями) либо измене­нием характера их экспрессии; 3) болезни, детерминируемые одним либо не­сколькими генами, характер наследования которых может быть проконтролиро­ван с использованием современных генетических, молекулярно-биологических, биохимических и других методов.

В качестве одного из примеров болезней первой группы можно назвать бо­лезни, связанные с нарушением нормального проявления полигенно контроли­руемых признаков, случаев комплементарного взаимодействия и некоторых других. Учитывая распространенность этих типов взаимодействия генов, мож­но, по-видимому, утверждать, что речь идет о большей части генов, и в том числе о генах, контролирующих интеллектуальную деятельность человека. По­этому, вполне возможно появление умственно отсталых детей за счет транс-1рессии в семье, где оба родителя вполне благополучны (среднестатистически) генотипически в этом отношении (простейший теоретический пример: у роди­телей Аа Вв Сс X Аа Вв Сс •> 1/ 64 аа вв ее и 1/64 АА ВВ СС в потомстве). К этой же категории относится и общеизвестный случай появления глухонемых детей в семье нормальных родителей в результате нарушения нормального комплементарного взаимодействия двух генов (ВВ Сс X ВВ Сс •> в потомстве 1/4 глухонемых ВВ ее). Ни в первом, ни во втором случае невозможно предска­зать болезнь и нельзя говорить о носителях болезни. Она просто появляется по воле случая в результате неблагоприятного сочетания совершенно нормальных генов. Поэтому было бы этически неправомерно и научно необоснованно гово­рить о каком-то ограничении этих людей в их праве иметь детей. От генетиче­ской консультации в данном конкретном случае ожидать реальной помощи также трудно.

Хорошим примером генетически детерминированных болезней второго класса (хочется подчеркнуть, что речь идет не о наследственных болезнях, но о болезнях, контролируемых изменениями генов) являются разнообразные мута­ции, которые могут давать тератогенный эффект, вызывать разнообразные на­рушения метаболизма, служить источником болезней третьего типа. Средняя вероятность-пояштения мутаций по каждому1 гену - одна миллионная, однако эта цифра может варьироваться в значительных пределах (на несколько порядков) для разных генов у различных видов. Однако их нельзя предвидеть, предска­зать, рассчитать вероятность появления в данной конкретной семье для кон-

кретного ребенка. Поэтому очевидно бессилие медицины и службы медико-генетической консультации в предупреждении этих заболеваний. Примерно аналогичная ситуация и со многими так называемыми «экологическими заболе­ваниями» в случаях, когда под влиянием неизвестных (пока) факторов среды (внешней или внутренней) изменяется характер экспрессии генов, приводящий к проявлению различных аномалий.

Третий класс заболеваний по нашей условной классификации обычно наи­более широко обсуждается, наиболее изучен, легче диагностируется. Разрабо­тано множество методов профилактики, прогнозирования (например, вся служ­ба медико-генетической консультации), диагностики и лечения этих болезней. Очевидно, что чем тяжелее угрожающее потомству наследственное заболева­ние, чем выше риск (то есть вероятность для ребенка унаследовать заболева­ние), тем настойчивее должен быть врач-генетик в своих советах воздержаться от рождения ребенка. Однако не следует забывать, что в любом случае право окончательного выбора остается за родителями. В зависимости от социального положения семьи, уровня образования родителей, их взаимоотношений и мно­гих других факторов врач должен подвести родителей к возможности обосно­ванного выбора. При этом он безусловно должен исходить из интересов семьи, а не «интересов» популяции, общества в целом, помня об одном из важных принципов деонтологии: у больного человека ближе врача не может быть нико­го.

В генетике существует масса проблем, имеющих нравственно-этический аспект. Они широко обсуждаются как в специальной литературе, так и в средст­вах массовой информации. Это и проблемы клонирования, и проблемы генной и генетической инженерии и проблемы использования продуктов питания, по­лученных от трансгенных форм живых существ и многие другие. Этический подход к ним был хорошо выражен в известном высказывании Клода Бернара: «...никогда не производить над человеком опыта, который мог бы быть для него вредным в какой-нибудь степени, хотя результат мог бы чрезвычайно интересо­вать науку».

 

Н.А. Лазаревич БИОТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ ЭТИЧЕСКИХ ЦЕННОСТЕЙ

Многие проблемы, с которыми сталкивается современное человечество, все более и более заставляют думать об аксиологических и этических основаниях новых возможных средств противодействия им. Среди таких средств важное значение сегодня имеют биотехнологии, как способ поиска нетрадиционных решений экологических, продовольственных, медицинских и других проблем.

Биотехнологии основываются на развитии биологического, в частности генетического, знания, которое в последние десятилетия достигло выдающихся результатов в познании живого и определило новый взгляд на отношение к не-

му. Удалось избежать различных мифических представлений об эволюции живого, жестких концепций борьбы за выживаемость и т.п. Стало ясно, что приро­да — это сложная система. Организмы функционируют, воспроизводятся и эво­люционируют так же как системы, управляемые генетическими программами, записанными в ДНК. Представление об организмах как запрограммированных системах постепенно уступает место деятельности по их перепрограммирова­нию. Микробиология индустриализируется и превращается в биотехнологию. Тип технического конструирования, который уже продемонстрировал свои ог­ромные возможности в микроэлектронике, вычислительной технике, робото­технике, становится доминирующим и в биологии. Гены, организмы, биохими­ческие процессы, промышленные биореакторы — все это человек способен создавать по предварительной заданности. Сущностью жизни становится ее конструируемость, а вместе с этим открываются перспективы коренного преоб­разования производства, встают беспрецедентные юридические и этические проблемы, касающиеся ответственности ученых перед обществом.

Как известно, понятие биоэтики ввел в научный оборот американский био­лог В. Поттер. который понимал под ней новую научную дисциплину, объеди­няющую биологическое знание и человеческие ценности. Вначале это понятие использовалось как синоним профессиональной медицинской этики и связыва­лось с проблемами медицинского обслуживания, пересадки органов, этичности абортов и т.д. Однако вопросы биоэтики не ограничиваются сугубо медицин­ской проблематикой. Они связаны с целым рядом других вопросов, например, защитой, гарантиями гражданских прав личности. Речь идет о том, что не все­гда срабатывают нормы, например, традиционной медицинской этики, в кото­рой преобладают патерналистские установки на обеспечение блага пациента. Многие специалисты (а зачастую и сами граждане) неоднозначно оценивают ситуацию, при которой продление жизни у безнадежного больного, испыты­вающего жесточайшие страдания или находящегося в вегетативном состоянии, является благом для него.

Серьезным источником конфликтов стало развитие биомедицинской науки. Критике подвергаются случаи практического применения новых методов и тех­нологий, например, при клинических испытаниях новых лекарственных препа­ратов и медицинских технологий. Здесь же уместно говорить и о биомедицин­ских возможностях удовлетворять самые разнообразные желания человека, на­пример, наградить своего ребенка высоким ростом, сохранить сексуальную ак­тивность в преклонные годы и др.

В недалеком будущем будет полностью прочитан геном человека и состав­лена его генетическая карта. Из этого следует, что может быть дана оценка так называемому «нормальному» генетическому состоянию и получены ответы на вопросы: что такое здоровая наследственность, «хороший» или «плохой» ген, какая степень аномалий допустима для общества.

Эти и другие вопросы биологии и медицины актуализировали ценностно-

этические ориентации человека, в том числе и в отношении биотехнологическо­го прогресса. Без выработки нравственно-этических норм новые технологии мо­гут привести к трудно предсказуемым последствиям. Все это застааляет пони­мать сегодня биоэтику как формирующийся социальный институт современно­го общества, который на уровне этических оценок призван регулировать сферу биотехнологических отношений, их соответствие принятым в обществе ценно­стям и нормам, а следовательно, их предсказуемость, рациональность и эффек­тивность. Процесс становления данного института происходит в условиях раз­решения различных проблем современного общества и тех нормативных и цен­ностных конфликтов, которые пока еще являются нетрадиционными для сло­жившейся системы социальных институтов.

 

 

Р.А. Дудинская

СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Состояние репродуктивного здоровья нации представляет собой результат сложного взаимодействия социальных, экологических, биологических и других факторов и тесно связано с психо-эмоциональным здоровьем.

В отсутствие информационного обеспечения населения, пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС, радиационная доминанта приобретает главенст­вующую позицию в поведении населения. Природа фактора радиационной безопасности и его долговременное действие заслуживают серьезного внимания в целях улучшения психологического здоровья населения. Административные меры по ликвидации последствий аварии в рамках радиационной защиты, в свою очередь, вызывают к жизни новые неблагоприятные социально-психологические факторы, такие как вынужденное переселение и адаптация к новым условиям жизни, либо проживание в зоне радиационного контроля с из­менением образа жизни, введением ряда ограничений. Многочисленные иссле­дования свидетельствуют о значимости адаптации при переселении, отсутствие которой зачастую может приводить к развитию патологических процессов. Важность собственно радиационной проблематики в дозовом аспекте, не сни­мает значения ее человеческого измерения. На повестку дня встает актуаль­ность психологического опосредования экстремальных условий проживания, а также умение проживающих в экологически неблагоприятных условиях мини-мизирсзать последствия вредного воздействия факторов окружающей среды на организм.

Характер средового окружения — патогенное влияние фактора радиацион­ной опасности или обстоятельств переселения, определяет потребность и на­правленность информационного обеспечения, как решающего условия в инди­видуальной психологической коррекции и как основы долговременной про­граммы социально-психологической реабилитации пострадавшего населения.

 

Совместно с Фондом народонаселения Представительства ООН в Респуб­лике Беларусь сотрудниками лаборатории эпидемиологии кафедры радиацион­ной гигиены и эпидемиологии Международного .экологического университета им. А.Д. Сахарова были проанализированы результаты анкетирования, вклю­чающего вопросы, касающиеся информированности населения репродуктивно­го возраста о радиационной обстановке в месте постоянного проживания, об уровне промышленного и сельскохозяйственного загрязнения, а также о спосо­бах защиты здоровья от влияния неблагоприятных факторов окружающей сре­ды. Кроме того, предложенная респондентам анкета включала вопросы о влия­нии информации об экологической обстановке на их решение иметь детей. Бы­ло опрошено 1500 лиц репродуктивного возраста, проживающих в различных областях и районах Республики Беларусь

В результате опроса было выявлено, что более 60% опрошенных в Грод­ненской и Витебской областях, несмотря на стабильную радиационную обста­новку, ответили, что считают опасным для здоровья экологическую обстановку в населенном пункте, где они проживают. Кроме того, абсолютное число опро­шенных считают, что экологическая обстановка в месте их проживания небла­гоприятно влияет на здоровье рожденных и потенциальных детей. Тем не менее это не влияет на их решение иметь ребенка и воспитывать его в данном насе­ленном пункте. Это свидетельствует о необъективности в оценке собственного здоровья и степени воздействия на его состояние факторов окружающей среды.

В Гомельской, Могилевской и Брестской областях 70% опрошенных не владеют информацией об экологаческой ситуации в месте их постоянного про­живания. Особо настораживает тот факт, что 75% опрошенных ничего не знает о способах защиты здоровья от влияния неблагоприятных факторов окружаю­щей среды на организм.

В связи с этим можно утверждать, что население Республики находиться в состоянии постоянного психо-эмоционального напряжения, т.к. незнание под­сознательно порождает страх. Психо-эмоциональное состояние негативно влия­ет и на состояние собственного здоровья, на здоровье потенциальных детей и на моральный климат в семье. Учитывая тот факт, что здоровье зависит не только от генетической предопределенности, но и от способности семьи и общества в целом нейтрализовать неблагоприятные данные генетического кода, оптимизи­ровать воздействия жизненной среды, дисгармония внутри семьи или между семьей и внешней социальной (и природной) средой может стать источником стрессовых ситуаций, неврозов и других психических заболеваний

Стресс же, как известно, влияет на регуляцию секреции гормонов, бере­менность у женщин, как правило, сопровождается чувством беспокойства за свое здоровье и здоровье будущего ребенка. Это состояние усугубляется в ус­ловиях проживания на экологически неблагоприятных территориях, так как действие фактора радиационной опасности вытесняет другие аспекты окруже­ния, затрагивает жизненные ценности. Общеизвестно, что непосредственная

оценка восприятия радиационной опасности у женщин выше, чем у мужчин во всех возрастных группах. Учитывая сложившуюся после аварии на ЧАЭС ра­диоэкологическую обстановку в Республике, можно с большой долей уверенно­сти предполагать, что беременные женщины, проживающие на загрязненных территориях, находятся под действием хронического стресса. Анализ состояния здоровья беременных женщин, проживающих в различных экологических усло­виях Республики Беларусь, выявил заметные изменения функционального со­стояния стресс-реализующей системы беременных женщин из Гомельской об­ласти. Однако следует отметить, что изменение, концентрации исследуемых гормонов в крови рожениц независимо от территории проживания изменялось по одному и тому же закону на 1-й, 3-й, 5-й день и через месяц после родов. Причем через месяц после родов концентрация тиреоидньгх гормонов в крови всех обследованных женщин приближалась к общереспубликанской норме. Грамотная оценка экологической ситуации, сложившейся в Гомельской облас­ти, позитивная психологическая настроенность, а также способность миними­зировать воздействие агрессивных факторов окружающей среды позволяют ор­ганизму женщины во время гестационного процесса компенсировать отрица­тельное влияние вышеперечисленных факторов, не допуская появления нару­шений в функционировании нейроэндокринной системы организма.

Проведенный медико-социологический мониторинг состояния здоровья населения репродуктивного возраста РБ позволил отметить напряженность адаптационных систем организма лиц, проживающих на экологически неблаго­приятных территориях. Это состояние обусловлено хроническим стрессом, вы­званным незнанием экологической обстановки в местах постоянного прожива­ния, а также способов защиты от влияния «агрессивных» факгоров окружающей среды на организм.

 

Л.К. Абдукодирова ВОПРОСЫ ЭТИКИ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В УЗБЕКИСТАНЕ

Одним из важных результатов реорганизации системы здравоохранения в РУз и деятельности этой системы в рамках государственной программы «Со-глом авлод учун» («За здоровое поколение») является снижение уровня младен­ческой смертности: с 38 на 1000 детей первого года жизни в 1992-93 гг до 24-в 1998г. Положительная динамика этого показателя стала возможной во многом благодаря, учету ведущих социально-гигиенических факторов риска заболева­ний и смертности детей (У.А. Каримов, 1994, Л.К. Абдукодирова. 1998) и про­ведению широкой разъяснительной работы среди населения, и прежде всего — в семьях, воспитывающих детей первого года жизни. Проведение такой работы, особенно в сельских районах, представляет определенные трудности, так как у населения здесь много укоренившихся традиций, привычек, понятий, которые можно изменить лишь при тактичном, но настойчивом воздействии на сознание

людей в отношении любого вопроса, касающегося воспитания детей. При этом имеет смысл учитывать и некоторые положительные моменты национальных традиций. Например, нами отмечено снижение заболеваемости новорожденных детей в возрасте от 10 до 40 дней, что совпадает с периодом так называемой «чилли» (запрет в течение 40 дней посещений посторонними людьми семьи, где родился ребенок).

При проведении профилактической работы врачи детских поликлиник обращают внимание родителей на то, что имеется ряд социально-гигиенических факторов риска, от которых зависит состояние здоровья грудного ребенка и ко­торые не всегда учитываются в семье. Это неблагоприятный психологический климат семьи, социальное положение матери (чаще всего болеют дети матерей-студенток и матерей-рабочих), несоблюдение гигиенических правил ухода за младенцем, ранний отказ от грудного вскармливания, равно как и чрезмерно длительное грудное вскармливание без соответствующего возрасту прикорма, нерациональное питание самой матери, невыполнение рекомендаций врачей-педиатров.

Врачи, консультирующие беременных женщин, обращают их внимание на значимость для здоровья будущих детей ряда биологических факторов: го­раздо чаще других детей болеют дети у молодых матерей (до 18 лег), а также у женщин в возрасте более 36 лет; у женщин, имеющих экстрагенитальные забо­левания и осложнения беременности; у матерей, недостаточно психологически подготовленных к родам, а также в многодетных семьях. В отношении каждого из указанных факторов риска заболеваний детей медработники должны не только доступно и убедительно разъяснять значимость этих факторов, но и уметь переубедить родителей, нередко воспитанных в устаревших традициях, заставить их взглянуть на процесс воспитания ребенка с позиций современных требований.

Без сомнения, для улучшения здоровья детей огромное значение имеет уровень медицинского обслуживания. Однако, на наш взгляд, умение вра­чей-педиатров правильно выстроить взаимоотношения с родителями своих пациентов, акцентировать их внимание на вопросах профилактики заболе­ваний имеет не меньшее значение, в связи с чем уровень профилактиче­ской работы должен стать одним из важнейших показателей деятельности детских поликлиник.

A.M. Давыдок, А.А. Крюкова, И.А. Москалева

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ УРОВНЯ

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ

ДЕТСКИХ ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Санитарно-эпидемиологическое благополучие детских дошкольных учре­ждений (ДДУ) заключается в соматическом, физическом и психическом благо-

получии детей, посещающих ДДУ, и степени соответствия условий окружаю­щей среды гигиеническим требованиям для обеспечения нормальной жизнедея­тельности, роста и развития дошкольников.

Произведен анализ данных заболеваемости детей за 2 календарных года (1997, 1998) по ДДУ Первомайского и Московского районов г. Минска. Заболе­ваемость по обращаемости (средние статистические показатели) за наблюдае­мый период составила в Первомайском районе среди детей ясельных групп (до 3-х лет) в 1997 г. - 3767,3 на 1000 обследованных; среди детей с 3-х до 6-ти лет - 2391,9; в 1998 году соответственно 4322,2 и 2518,5. В Московском районе: в группе детей до 3-х лет - 2922,1 (1997 г.), 3187,6 (1998 г.); в группе детей с 3-х до 6-ти лет - 1589,9 (1997 г.) и 1790,5 (1998 г.). Таким образом, общая заболе­ваемость увеличилась в 2-х районах как в группах детей до 3-х лет, так и в группах детского сада (с 3-х до 6-ти лет). По ДДУ Первомайского района про­цент увеличения общей заболеваемости составил в группе детей до 3-х лет -14,7%, с 3-х до 6-ти лет - 5,3%. По ДДУ Московского района соответственно 9,0% и 12,6%.

Согласно отчетных данных, увеличился процент ОРВИ и гриппа от общей заболеваемости и число дней, пропущенных по болезни в среднем одним ре­бенком, снизился индекс здоровья. Самая высокая заболеваемость по-обращае­мости отмечается в ДДУ, расположенном в зоне влияния промышленного предприятия (Первомайский район).

Распределение 723 детей 3-6 лет в 4-х базовых ДДУ по группам здоровья следующее: к I группе здоровья отнесено 20% детей (здоровые, без отклонений в развитии, с нормальным уровнем функций); ко II - 68,8% (имеющие функ­циональные отклонения и сниженную сопротивляемость к острым и хрониче­ским заболеваниям); к III - 9,7% (дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации)); к IV - 1,4% (больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностям); к V- 0,1% (дети-инвалиды).

Наиболее многочисленна II группа здоровья. Известно, что дети, имеющие донозологические отклонения в состоянии здоровья, являются группой риска в отношении формирования хронической патологии. Поэтому анализ структуры и распространенности морфофункциональных отклонений среди дошкольников представляет особый интерес в плане организации оздоровительных мероприя­тий на базах ДДУ. Значительная часть (29,5 %) детей II группы здоровья имеют отклонения со стороны нервной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата и физического развития, позволяющие рассматривать их в дошколь­ном возрасте как особенности психофизического развития. К ним относятся: речевое нарушения, астенические проявления, патологические привычки, син­дром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром повышенной возбуди­мости, психомоторная расторможенность, задержка физического развития и т.д. Без реабилитационных мероприятий и ранней коррекции особенностей психо-

физического развития формируется задержка познавательного и социально-экономического развития ребенка, отставание в развитии движений и самооб­служивании, отставание биологического возраста от паспортного, что в конеч­ном итоге затрудняет в дальнейшем школьную и социальную адаптацию, ведет к хронизации морфофункциональных отклонений. Среди II группы здоровья у относительно большой части детей (до 45,0 %) обнаружилось не одно, а два и более морфофункциональных отклонений. Почти у трети детей с нервно-психическими особенностями регистрируются функциональные нарушения ор­ганов дыхания (аденоидные вегетации I-II степени, гипертрофия небных мин­далин II степени), кариес, аллергические проявления, частые ОРВИ.

Многие дети в настоящее время поступают в ДДУ с уже сформированны­ми отклонениями и нарушениями в состоянии здоровья и низкими функцио­нальными резервами здоровья. У 12,5% детей, начинающих посещение ДДУ с 3-х лет, выявлена тяжелая и длительная (до 3-х и более месяцев) адаптация с отчетливо выраженными неблагоприятными сдвигами и частыми острыми рес­пираторными заболеваниями. Как правило, дети с тяжелой формой адаптации формируют в дальнейшем группы часто и длительно болеющих.

При помощи экспертных оценок в баллах, согласно методическим указани­ям «Оценка уровня санитарно-эпидемического благополучия детских дошколь­ных учреждений» проанализирован уровень санэпидблагополучия (УСЭБ) два­дцати ДДУ Первомайского района. По сумме баллов всех критериальных при­знаков два ДДУ отнесены к «оптимальному» 5фовню, что составляет 10 %; 12 учреждений (60 %) имеют «допустимый» уровень СЭБ; 6 учреждений отнесены к «тревожном}'» УСЭБ (30%). Критериальные признаки санитарно-гигиенических показателей в детских дошкольных учреждениях с тревожным уровнем СЭБ в 56,6 % случаев находятся в степени слабо выраженного риска, 11,8 % - в степени сильно выраженного риска, в 31,6 % случаев риск не выра­жен. В пяти из шести обследованных ДДУ с тревожным уровнем УСЭБ показа­тели общей заболеваемости в 1998 году увеличились по сравнению с предыду­щим годом.

В модели парного корреляционного анализа увеличение заболеваемости детей, посещающих ДДУ, сопряжено с показателями светового и воздушно-теплового режима, санитарно-эпидемического режима, медицинского обеспе­чения, организации питания. В группе ДДУ, в которых общая заболеваемость в 1998 г. увеличилась, обнаружена зависимость показателей от санитарно-технического состояния здания и его инженерного благоустройства, условий и организации физического воспитании. Отмечена связь показателей острой за­болеваемости, 80 % которой приходится на грипп и ОРВИ, с неудовлетвори­тельным температурным режимом в ДДУ в осенне-зимний период. В выражен­ной степени риска оказались санитарно-гигиенические показатели, приоритет­ные в образовательном и оздоровительном процессах. Это неполный комплект необходимого физкультурного и спортивного оборудования и инвентаря, соот-

ветствующего возрасту детей в спортивных залах и группах, отсутствие долж­ного медицинского контроля за занятиями физической культурой, сокращение длительности прогулок на свежем воздухе, недостаточность медицинского обо­рудования для оздоровления часто и длительно болеющих детей, нарушения в организации учебно-воспитательного процесса.

Таким образом, показатели здоровья детей, высокая степень распростране­ния морфофункциональных отклонений и психофизических особенностей ука­зывают на необходимость большой и кропотливой работы в ДДУ в плане оздо­ровления детей, разработки и внедрения широкого спектра профилактических мероприятий. В практике предупредительного и текущего санитарного надзора при оценке уровня санэпидблагополучия детского дошкольного учреждения ак­туален новый методологический прием - оценка состояния здоровья детей с учетом санитарно-гигиенических показателей окружающей среды и организа­ции оздоровительных мероприятий.

Х.Е. Рустамова, Д. Т. Хакимова МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

С приобретением независимости перед Республикой Узбекистан возникло много экономических и социальных проблем. И тем не менее Правительство и Президент Республики Узбекистан проявляют большую заботу об укреплении здоровья населения и уделяют серьезное внимание воспитанию физически здо­рового, нравственно и духовно развитого поколения, способного претворять в жизнь добрые начинания на пути к великом}' будущему.

На фоне достигнутых успехов, в профилактике детских инфекционных за­болеваний и снижении уровня заболеваемости и смертности от этой патологии, все большее значение в нашей республике приобретают врожденные пороки развития (ВПР). Именно эта группа заболеваний пока мало поддается лечению и занимает большой удельный вес в детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Этим и определяется повышенный интерес исследователей к дан­ной не только медицинской, но и социальной проблеме.

По данным литературы тяжелые формы ВПР обнаруживаются у каждого четвертого перинатально умершего ребенка и как причина перинатальной смертности занимает второе место.

На кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения 1-ТашМИ в течение ряда лет проводятся исследования по данной проблеме. Были изуче­ны частота, структура, динамика рождений детей с ВПР челюстно-лицевой об­ласти, сердечно- сосудистой системы, а также центральной нервной системы. Был: выявлены наиболее значимые факторы риска ВПР индивидуально для ка­ждой патологии. Уделение особого внимания нами именно этим порокам объ­ясняется их наиболее высокой распространенностью среди всех врожденных пороков развития. В результате исследований полученные результаты свиде-

тельствует об увеличении врожденных пороков развития в нашей республике. По сравнению с 1991 годом в 1998 году уровень данных заболеваний возрос в 1,4 раза (с 72,2 на 100000 населения до 103,3 соответственно). А в регионах с развитой промышленностью этот показатель увеличился более чем в 2 раза.

По данным ряда авторов и наших исследователей показатели частоты вро­жденных пороков развития колеблются в широком диапазоне и состашхяют от 0,5 до 18% от числа новорожденных. Весьма существенные различия между крайними величинами можно объяснить отсутствием единых методологических и методических принципов выявления, учета и диагностики врожденных Поро­ков развития. Исходя из вышесказанного, а также проведенных на нашей ка­федре исследований по врожденным порокам развития, можно сделать вывод о том. что для изучения всех случаев врожденных пороков как живорожденных, так и мертворожденных детей в исследуемом районе нужно проводить специ­альные исследования, придерживаясь методологии ВОЗ применительно к кон­кретному региону.

Для проведения комплексного социально-гигиенического исследования распространенности врожденных пороков необходимо:

1) четко определить границы района и интервалы времени, в течение кото­рого будет проводиться исследование;

2) выявить критерий установления диагноза уродства, придерживаясь при описании заболеваний «Международной классификацией болезней, травм и причин смерти»;

3) использовать все пригодные источники, такие, как свидетельство о рож­дении или смерти, документы родильных домов, записи педиатров, обращая внимание на то чтобы эти данные не дублировались;

4) получить информацию о частоте случаев аномалий у эмбрионов, если имеется материал проводимых абортов;

5) обращать особое внимание на кровнородственность браков, на сходные аномалии и другие возможные проявления генетической предрасположенности у родственников пробанда по крайней мере у родственников 2-й и 3-й степени;

6) провести социологический опрос семей, в которых имеется ребенок с данной патологией, чтобы проследить полифакторную теорию возникновения ВПР;

7) для изучения заболеваемости, инвалидности и смертности среди детей с врожденными пороками получить сведения из детских поликлиник и отделов социального обеспечения;

8) определить экономический ущерб государства от рождения детей с вро­жденными пороками.

Для получения более достоверной информации о частоте, структуре, дина­мике ВПР необходимо провести комплексное социально-гигиеническое и меди­ко-генетическое исследование в различных регионах страны, среди разных групп населения. Для профилактики ВПР важно знать, к какой группе относит-

ся данный порок и какой фактор — генетический или средовой — является ве­дущим. Меры профилактики должны включать в себя не только комплекс чисто медицинских мероприятий, но и вопросы оздоровления окружающей среды.

Результаты комплексного исследования позволят высказать принципиаль­ную точку зрения по затронутым вопросам и выдвинуть практические предло­жения по совершенствованию основных методов профилактики и лечения ис­следуемого контингента больных.

Б.А. Умаров, Л.А. Пономарева

ПРОБЛЕМЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧА ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Установление диагноза «Злокачественное новообразование» для большин­ства пациентов и по сей день равнозначно смертному приговору. В значитель­ной мере это объяснимо, ибо в настоящее время практически каждый человек знает о том, что онкологическое заболевание трудно обнаружить, но еще труд­нее излечить. В этой связи у значительной части населения сформировалось убеждение в бесполезности усилий по лечению злокачественных новообразова­ний. Подтверждением этому являются исследования, проведенные нами в 1996-1997 гг. в двух городах Республики Узбекистан: г. Ташкенте и в г. Намангане.

Целью исследований была оценка роли условий и образа жизни в форми­ровании злокачественных новообразований. Был проведен опрос-интервью прование 2128 больных с впервые установленным диагнозом «Злока­чественное новообразование», госпитализированных в онкологические диспан­серы.

Результаты исследований показали, в частности, что значительная часть больных обращается к врачу далеко не при первом подозрении на заболевание, а тогда, когда болезнь практически приковывает их к постели. Таких больных из числа опрошенных оказалось: с диагнозом «рак пищевода» — 85/8 % , «рак матки» — 84/2 %, «рак желудка» — 82/8 %, «рак легкого» — 79/6 %, «рак мо­лочной железы» — 70/7 %, «рак кожи» — 35/0 %. При этом из числа впервые зарегистрированных больных, проживающих в г. Ташкенте, III и IY стадии за­болевания выявлены:: при раке желудка — у 84,8%, раке пищевода — у 84,0%, раке трахеи, бронхов, легких — у 87,0%, раке матки — у 77,9% больных.

Из числа своевременно обратившихся в медучреждение лиц, у которых был впервые поставлен диагноз «Злокачественное новообразование», не все об­ращались к врачу повторно вплоть до госпитализации: с диагнозом «рак молоч­ной железы» — это был 31,2%, больных «рак желудка» — 13,7%, «рак матки» — 13,1%, «рак кожи» — 11,9%. «рак легкого» — 10,1%. Свое нежелание лече-ш я сразу после установления диагноза 25,0% больных объяснили тем, что чув­ствовали себя хорошо и не видели необходимости в лечении, остальные опро-

шенные не видели смысла в лечении.

Такое отношение больных к своему здоровью и к самой жизни связано не только с тем. что медицинская активность людей, по нашим данным, прямо за­висит от их возраста и уровня образования, но и с неправильной тактикой ме­дицинских работников, поставивших диагноз злокачественного новообразова­ния. Совершенно очевидно, что раннее установление диагноза онкозаболевания без проведения тактичной, но настойчивой разъяснительной работы, без убеди­тельных доводов врача о возможности излечения, о новых методах лечения обуславливает потерю значительного количества больных за счет запушенных форм заболеваний.

В. В. Муковозчик

ВОПРОСЫ НРАВСТВЕННОСТИ И МОРАЛИ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РАБОТЕ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

Вопросы нравственности и морали с давних пор играют огромную роль в жизни общества. Особенно они важны в профессиональной деятельности врача. Еще в древних медицинских трактатах говорилось: врач должен быть здоров, опрятен, скромен, терпелив. Он должен отличаться уверенностью и постоянным стремлением делать добро. Вопросы нравственности и морали, т.е. врачебной этики, касаются не только отношения врача к больному, но и ко всем окру­жающим, с которыми врач общается и работает. Особенно важна проблема ят-рогенных заболеваний в сфере онкологической практики, где постоянно возни­кает вопрос: в какой степени пациент должен быть осведомлен о своей болезни, желает ли он в полной мере владеть информацией о своей болезни, и как в этом случае должен вести себя врач.

Онкология — комплексная специальность, объединяющая врачей разных профилей. В основе медицинской этики врача-онколога лежит гуманизм в его широком понимании, который направлен на максимальное снижение мораль­ных, психологических и физических факторов, отрицательно влияющих на па­циента. Реальное достижение этой цели во многом обусловлено прочностью и надежностью связей своеобразного треугольника, вершиной которого является сам больной, а его углами — врач-онколог с одной стороны и родственники больного — с другой. В беседе с больным врач должен видеть перед собой че­ловека с особенностями его темперамента и характера, выделяя при этом пси­хологические, имущественные, материальные аспекты, которые порой невоз­можно учесть одновременно. В каждом конкретном случае врач должен вы­брать единственно правильную линию поведения, при которой интересы боль­ного выступают на первый план. В работе с больным чрезвычайно важен лич­ный авторитет врача, еще более закрепляющийся при систематических беседах на самые разные темы (не касающиеся при этом самой болезни).

Взаимоотношения с родственниками больного являются не менее важным

разделом врачебной этики. Диагностирование злокачественного новообразова­ния у близкого человека является психологическим ударом для родственников, которые сами в этом случае нуждаются в поддержке и психологической помо­щи.

Кроме того, в работе врача любого профиля, и врача-онколога в частности, важен еще один, на первый взгляд, незначительный факт: в какой мере сам больной согласен делиться информацией о себе, согласен ли он на присутствие своих личных данных в публикациях медицинской и немедицинской тематики. Это вопрос личной тайны пациента.

Довольно часто в публикациях медицинской тематики можно встретить сведения о больном человеке, начиная с его фамилии и заканчивая результата­ми исследований. Чаще всего эта информация предоставляется без согласия самого больного, с нарушением его прав на сохранение личной тайны. В на­стоящее время современные компьютерные технологии позволяют обменивать­ся информацией между специалистами, но это не должно делаться без согласия заинтересованного индивидуума. Больной имеет право на сохранение личной тайны и на защиту информации о себе от злоупотреблений или несанкциониро­ванных публикаций как в рамках, так и вне области здравоохранения.

Использование анонимных данных, обработанных и выпущенных для це­лей медико-санитарной статистики и здравоохранения, не может угрожать пра­ву человека на сохранение личной тайны, если это делается правильно, без на­рушений закона. К идентифицируемым данным в здравоохранении относятся те группы данных, которые включают личную информацию, сгруппированную под общим идентификатором, например, именем человека или другим уникальным или типичным идентификатором, который может быть распознан и/или рас­шифрован другими лицами, а не только данным человеком.

В связи с внедрением современных компьютерных технологий в медицин­скую практику не только врач, но и работники немедицинского профиля, тех­нический персонал, обслуживающий вычислительную технику и по долгу службы имеющих доступ к медицинской информации различной тематики, должны помнить о том, что у каждого больного человека есть право на сохра­нение своих личных данных. Это право должно быть защищено законом.

Что касается информации об онкологических больных, то доступ к этой информации должен быть строго регламентирован, чтобы исключить возмож­ность распространения данных о больном для предотвращения негативного психологического влияния на пациента, его родственников и процесс выздо­ровления и реабилитации.

С.Н. Шнитко

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА ДЛЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Появление в последние годы эндоскопической техники нового поколения, включающей цветные малогабаритные видеокамеры, мощные источники хо­лодного света, видеомониторы с высокой разрешающей способностью, совре­менные сшивающие аппараты и инструменты, обусловило создание принципи­ально нового направления в торакальной хирургии.

История видеоторакоскопических операций насчитывает не более 10 лет (Inderbitzi R. et al.,1990; Miller J.I., 1991; Nathanson L. К et a]., 1991). К настоя­щему времени назрела необходимость рассмотреть некоторые методологиче­ские проблемы профессионального отбора и подготовки врача для выполнения видеоторакоскопических оперативных пособий.

1-я проблема: можно ли привлекать к операциям эндоскопической хирур­гии специалистов со студенческой скамьи или это должен быть зрелый врач — торакальный хирург, владеющий традиционными методами грудных операций в полном объеме ?

Ответ однозначен. С учетом сложности анатомического расположения ор­ганов грудной полости, а также их движения в такт сердечным сокращениям, видеоторакоскопические операции должны проводить только торакальные хи­рурги, обладающие незаурядными топографоанатомическими знаниями и хи­рургическим опытом открытого оперирования на органах грудной клетки. Это положение не нуждается в дальнейшей аргументации, так как при выполнении любого эндоскопического вмешательства могут возникать показания к переходу на торакотомию.

2-я проблема: проведение профессионального отбора по психологическим основаниям. Помимо квалификации и клинического опыта при проведении профессионального отбора следует учитывать тип высшей нервной деятельно­сти, темперамент и особенности характера врача. Трудно себе представить вра­ча-холерика, скрупулезно выполняющего все этапы видеоторакоскопической операции. Видеоторакоскопические вмешательства достаточно сложны, про­должительны по времени и требуют от хирурга особой тщательности в работе. Поэтому большего успеха в техническом исполнении операции может добиться врач сангвинического темперамента, педант по своей натуре.

3-я проблема: необходимость непрерывного усовершенствования врачей по видеоторакоскопической хирургии.

В подготовке врачей для видеоторакоскопической хирургии необходимо предусмотреть непрерывное усовершенствование специалиста, используя для этого тренинговые семинары, участие в научно-практических форумах, опера­ций на животных и трупных комплексах, постоянную работу с литературой и видеофильмами. Важным является создание учебно-методических центров на

базе высших учебных медицинских учреждений, где могут быть созданы необ­ходимые условия для обучения и усовершенствования врачей по видеоторако­скопической хирургии.

Таким образом, решение основных методологических проблем подготовки специалистов поможет дальнейшему развитию нового напраатения в грудной хирургии-видеоторакоскопии.

О. Р. Айзберг

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ НАКЛОННОСТЯМИ

От других клинических проблем, представляющих интерес с этической точки зрения, склонность к самоубийству отличают несколько важных аспек­тов.

1. Самоубийство представляет собой конечную цель, в отношении которой мнения врача и пациента противоположны.

2. В такой ситуации самому врачу сложно избавиться от ощущения угро­зы, его уверенность в очевидности ценности жизни подвергается удару из-за относительной невозможности предотвратить самоубийство.

Отношение к моральному вопросу о праве и обязанности врача вмешаться будет зависеть от того, как рассматривать самоубийство: как проявление рацио­нального выбора или болезненных переживаний при психическом расстройстве. Этическая дилемма, связанная с решением, предпринимать ли вмешательство, усугубляется тем, что независимо от принятой тактики все равно придется чем-то расплачиваться.

Табл. Принятие решения о вмешательстве (С. Блох, с изменениями)

Вмешательство	Невмешательство
Решение пациента воспринимается как иррациональное, импульсивное, вы­званное психическим расстройством	Решение пациента воспринимается как осмысленное и рациональное
Решение воспринимается как носящее обратимый характер	Решение воспринимается как носящее необратимый характер
Патернализм: побуждение пациента действовать рационально как проявле­ние заботы о его интересах	Уважении к автономии личности па­циента, к его праву на самоубийство
Проявление заботы о семье пациента	Принимается точка зрения пациента
Издержки: побуждение пациента к действиям против его воли, ограниче­ние его личной свободы	Издержки: необратимая утрата, свя­занная с летальным исходом
Базовые допущения: профессиональ­ный долг врача	Признание за человеком права распо­ряжаться своей жизнью

Сложность принятия решения в конкретной клинической ситуации иллю­стрирует следующий случай. Нидерландский психиатр Chabo выдал своей 50-летней пациентке Netty Boomsma смертельную дозу медикамента, которая была принята пациенткой в его присутствии. Пациентка, мать двоих детей, была по профессии социальным работником. Ее семейная жизнь складывалась неудач­но: она подвергалась физическому насилию со стороны мужа, ее старший сын покончил жизнь самоубийством в возрасте 20 лет. Пациентка была после этого госпитализирована в психиатрическую клинику в связи с суицидальными тен­денциями, а позже была выписана со значительным улучшением. Спустя два года она развелась с мужем, а еще через три года ее второй сын умер от онкоза­болевания. После смерти сына последовала неудачная суицидальная попытка, а затем практически все усилия пациентки сосредоточились на подготовке суи­цида. Так, она подготовила себе место на кладбище между могилами двух сы­новей. Через 3 месяца после смерти второго сына пациентка при помощи Ни­дерландского общества добровольной эвтаназии вступила в контакт с д-ром Chabo, консультантом-психиатром этого общества. Согласно его диагнозу, па­циентка страдала от патологической реакции горя с преимущественно депрес­сивным настроением. Речь не шла о психическом заболевании в узком смысле этого слова, например, о депрессивном эпизоде или расстройстве личности.

Д-р Chabo попытался провести с пациенткой курс психотерапии, однако это встретило сопротивление с ее стороны. Пациентка отказалась также и от те­рапии антидепрессантами. «Антидепрессанты мне возможно помогут, я почув­ствую себя лучше, но это ничего не меняет». В своих многочисленных письмах психиатру она обосновывала свое желание смерти четко и однозначно. «Един­ственный смысл, который жизнь для меня еще имеет, это найти дорогу к моим сыновьям путем достойной смерти».

Д-р Chabo описывал свою пациентку как необычно сильную и в то же вре­мя чувствительную личность, чья жизнь была полностью посвящена детям как единственной ценности. Ее настроение колебалось и преимущественно было депрессивным. При этом сохранялось чувство юмора и способность к дистан­цированию от своих переживаний. История болезни пациентки была продемон­стрирована 7 врачам. Все они сошлись во мнении, что пациентка не страдает психическим заболеванием в узком смысле этого слова, что ее душевные стра­дания труднопереносимы и успех лечения сомнителен. Нидерландский суд оп­равдал д-ра Chabo.

Для психиатра проблема ассистированного суицида предстает в особой форме. Традиционными для современной психиатрии являются представления, что суицидальные намерения не являются выражением свободной воли здоро­вого человека, а представляют собой преходящий симптом психического рас­стройства. Предупреждение самоубийства может вызвать необходимость при­нудительной госпитализации и принудительного лечения. Это связано с серьез­ным риском назначить лечение человеку, желающему смерти, но не страдаю-

щему психическим заболеванием. Следует помнить, что суицид не всегда счи­тался проявлением психической патологии, В различные эпохи и для различных цивилизаций границы допустимости самоубийства значительно различались. Достаточно вспомнить традицию харакири японских самураев. Знаменитый французский психиатр Пинель считал потерю чести достаточным основанием для совершения самоубийства.

Существует асимметрия между двумя сторонами дилеммы о вмешательст­ве, поскольку акт самоубийства и решение о невмешательстве носят необрати­мый характер, решение же о вмешательстве в принципе обратимо. С точки зре­ния философии нет логически обоснованного аргумента в пользу предпочти­тельности жизни перед смертью, и наше стремление к жизни носит иррацио­нальный характер. Тем не менее, врач должен всегда помнить, что потенциаль­ный самоубийца может принять именно это решение.

Т. В. Шитова

ЭТИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ: ПРАВОВОЙ И РЕЛИГИОЗНЫЙ АСПЕКТЫ

В последние 20-30 лет возрос интерес со стороны психиатров (и вообще со стороны медиков) к этическим основам своей профессии. Свидетельством тому служит ряд книг и статей, посвященных проблемам этики психиатрии. Если раньше считалось, что таких общих медицинских кодексов, как Клятва Гиппо­крата и Женевская декларация достаточно для полного удовлетворения потреб­ностей психиатрии, то теперь пришло понимание того, что многие возникаю­щие здесь проблемы характерны именно для этой отрасли медицины. В связи с этим встает вопрос: можно ли рассматривать этику психиатрии как нечто спе­цифическое, как сферу деятельности, отличную от всех остальных, в которых также приходится сталкиваться с этическими проблемами?

Этика психиатрии представляет собой преломление более или менее уни­версальных принципов и моральных правил в конкретной сфере деятельности, причем эта сфера характеризуется наличием такой специфики, что этические вопросы играют здесь гораздо большую роль, чем для многих других профес­сиональных групп. Доказательства тому:

1. Никто, кроме психиатров, не сталкивается с необходимостью дать оцен­ку психики пациента в целях вынесения заключения о целесообразности лише­ния человека свободы ради его психического здоровья.

2. Психиатр балансирует между ответственностью перед личностью и от­ветственностью перед обществом, т.е., его личное отношение к своим обязан­ностям может варьироваться от сужения сферы деятельности страдающего па­циента до решения фундаментальных задач общества.

3. До настоящего времени отсутствует единое мнение о том, что же такое психическое расстройство.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее социальной по своему предмет}', методологии исследований и практическому действию. Тем острее проблема, перед лицом которых стоит современная пси­хиатрия: как оценить моральные издержки и приобретения от того, что проис­ходит с психиатрами в процессе их работы; как совместить конфиденциаль­ность с ответственностью и необходимостью отчитываться; как совместить эф­фективность лечения с доверием пациента?..

Отечественная психиатрия нуждается сегодня в критическом анализе. Это касается прежде всего клинической психиатрии и ее методов. Клинический ме­тод состоит в наблюдении за внешними признаками болезни с целью выявления ее причины и законов течения. Но обоснованы ли такие претензии клиническо­го метода, не вступает ли данная методология в противоречие с медицинской этикой?

1. Изучение индивидуального, единичного диктуется нуждами практики. Но отсюда проистекает свидетельство неадекватность претензий клинического метода — его сугубо практическая направленность на единичное еще не дает ему права на вскрытие законов всеобщего.

2. Основу клинического метода составляет сбор эмпирических данных без их должного теоретического осмысления.

3. Постановка клинического диагноза —это суждение по аналогии, когда на основе повторяющихся симптомов и синдромов конструируется представле­ние о законе.

Таким образом, сегодня психиатр-клиницист, в худшем случае, становится классификатором-сортировщиком на конвейере Жизни, нередко со слабым зна­нием о действии назначаемых им лекарственных средств. В благоприятном же варианте лучший представитель клиницизма остается добрым доктором, обод­ряющим, утешающим больного и оставляющим его в неведении об истинном положении дел.

Делать позитивные предложения по развитию психиатрии достаточно сложно в силу неразвитости этой науки. Но не вызывает сомнения тот факт, что психиатрам надо отойти от бесконечного накопления фактов и заняться их тео­ретическим осмыслением. Необходимо осознать границы применения клиниче­ского метода, а возникающие гипотезы проверить методами фундаментальных наук.

При решении проблем люди руководствуются не одними лишь рациональ­ными аргументами, но и традициями, ценностными установками, эмоциями, религиозными убеждениями. Возникает вопрос: может ли «новый опыт» быть осмыслен христианством? Могут ли быть найдены ответы на биоэтические проблемы в рамках догматического христианства?

Если современные представители католицизма, протестантизма, а также иудаизма, ислама и буддизма активно включились в работу Совета Европы по выработке рекомендаций по вопросам биоэтики, то рекомендации православно-

го богословия пока отсутствуют.

Сердцевиной подхода Восточного Православного Христианства к психиче­скому здоровью является возможность обретения человеком благодати. Истин­ное благополучие человека является следствием наших взаимоотношений с Бо­гом. Психическое здоровье есть одно из измерений совокупности этих взаимо­отношений. Ни одному человеку не дано достичь гармонии этих взаимоотно­шений, поскольку все мы в некоторой степени не совсем здоровы психически. Православная этика видит в психическом больном собрата нашего, человека, нуждающегося в сострадании и помощи. Терапевтические методы, уничто­жающие человеческую сущность больных, отказ в сочувствии, их изоляция и лишение помощи - негуманны и аморальны.

Этическое регулирование тесно связано с правовым. И психиатрия, ввиду рассмотренных выше отличительных особенностей, неизбежно оказывается под воздействием правовых норм. Опыт показывает, что введение нравственных ка­тегорий содействует мобильности права, обогащает его содержание. В свою очередь право усиливает нравственные ценности, обеспечивает их авторитет юридическими средствами. Этот вывод имеет существенное значение для по­нимания соотношения этических и правовых аспектов психиатрии. Правовые нормы, которые используют психиатры в своей деятельности, связаны с норма­ми морали, профессиональной этики. Процесс совершенствования законода­тельства в психиатрии отражает npoipecc нравственных отношений в этой об­ласти, выраженный прежде всего в категориях и принципах гуманизма, добра, свободы, справедливости, достоинства и ответственности.

А.И. Вернер ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ

Энурез — ночное недержание мочи — встречается у четверти детей в те­чение первых 10 лет жизни. Характер протекания данного заболевания крайне негативно сказывается на внутреннем мире ребенка и, в конечном итоге, приво­дит к невозможности самоутвердить себя в коллективе.

Надо отметить, что сложившаяся ситуация в здравоохранении с лечением энуреза достаточно печальна — вместо междисциплинарного подхода проблем}' пытаются решить урологи и невропатологи, а первичное поликлиническое зве­но полностью выпадает. Кроме того, участковые врачи часто говорят — «Ниче­го, перерастет» и позднее обращение родителей в 10, 11, 12 а то и позже лет приводит к патоморфозу внутренней картины болезни. Во многих случаях сами родители крайне невнимательно относятся к страданию ребенка и при расспро­се на приеме не могут указать возможные, по их мнению, провоцирующие фак­торы, которые привели к появлению заболевания или его усугублению.

Достаточный опыт — прием детей, больных энурезом в консультативно-

диагностическом отделении 1 детской поликлиники г. Гомеля с 1994 г. — по­зволяет выделить и привлечь внимание к следующим медико-этическим аспек­там, возникающим при лечении энуреза.

1. Успех клинической медицины определяется коллегиальными действия­ми специалистов и недопустимостью корпоративного подхода врачей разных специальностей. Не игнорирование, но соблюдение принципов коллегиальной этики позволяет сформировать междисциплинарный подход к лечению и. в ко­нечном итоге, ведет к выздоровлению, или, во всяком случае, к облегчению данного страдания. Значительный прогресс в философской разработке этиче­ских междисциплинарных отношений в науке был обусловлен работами С. В. Мейена (1935-1987).

Этот подход должен осуществляться с первого получения врачом жалоб о ночном недержании мочи у ребенка, и вследствие этого перед поликлиниче­ским звеном стоит большая ответственность за раннюю диагностику и взве­шенность рекомендаций по энурезу.

Врачи, занимающиеся лечением энуреза, в свою очередь из имеющегося арсенала методов терапии должны выбирать только те, которые основаны на методологии «доказательной медицины» — Протоколах Международного цен­тра по лечению энуреза у детей Университетского госпиталя г. Орхус (Дания) и Информационного центра по лечению энуреза в г. Бристоле (Великобритания). Они показали свою эффективность, приводя к резкому повышению качества жизни ребенка. В этом — их нравственный посыл, этическое проверенное от­ношение к больному (А. Цыбин, 1999).

2. Этическое поведение врача-уролога в детской практике должно опирать­ся на законодательные акты, изложенные во Всеобщей декларации прав челове­ка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН (1948 г.). Женевской (1924 г.) Дек­ларации прав ребенка, Декларации прав ребенка, принятой Генеральной Ас­самблеей ООН (1959 г.). Важные положения также изложены в Семейном ко­дексе (Российская Федерация, 1996 г.), необходимость принятия которого в Республике Беларусь давно назрела.

Врач должен правильно организовать прием с целью достичь доверитель­ного контакта с ребенком и родителями, в некоторых случаях достаточно кон­фликтными. За кратчайшее время, отведенное нормами приема пациента в по­ликлинике, необходимо установить причину энуреза, в большинстве случаев обусловленного невротическими факторами. И здесь врач должен выступать как социальный педагог, диагносцируя скрытый семейный конфликт и предла­гая пути его коррекции (Б. Беттельхейм, 1944). Знаменитый российский врач и мыслитель А.И. Кассирский (1970) указывал, что «болезнь является большой и многоактной драмой с большим числом действующих лиц». У каждого из этих лиц своя роль — как позитивная, так и негативная — со своими нюансами. Тем не менее итог должен быть один — нормализация семейного микроклимата во имя ребенка или, во всяком случае, поиск путей обхода неразрешимых жизнен-

ных коллизий. Имеющийся опыт указывает и на возможное использование с первого знакомства с ребенком и родителями различных методов поведенче­ской терапии, в частности, разработок по эмпатии в концепции К. Роджерса (Бостон, 1953). Эмпатия — способность личности понимать переживания дру­гой личности (в данном случае ребенка) и сопереживать ей в процессе межлич­ностных отношений. Основатель метода говорил, что основными составляю­щими должны быть акцептация (безусловное положительное приятие пациента) и аутентичность (искренность), в какой-то степени даже самокритическая «об­наженность» врача, самораскрытие в каждой лечебной ситуации. Исключитель­ная роль в последующем — на амбулаторном этапе — принадлежит и игровым методикам Вальдорфской педагогики.

Неэтичное отношение к ребенку проявляется и в завышенных ожиданиях его успехов в школе, кружке и т.д. Это может привести к банальным «информа­ционным неврозам» (Хананашвили М.М., 1978), влекущим за собой инверсию сна и случаи недержания мочи. Мы считаем, что мобилизация ребенка на тера­пию собственного заболевания может привести к инициации эндогенного сано-генеза и здесь большую помощь оказывают методы психической саморегуляции (аутогенная тренировка, прогрессирующая мышечная релаксация по Э. Джей-кобсону и др.). Подростки, страдающие энурезом, вполне могут овладеть дан­ными приемами.

3. При физикальном обследовании больного ребенка моральные императи­вы врача должны быть направлены на сохранение интимных сторон его сексу­альной жизни. Об этом еще в начале нашего века писал А.Молль в работе «Сек­суальная жизнь ребенка» (Санкт-Петербург, 1904) и других книгах. Естествен­ное чувство стыдливости, особенно проявляющееся у подростков с началом по­лового созревания, должно обязательно учитываться детским урологом. Внима­тельный осмотр, вопросы к ребенку и его родителям ни в коем случае не долж­ны носить в себе явную и скрытую сексуальную агрессию. К сожалению, здесь мы можем говорить только о нравственной позиции врача, в то время как в за­падных странах, США на этот счет существуют четкие законодательные пред­писания.

Использование моральных и этических принципов в лечении энуреза будет являться залогом качественности лечения и воспитания ребенка.

А.А. Кралъко

МОРАЛЬНО-ЮРИДИЧЕСКАЯ СВОБОДА ВРАЧА ПЕНИТЕНЦИАРНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Моральные, этические проблемы, возникающие в медицинской практике и их правовая оценка особенно актуальны для пенитенциарной (тюремной) меди­цины. На наш взгляд, наибольшего внимания среди них заслуживает вопрос о морально-юридической свободе врача, работающего в условиях исправительно-

го учреждения. Именно здесь профессиональная деятельность врача связана в основном с больным человеком, чрезвычайная сложность общения с которым определяется не только биологическими особенностями его организма и забо­левания, но главным образом общественными связями, специальными ограни­чениями и зависимостями в условиях содержания в местах лишения свободы, а также довольно сложными взаимоотношениями в коллективе осужденных. Кроме того, при ряде обстоятельств и в некоторых особых условиях осуществ­ления служебной деятельности в исправительном учреждении профессия меди­цинского работника может вызвать определенную деонтологическую деформа­цию в эти