Лечение

Лечение основывается на дифференциальной диагностике. В комплексном лечении используется заместительная терапия препаратами щитовидной железы КРС или, что чаще, синтетическими тиреоидными гормонами (тиреоидин, трийодтиронин, тироксин, тиреотом, тиреотом-форте, тиреокомб). Доза определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

18-8 Каковы причины тромбофлебита?

Основными причинами появления тромбоза вен являются:

• повреждение венозной стенки (иногда даже незначительная травматизация сосуда, например катетеризация вены)
• наследственная и приобретенная склонность крови к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния).
• замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни).
• воспалительный процесс (местный иили общий).

18-9 Главными клиническими критериями являются градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией, а также систолическое давление в правом желудочке. Последний критерий является более информативным. Он и определяет клинические стадии течения порока: I — умеренный стеноз (систолическое давление в правом желудочке ниже 60 мм рт.ст. (8 кПа); II — выраженный стеноз (систолическое давление в правом желудочке 60—100 мм рт.ст. (8—13,3 кПа), III — резкий стеноз (систолическое давление в правом желудочке выше 100 мм рт.ст. (13,3 кПа). При коарктации легочного ствола и его ветвей наиболее информативна ангиопульмонография.

 

18-10 Тетрада Фалло – абсолютное показание.

 

 

19-1Различают хронический аппендицит:

1. Первичный аппендицит - патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа.

2. Вторичный аппендицит:

1) резидуальный (остаточный) аппендицит - патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса;

2) рецидивирующий аппендицит - возникают повторные острые приступы.

19-2 Этиология и патогенез. Острый панкреатит возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока в поджелудочную железу. В результате этого растет давление в панкреатических протоках, повреждаются ацинозные клетки поджелудочной железы, что ведет к выходу из этих клеток протеолитических и липолитических ферментов, вызывающих ферментативный некроз и процесс «самопереваривания» панкреатоцитов с последующим возможным присоединением гнойной инфекции. Таким образом, острый панкреатит в не осложненной его форме – процесс асептический, не связанный с какими-либо микробами. Он может начаться и закончиться без присоединения инфекции. Но в некоторых тяжелых осложненных случаях некротизированные ткани поджелудочной железы могут инфицироваться кишечной микрофлорой, что значительно ухудшает состояние больного и оставляет меньше шансов на его выздоровление.

Причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, стеноз фатерова сосочка, прием алкоголя и потребление обильной жирной пищи, травма поджелудочной железы и др.

Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение острого панкреатита характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением функции паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

Многими поддерживается следующая схема динамики развития тяжелого приступа панкреатита – неделя за неделей.

1-я неделя – воспаление, когда образуется воспалительный инфильтрат, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур (так называемая панкреатическая флегмона);

2-я неделя – некроз, когда в некротический процесс вовлекаются поджелудочная железа и окружающие структуры. Тяжесть состояния при этом зависит от глубины и распространенности некротического процесса, от присоединения вторичной инфекции, от образования в сальниковой сумке так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно или трансформироваться в панкреатическую ложную кисту;

3-я неделя – инфицирование, когда микрофлора может проникнуть из близлежащей толстой кишки и вызвать инфицирование некротических масс или ложной кисты;

4-я неделя – исход заболевания, который при благоприятном течении может выразиться в рассасывании неинфицированной некротизированной ткани с выздоровлением больного или в формировании панкреатического абсцесса как результата вторичного инфицирования этой некротизированной ткани поджелудочной железы и окружающих ее структур.

19-3 Внешний вид больного раком желудка не всегда соответствует степени поражения органа. Однако чаще эти больные пониженного питания, имеют своеобразный цвет кожных покровов с легким желтушным оттенком. В далеко зашедших случаях принимает землистый оттенок, теряет тургор. Часто метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова), а также в подмышечных и паховых. Пульс - умеренно учащен или нормальный, АД - нормальное или пониженное. Осмотр живота: выпячивание участка брюшной стенки в подложечной области увеличение живота за счет асцита. С помощью пальпации, которую необходимо осуществлять в различных положениях больного (на спине с согнутыми ногами в бедренных и коленных суставах, на правом боку со слегка приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении, стоя), можно определить опухоль, главным образом, дистального отдела желудка, Карцинома кардии и дна желудка обычно не доступна пальпации. У больных с асцитом и переполненным кишечником выявление опухоли затруднено, но облегчается после эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости путем лапароцентеза (жидкость отправляют на цитологическое исследование для выявления атипичных клеток) и очистительной клизмы. Пальпацией можно определить также увеличенную печень, метастазы в пупке, яичнике.

Перкуссией живота устанавливают наличие асцитической жидкости в брюшной полости и размеры печени. Пальцевое вагинальное и ректальное исследование необходимы для определения метастазов в яичниках (метастаз Крукенберга), брюшине заднего Дугласова пространства (метастаз Шницлера).

19-4 Тип операции выбирается в соответствии с локализацией и протяженностью стеноза. При рубцовой стриктуре верхней и грудной части пищевода производится его полное замещение трансплантатом поперечно-ободочной или тонкой кишки на сосудистой ножке, при этом проксимальный анастомоз накладывается либо с глоткой, либо с оставшимся верхним отделом пищевода. Дистальиый конец трансплантата анастомозируется с желудком. При этом трансплантат из тонкой или толстой кишки располагается предгрудинно или в грудной полости.

При относительно редко встречающейся рубцовой стриктуре нижней части пищевода для замещения этого сегмента используется только желудок или часть его по большой кривизне, сформированная в виде трубки.

Рубцово-измененный или стенозированный пищевод предпочитают не резецировать, чтобы при этом не повредить блуждающие нервы. На уровне проксимального анастомоза с кишкой он пересекается и полностью выключается из пассажа путем прошивания дистального конца.

При сочетанных ожоговых поражениях глотки, пищевода и желудка лечебную тактику определяют применительно к возникшей клинической ситуации. При выявлении рубцового декомпенсированного стеноза пилороантралыюго отдела желудка производят резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, что позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит, либо вначале выполняют резекцию желудка с наложением гастростомы для дальнейшего бужирования пищевода. Если полноценное расширение пищевода не удается, после резекции желудка необходимо выполнить эзофагопластику вторым этапом. При поражении всего пищевода и желудка их замена производится с помощью поперечно-ободочной кишки с формированием анастомоза между толстой и петлями тощей кишки по Ру.

19-5 Лабораторные исследования. Общие анализы крови, мочи характерных изменений не имеют.

Показатели нормальной функциональной активности щитовидной железы:

Общий тироксин (Т₄) в сыворотке крови = 49 — 85 нмоль/л (3,8 — 6,6 мкг%)

Общий трийодтиронин (Т₃) сыворотки = 0,9 — 2,16 нмоль/л (60 — 140 нг%)

Коэффициент способности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый трийодтиронин = 0,87 — 1,13

Йод, связанный с белками сыворотки крови (СБЙ) [состоит на 90-95% из Т₄, небольшого количества Т₃ и Т₂] = 315 — 670 нмоль/л (4 — 8 мкг%)

Тиреотропный гормон = 0,45 — 6,2 мкМЕ/мл.

 

Инструментальные исследования

1. ЭКГ. При тяжелом тиреотоксикозе определяются признаки перегрузки левого желудочка; возможна мерцательная аритмия.

2. УЗИ щитовидной железы позволяет получить точную информацию о ее размерах, наличии полостных и солидных включений в ее паренхиме

3. Исследование функции щитовидной железы методом поглощения изотопа ¹³¹I

 

Время обследования	Норма	Гипотиреоз	Тиреотоксикоз
Через 2 часа		3,3
Через 4 часа		3,8
Через 24 часа		5,1

4. Радиоизотопное сканирование дает возможность определить точную локализацию, форму, размеры и функциональное состояние щитовидной железы. На сканограмме можно найти «горячие узлы», характерные для тиреотоксической аденомы, «холодные узлы» в области кист и солидных патологических участков.

5. Рентгенография и РКТ груди применяются в диагностике загрудинно расположенных зобов, поиске метастазов. Одновременно может применяться контрастирование пищевода.

 

19-6 Трещина прямой кишки (фиссура) – это патологический процесс, протекающий с сильными болями в области промежности, а также жжением внутри кишечника и около анального отверстия.Чаще всего лечение трещины прямой кишки требуется женщинам в возрасте от 18 до 50 лет, однако, болезнь может встречаться и у мужчин, особенно в преклонном возрасте.К наиболее частым причинам появления патологии относят травмирование слизистой оболочки прямой кишки твердыми каловыми массами или другими инородными телами.

 

19-7 Острый венозный тромбоз - заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией, выраженной в той или иной степени.

Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный).

Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).

19-8 Эхокардиография – основной метод диагностики ДМПП.

Определяется увеличение размеров правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение амплитуды движения задней стенки левого предсердия. При цветном допплеровском картировании сердца по короткой оси и из эпигастральной позиции на уровне межпредсердной перегородки определяется патологический поток из левого предсердия в правое. В режиме непрерывно-волнового допплеровского исследования на уровне дефекта определяется шунтовый поток слева-направо (рис. 12).

19-9 Перед началом терапии детей с СН необходимо прежде всего:

1. уточнить диагноз и выяснить причину СН;
2. оценить вариант и степень тяжести СН по клиническим и эхокардиографическим критериям;
3. выявить сопутствующие заболевания;
4. ограничить использование потенциально опасных в прогрессировании СН средств (антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидные, антигистаминные, антиаритмические препараты IА, IС классов, некоторые антибиотики).

Тактика медикаментозного лечения СН предусматривает:

• повышение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды, негликозидные кардиотонические средства);
• объемную (диуретики), нейрогуморальную (ингибиторы АПФ), миокардиальную (β-блокаторы) разгрузку сердца;
• предотвращение или замедление ремоделирования сердца (ингибиторы АПФ).

При систолической СН используют:

• сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин в дозе насыщения с переходом на поддерживающую дозу);
• негликозидные кардиотоники при брадикардии, падении АД до стабилизации сердечной деятельности (добутамин 1-15 мкг/кг/мин);
• диуретики (фуросемид 1-3 мг/кг, затем верошпирон 2 мг/кг);
• ингибиторы АПФ (каптоприл 0,5-1 мг/кг, эпалаприл 0,1-0,3 мг/кг).

При диастолическом варианте СН ограничивают прием дигоксина и мочегонных средств. Применяют ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы (обзидан 0,1-6 мг/кг, метопролол 20-150 мг в сутки).

При всех вариантах, степенях тяжести СН назначается кардиометаболическая терапия (L-карнитин 50-100 мг/кг, милдронат 0,5-1 г в сутки; неотон 100-1000 мг в сутки, препараты калия, магния, витамины).

19-10 В основе патологических изменений при митральном пороке ревматической этиологии лежат склеротические изменения створок. Процесс начинается со склеивания соприкасающихся друг с другом створок от фиброзного кольца к периферии, формируется 2 комиссуры, которые и вызывают сужение митрального отверстия, усиливающееся за счёт выпадения и организации фибрина. Створки клапана утолщаются, теряют эластичность и становятся малоподвижными. В дальнейшем по краям створок откладываются соли кальция. Кальциноз может распространиться на всю створку и даже на фиброзное кольцо.

Препятствие кровотоку обусловлено не только сужением отверстия клапана, но и распространением склеротического процесса на хорды и папиллярные мышцы, это приводит к возникновению второго сужения - подклапанного стеноза.

При длительном ревматическом процессе развиваются дистрофические изменения в мышце сердца, проводящей системе, а также в сосудах и паренхиме легких.

 

 

20-1При хронических аппендицитах в отростке существуют определенные анатомические изменения, как утолщение его стенок, образование рубцов, ведущих к обезображиванию отростка, иногда водянка отростка или эмпиэма и во многих случаях сращения вокруг него.

Все эти измененияподдерживают хроническое раздражение и обуславливают боли либо на месте, либо переносящиеся в различные отделы брюшной полости, иногда иррадиирующие на туловище и конечности, а также способствуют рефлекторному возникновению различных раздражений со стороны отростка. Объективная диагностика хронического аппендицита должна опираться на констатирование определенных изменений в самом отростке и вокруг него, а также в обнаружении исходящих из отростка боли и рефлексов.

Осмотр и перкуссия живота в большинстве случаев ничего не дают для диагностики хронического аппендицита, хотя надо все-таки сказать, что в некоторых случаях, особенно где имеются остатки воспалительного эксудата, при постукивании подвздошной области ощущается боль. Но вряд ли этому обстоятельству можно придавать какое-либо серьезное значение, так как болезненность при постукивании может наблюдаться при заболеваниях и других органов, расположенных в правой подвздошной и по соседству. И единственным надежным способом исследования при диагнозе хронического аппендицита является прощупывание.

В отличие от острого припадка, мы, в большинстве случаев хронического аппендицита, не только не имеем напряжения мышц брюшного пресса, но наоборот даже некоторое расслабление, правда, далеко не во всех случаях. В виду отсутствия напряжения мышц методичная пальпация удается не хуже, а может быть и лучше, чем в норме, и мы, в случае хронического аппендицита, сейчас же встречаемся с болезненностью в точке Мс. Вurnеу'я или вокруг ее, а затем с болью при исследовании самой подвздошной впадины и органов, в ней размещенных.

 

20-2 При остром холецистите в большинстве случаев выполняется операция удаления желчного пузыря – холецистэктомия. Общепринятым способом является лапароскопическая холецистэктомия, когда из 4 проколов брюшной стенки проводится удаление желчного пузыря, санация и дренирование брюшной полости; при этом хирург выполняет все манипуляции в брюшной полости, глядя на экран монитора. В редких случаях выраженного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря приходится удалять желчный пузырь через широкий лапаротомный доступ.

Вторым видом операции, который иногда вынужденно выполняется у некоторых больных острым холециститом, является холецистостомия, заключающаяся в установке дренажной трубки в просвет желчного пузыря. Эту операцию приходится выполнять чаще у пожилых, ослабленных больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих удалить у них под наркозом желчный пузырь. Целью холецистостомии является декомпрессия увеличенного желчного пузыря, подавление инфекции в нем и купирование острого воспалительного процесса. В последующем этих больных приходится оперировать повторно, после соответствующей подготовки, в плановом порядке удалять желчный пузырь. Холецистостомия выполняется под местной анестезией, чаще всего пункционным методом под контролем ультразвукового сканера. При безуспешности такого метода возможно установление дренажной трубки в желчный пузырь под контролем лапароскопа или «открытым» способом - через минилапаротомию в правом подреберье.

 

20-3 Инструментальные исследования:

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacterpylori.

2. Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Рентгенологические признаки доброкачественной язвы:

· Ниша (кратер язвы) в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна,

· Складки желудка конвергируют (сходятся) к язвенному кратеру,

· Основание язвы окружает широкий, прозрачный для рентгеновских лучей валик отечности,

· Кратер язвы гладкий, округлый или овальный,

· Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима.

3. ВнутрижелудочнаярН-метрия - дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

 

20-4 Выделяют 5 степеней увеличения железы. I степень — отчетливо пальпируется увеличенный перешеек железы. II степень — железа видна при глотании, прощупывается полностью. III степень — железа выступает над поверхностью шеи, увеличивая ее окружность («толстая шея»). IV степень — увеличение щитовидной железы, деформирующее конфигурацию шеи. V степень — зоб очень крупных размеров, иногда свисающий над поверхностью шеи.

Классификация степеней увеличения щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ (1994): степень 0 - зоба нет. Степень 1 - размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента; зоб пальпируется, но не виден на глаз. Степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

По определению экспертов ВОЗ, если размеры каждой из долей щитовидной железы при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если при пальпации железа увеличена или видна на глаз, то диагностируется зоб.

 

20-5 Лечение наружного геморроя, осложненного тромбозом наружного геморроидального узла:

 Тромбэктомия - удаление тромба (сгустка венозной крови). Тромбэктомия представляет из себя вскрытие тромбированного узла и удаление тромба. Тромбэктомия показана при крупных узлах, доставляющих больному сильный дискомфорт, а консервативная терапия неэффективна или может занять слишком долгое время. Данная процедура не требует госпитализации. После тромбэктомии наступает быстрое облегчение, геморроидальный узел, через некоторое время, спадается.

  Консервативная терапия - показана при невозможности проведения тромбэктомии.

  Иссечение наружного геморроидального узла: процедура позволяющая устранить саму причину тромбоза - наружный геморроидальный узел. Это наиболее эффективная методика лечения наружного геморроя, так как позволяет избавиться в последующем от периодически возникающих обострений. Иссечение наружного узла показано при остром тромбозе, когда консервативная терапия неэффективна, или тромбированный узел доставляет сильный дискомфорт. В большинстве случае тромбэктомия производится в амбулаторных условиях, под местной анестезией и не требует госпитализации. Иссечение наружного геморроидального узла может производиться обычным скальпелем или высокочастотным электроскальпелем.

 

20-6 Как и при других заболеваниях, связанных с нарушением проходимости пищевода, на первый план выходят три основных симптома – дисфагия, регургитация и боли за грудиной.

Дисфагия развивается, как правило, постепенно. Поначалу больные изредка отмечают ощущение переполнения в пищеводе или застревания пищи. Затем это ощущение возникает ежедневно, при каждом приеме пищи. Для улучшения продвижения пищи по пищеводу больные прибегают к различным приемам, увеличивающим внутрипищеводное давление – принимают газированные напитки, производят дополнительные интенсивные глотательные движения. Дисфагия усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приеме плохо прожеванной пищи. Холодная пища проглатывается легче, чем теплая. Для облегчения глотания больные вынуждены либо запивать еду обильным количеством воды, либо наоборот – принимать плотную пищу. Для ахалазии кардии характерна так называемая парадоксальная дисфагия – плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая. (При рубцовых стриктурах или опухолях пищевода наблюдается обратная картина). Позднее дисфагия приобретает более стойкий характер, появляются чувство распирания и тупые боли за грудиной, которые исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Появляется регургитация (срыгивание, пищеводная рвота не переваренной пищей) — вначале после каждого приема пищи, затем реже, но более обильная, что связано с расширением пищевода и увеличением его емкости. В связи с тем, что в положении лежа жидкость срыгивается внезапно, без тошноты, для предупреждения ее аспирации больные иногда вынуждены спать в полусидячем положении. С регургитацией бывает связан и наблюдающийся у них ночной кашель.

 

20-7 Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену.