Стадия IV

Характерными чертами этой стадии рака молочной железы является:

• Опухоль распространяется за пределы грудной клетки, в подмышечную область и внутренние грудные лимфатические узлы
• Кроме того, опухоль может распространиться в надключичные лимфатические узлы (которые находятся над ключицей), а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

рак груди, как впрочем и другие злокачественные опухоли других органов и тканей, имеют следующие характеристики:

• Размер опухоли,
• Вовлечение регионарных лимфатических узлов,
• Наличие или отсутствие метастазов.

На этих параметрах основана международная классификация злокачественных опухолей TNM.

Параметр Тможет иметь следующие значения:

• Тх – опухоль невозможно обнаружить и узнать ее размер.
• Т0 – первичной опухоли нет.
• Тis – означает рак in situ («рак на месте») – то есть, опухоль не распространяется никуда за ее пределы.
• Т1 – Т4 – эти параметры описывают размер опухоли и степень ее прорастания в соседние органы и ткани.

Параметр Nможет иметь следующие значения:

• Nх – регионарные лимфоузлы невозможно измерить или обнаружить.
• N0 – регионарные лимфоузлы не поражены опухолью.
• N1 – N3 – параметр характеризует размер лимфоузлов, их расположение и количество.

Параметр Мможет иметь следующие значения:

• Мх – метастазы не могут быть обнаружены.
• М0 – отдаленных метастазов нет.
• М1 – имеются отдаленные метастазы.

21-7 ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ- группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей, характеризующихся сужением просвета сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и нарушением кровообращения и лимфооттока.

Этиология: атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза; в их возникновении имеют значение те же этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые ответственны за формирование атеросклероза любой другой локализации.

Патологическая анатомия: основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме артерий. В окружности очагов липоидоза появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. При обильном накоплении липидов происходит нарушение кровообращения в бляшках, некроз которых обусловливает появление атером, т. е. полостей, заполненных атероматозными массами и тканевым детритом. Атероматозные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в дистальное кровеносное русло, они могут стать причиной эмболий. Одновременно в измененных тканях бляшек, в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда.

 

21-8 Для оценки степени недостаточности кровообращения у детей обычно пользуются классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, по которой хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии: HK₁, HK_2а, HK_2б, HK₃.
НК1 — первая стадия недостаточности кровообращения— является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией.
Вначале одышка и тахикардия наступает при тяжелой физической нагрузке (быстром подъеме по лестнице на высокие этажи, занятиях физкультурой, спортом, поднимании тяжести и т. д.), затем эти симптомы прогрессивно нарастают, одышка и тахикардия развиваются уже при небольших физических напряжениях (при медленном подъеме по лестнице, небыстрой ходьбе и т. д.).
После прекращения физической нагрузки больным с недостаточностью кровообращения трудно бывает «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени. Больные жалуются на повышенную утомляемость, понижение работоспособности.
При объективном исследовании больных с НК1, кроме одышки и тахикардии, появляющихся после физической нагрузки, признаков сердечной недостаточности обнаружить не удается.
В настоящее время в клинической практике начали применяться высокоинформативные методы, позволяющие уловить начальные проявления сердечной недостаточности. К таким методам относится ультразвуковая локация сердца, основанная на доплеровском эффекте — эхокардиография, дающая возможность определить толщину стенок желудочков, объем сердечных камер, а также оценить сократительную способность миокарда левого желудочка. По изменению этих показателей можно судить о наличии недостаточности кровообращения.
HК2 — II стадия недостаточности кровообращения— характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. Вторую стадию недостаточности кровообращения по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода — HK_2а и HK_2б.
HK_2а характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.
При HK_2б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.
HK_2а характеризуется наличием одышки, тахикардии в состоянии покоя и резким усилением этих симптомов даже при небольшой физической нагрузке. При объективном обследовании больного наблюдается небольшой цианоз губ, обнаруживаются явления миогенной дилатации сердца: оно значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление еще отчетливо не изменяется, хотя у ряда больных может наблюдаться небольшое его повышение, минимальное давление обычно повышается; отсюда пульсовое давление, естественно, становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правых отделов сердца, то при HK_2а застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.
Если преимущественно страдают левые отделы сердца, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании в них выявляется картина венозного застоя.
HK_2б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками (может появиться транссудат в полостях), выраженными застойными явлениями в легких.
В результате изменений гемодинамики в системе большого круга кровообращения могут развиваться нарушения функции почек, которые характеризуются появлением альбуминурии от следов до целых промиллей, микрогематурии, цилиндрурии. В период нарастания отеков имеет место олигурия. Концентрационная функция почек на этой стадии недостаточности кровообращения обычно существенно не страдает. При правильном и своевременном лечении все эти симптомы могут исчезнуть. Эта стадия недостаточности кровообращения еще обратима.
При HK₃ стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.).

 

21-10 При умеренных степенях митральной недостаточности многие годы, клиника может отсутствовать. Кровохарканье, системная эмболия наблюдается редко. Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения по большому кругу развиваются реже, чем при митральном стенозе. Наблюдается частое развитие инфекционного эндокардита.

 

22-1 Диагностика.

6. Общий анализ крови характеризуется увеличением количества лейкоцитов, особенно при развитии деструктивных форм холецистита, и значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особых изменений.

7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, утолщением его стенок, многослойностью их структуры, наличием в полости пузыря плотных эхоструктур (конкрементов). Может определяться свободная жидкость в подпеченочном пространстве.

8. РКТ выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, конкременты в желчном пузыре, уточняет диаметр желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы.

9. Лапароскопия позволяет увидеть внешние воспалительные изменения в желчном пузыре (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета), наличие серозного или гнойного выпота, его распространение, оценить состояние других органов, провести дифференциальный диагноз.

10. При задержке оттока желчи по магистральным желчевыводящим путям, что иногда может наблюдаться при осложненных формах острого холецистита, отмечается повышение содержания в крови билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), увеличение щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты. При УЗИ у этих больных выявляется расширение общего желчного протока, увеличение головки поджелудочной железы.

 

22-2 Обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная закупоркой кишечника, может быть трех видов:

· интраорганной (препятствие располагается в просвете кишки и не связано с его стенкой — клубки аскарид, инородные тела, каловые или желчные камни),

· интрамуральной (окклюзия вызывается препятствием, исходящим из стенки кишки – при опухолях, туберкулезе, болезни Крона, рубцовой стриктуре),

· экстраорганной (кишка сдавливается снаружи – кистой брыжейки, забрюшинной опухолью, кистой яичника, опухолью матки, ее придатков, а также спайками брюшной полости).

Кровоток по сосудам обтурированной петли кишки вначале нарушается незначительно, поэтому ее жизнеспособность сохраняется относительно долго. Однако с течением времени, по мере перерастяжения этой петли кишки скапливающейся жидкостью и газами, когда растет давление в ее просвете, может нарушаться кровоток в стенке кишки, с развитием ишемии и нарушением ее барьерной функции. В такой ситуации становится возможным проникновение микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость с развитием перитонита. Ишемия стенки кишки в течение нескольких суток может привести к ее некрозу.

 

22-3 Первая фаза продолжается 1-2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно-гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксика­ция. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умерен­ное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава кро­ви (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в жи­воте, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга — Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3-го по 5-й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нару­шению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полос­ти, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120-140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник рез­ко вздут, симптом Блюмберга — Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы­раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по-разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4-6-й день с момента забо­левания определяются отграничение и уменьшение гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, сос­тояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление рез­ко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах пе­ритонита, когда смерть наступает через 1-2 сут.

 

22-4 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Она позволяет осмотреть изнутри все отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, выявить язвенную нишу, определить ее форму и величину, выявить характер изменений слизистой оболочки, наличие осложнений, и при необходимости – взять биопсию для исключения малигнизации или выявления Helicobacterpylori.

Рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием взвесью сульфата бария. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования, когда в желудок еще дополнительно вводят и воздух. Внутрижелудочная рН-метрия - дает более полное представление о кислотопродуцирующей функции различных отделов желудка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка проводится редко, однако метод не инвазивный и позволяет оценить толщину желудочной стенки, локализацию язвенной ниши желудка.

 

22-5 Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая

деформации или ограничения сменяемости железы. Регионарные метастазы не

выявлены.

11а стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не выявлены.

Пб стадия - опухоль той же или меньшей степени распространённости при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

Ша стадия — одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможны сдавление трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не выявлены.

Шб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия — опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не выявлены.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования. или опухоль меньшей степени местного распространения с несменяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

 

22-6 Лечение острого парапроктита только хирургическое и проводится в условиях стационара. Производят вскрытие, дренирование гнойника и ликвидацию ворот инфекции. Параллельно назначают антибактериальные, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства, щадящую диету.

 

 

22-7 В зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии тромбоэмболии делятся на 3 группы:

I. - массивная эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии;

II. - субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, которая по объему поражения, т.е. по степени перфузии соответствует массивной;

III. - эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких).

По степени тяжести различаютчетыре формы эмболии легочной артерии:

I. Скоротечная, злокачественная (заканчивается смертью в течение 15 минут).

II. Смертельная (заканчивается смертью от правосторонней сердечной недостаточности в течение нескольких часов или дней);

III. Не смертельная с сокращением сердечно-легочного резерва;

IV. Не смертельная без сокращения сердечно-легочного резерва;

 

22-8 В возрасте до 1 года предпочтение пока все же отдается паллиативным операциям, среди которых методами выбора считаются классический анастомоз Блелока-Тауссиг или аортолегочный анастомоз с использованием протеза из гортекса и баллонная вальвуло-пластика.Их применяют при недоразвитости левого желудочка и ветвей лёгочной артерии.

 

22-9 Аортальная недостаточность.

 

22-10 Операция противопоказана при активности ревмопроцесса, однако в последнее время это положение пересматривается в сторону активной хирургической тактики, особенно в случае вялотекущей формы заболевания. В случаях декомпенсированного состояния больного назначают соответствующую терапию для перевода больного из IV в III функциональный класс. При митральном стенозе в сочетании с беременностью рекомендуют операцию проводить на сроках 14-26 недель или же в сроки 37-39 недель, но одновременно с кесаревым сечением.

 

 

23-1 Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна.

 

23-2 когда имеются и нарастают явления ишемии участка кишки за счет сдавления питающих ее артерий брыжейки, и есть угроза ее некроза – выполняется экстренная операция. Нужно как можно скорее восстановить кровоснабжение кишки (развернуть петлю кишки, развязать узел, рассечь сдавливающие спайки, ликвидировать ущемление в грыжевых воротах). Коррекция обезвоживания организма в виде внутривенных инфузий жидкостей проводится во время подготовки к операции и во время ее выполнения.

 

23-3 Классификация

По локализации выделяют дивертикулы трех уровней:

1. Глоточно-пищеводные дивертикулы, расположенные в области перехода глотки в пищевод (дивертикулы Ценкера),

2. Бифуркационные дивертикулы, расположенные в средней трети пищевода на уровне бифуркации трахеи (эпибронхиальные дивертикулы),

3. Эпифренальные дивертикулы, расположенные над диафрагмой, в пределах нижних 10-12 см пищевода

По частоте на первом месте стоят глоточно-пищеводные, на втором – бифуркационные, на третьем – эпифренальные дивертикулы.

По форме различают мешотчатые и конусовидные дивертикулы.

По механизму образования дивертикулы могут быть пульсионными или тракционными.

 

23-4 Гипопаратироз или гипопаратиреоз это заболевание при котором в организме по каким-либо причинам производится недостаточно гормона паращитовидных желез (паратирина) или нарушается чувствительность тканевых рецепторов к этому гормону, в результате чего снижается функция паратгормона. Это состояние сопровождается приступами тонических судорог. Недостаточность паратгормона (паратирина) или снижение чувствительности к нему рецепторов приводит к нарушению обмена кальция и фосфора. Всасывание кальция в кишечнике снижается, выведение кальция из костной ткани уменьшается и количество кальция в крови падает. Одновременно в крови повышается количество фосфатов. Снижение количества кальция приводит к повышению нервно-мышечного возбуждения и развиваются тонические судороги. Лечение острого приступагипопаратиреоза проводится в стационаре. Внутривенно вводится раствор глюканата кальция или препараты кальцитриола, назначаются седативные (фенобарбитал, реланиум) и спазмолитические (но-шпа, папаверин) препараты.

 

23-5 Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при¬надлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При- несомненном диагнозе рака молочной желе¬зы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в про¬тивоположной молочной железе. При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желе¬зы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя¬ется дефект наполнения в млечном протоке, его сужение или обтурация. При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопле¬ния микрокальцинатов на ограниченном участке. Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч¬ной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод по¬зволяет определить повышение температуры кожи над лимфатиче¬скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,' парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5—2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез.

23-6 Классификация. По топографо-анатомическому расположению и клиническим проявлениям различают парапроктит подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

 

23-7 Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее закупорки. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Снижается температура кожных покровов. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная, температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8 - 12 часов болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда. Выше эмболии пульсация артерии, наоборот, усилена.

Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2 - 3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой - на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком. Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

 

23-8 В раннем детском возрасте показанием к операции является сердечная недостаточность, не купирующаяся медикаментозно, гипотрофия, прогрессирующая лёгочная гипертензия, рецидивирующая пневмония.

 

23-9 Осложнения при митральном стенозе: сердечная астма или отек лёгких, мерцание предсердий, лёгочная гипертензия, внутриполостные сердечные тромбы, инфекционный эндокардит, аневризматическое расширение ЛП, относительная недостаточность трёхстворчатого клапана или лёгочного ствола, инфаркт лёгких. Медиастинальный синдром: сдавление возвратного нерва ведет к параличу голосовых связок и охриплости голоса (симптом Ортнера). Сдавление симптоматического нерва ведёт к анизокории. Смещение пищевода ведёт к нарушению глотания. Признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

 

23-10 Регургитация, точнее её степень, обусловливает снижение диастолического давления в аорте и артериях и повышение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше.

 

24.

24-1 . Кожные покровы окрашены в желтый цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. Но еще раньше, чем кожа, желтушными становятся склеры глаз и слизистая оболочка нижней поверхности языка. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его склеротических изменений на фоне желчнокаменной болезни. Пальпация печени также болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.

Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.

4. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.

5. Релаксационная дуоденография. Это рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее медикаментозного расслабления. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.

6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют довольно редко, при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.

24-2 Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов:

1. Раннее и скорейшее хирургическое вмешательство (после кратковременной инфузионной предоперационной подготовки – не более 2 часов). Во время операции решаются следующие задачи:

• Устранение источника перитонита;
• Удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);
• Адекватное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;
• Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;
• Декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.

2. Адекватная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды + метронидазол, фторхинолоны, карбапенемы – тиенам, меронем);

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости;

4. Адекватная инфузионная терапия;

5. Поддержание функции жизненно важных органов.

 

24-3 К признакам неоперабельности относятся асцит, увеличение печени и желтуха, увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области, метастазы рака в малый таз, отдаленные метастазы в легкие, кости, мозг.

 

24-4 Рентгенологическое исследование в настоящее время оста¬ется основным ориентировочным методом диагностики. При различных поворотах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию - с водорастворимым контрастом. Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

Компьютерная и спиральная томография дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для цитологического исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы.

Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в лечебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.

Эзофаготонокимография- графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров - является методом диагностики нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

рН-метрия - определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

 

24-5 Острый тиреоидит является следствием бактериальной инфекции, для него характерны такие симптомы, как сильная боль в области шеи, покраснение и припухлость на передней поверхности шеи на фоне общего недомогания, повышения температуры, ломоты в теле. Обычно в щитовидной железе воспаляется одна из долей - увеличивается в размере и при ощупывании определяется как болезненный узел. Это заболевание может завершиться формированием в ткани щитовидной железы гнойника, который способен прорваться, а также прогрессирующее гнойное воспаление в тканях шеи способно привести к более тяжелым последствиям, поэтому своевременное лечение крайне небходимо.

 

24-6 Хронический парапроктит – хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки, сопровождающееся наличием одного или нескольких свищей в окружности заднего прохода. Свищ представляет собой трубчатый канал, расположенный в жировой клетчатке аноректальной зоны и сообщающийся с просветом прямой кишки.

Диагностика.

1. Введение зонда в свищ позволяет выявить внутреннее отверстие, направление, протяженность, отношение свища к сфинктеру.

2. При осмотре кишки с помощью ректального зеркала можно увидеть внутреннее отверстие свища по выделению капли гноя при надавливании на свищ, введении пуговчатого зонда или метиленовой сини.

3. Ректороманоскопия выполняется для выявления глубоких свищей при пельвиоректальных и ишиоректальных парапроктитах.

4. Фистулография позволяет получить информацию о расположении свища, его сложности, объеме, наличии полостей и затеков.

 

Лечение.

Наличие полного свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета при неполных внутренних свищах является показанием к хирургическому лечению. При выборе вида операции нужно учитывать отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке и выраженность рубцового процесса в стенке кишки и по ходу свища. При внутрисфинктерных свищах выполняется операция Габриэля – пуговчатым зондом проходят через полость свища в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой. При внесфинктерных ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитах, чтобы не повредить наружный сфинктер, производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют.

 

 

24-7 Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.

При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.

 

24-8 Показания к операции. Операция показана, если градиент давления между верхними и нижними конечностями более 50 мм рт. ст. Операция у новорождённых и детей первого года жизни показана при выраженной застойной сердечной недостаточности в сочетании с артериальной гипертензией верхней половины туловища. При благоприятном течении порока оптимальным возрастом для операции является 5-7 лет.

 

24-9 Аортальная недостаточность сопровождается значительными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, которые обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60 - 75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости желудочка - тоногенная дилатация. Вслед за этим, по закону Стерлинга, усиливаются сердечные сокращения и левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. Регургитация, точнее её степень, обусловливает снижение диастолического давления в аорте и артериях и повышение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше.

По мере развития порока наступает миогенная дилатация, сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, который не удовлетворяет потребности гипертрофированного миокарда.

 

24-10 При значительной митральной недостаточности наблюдаются следующие расстройства внутрисердечной гемодинамики. Уже в начале систолы, до открытия створок аортального клапана, в результате повышения давления в левом желудочке, происходит возврат крови в левое предсердие. Он продолжается в течение всей систолы желудочка. Величина регургитации крови в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, градиента давления в левом желудочке и левом предсердии. В тяжёлых случаях она может достигнуть 50 - 75% общего выброса крови из левого желудочка. Это приводит к увеличению диастолического давления в левом предсердии. Его объём также увеличивается, что сопровождается большим наполнением левого желудочка в диастолу с увеличением его конечного диастолического объёма. Такая повышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда. Таким образом, в результате митральной недостаточности увеличивается нагрузка левых камер сердца. Повышение давления в левом предсердии вызывает переполнение венозного отдела малого круга кровообращения и застойные явления в нём.

 

 

25-1 до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К).

 

25-2 Классификация (по Савельеву В.С.).

Формы острого панкреатита:

Отечный панкреатит.

Стерильный панкреонекроз:

по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.

 

25-3 Для паралитической динамической кишечной непроходимости характерны постоянные распирающие боли в животе; для спастической динамической кишечной непроходимости – кишечные колики.

Кишечная непроходимость практически всегда сопровождается тошнотой и отсутствием аппетита. Изо рта – неприятный запах.

25-4 В настоящем разделе даётся описание инструментальных методов исследования в функциональной гастроэнтерологии, позволяющих исследовать кислотность, моторику, электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

рН-метрия в гастроэнтерологии - представлены электрометрические принципы рН-метрии, цели её проведения, показания и противопоказания к проведению, основные этапы подготовки пациента к исследованию.

Кратковременная рН-метрия - даны критерии оценки состояния тела желудка и нейтрализующей функции его антрального отдела.

Суточная рН-метрия - приведены основные параметры, знание которых позволяет проводить диагностику такого широко распространённого заболевания, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Анализ рН-грамм - посвящён математическому компьютерному анализу результатов, полученных при проведении кратковременной и суточной рН-метрии. Здесь собраны большинство известных на настоящее время параметров рН-метрии и формул для их расчёта.

Эндоскопическая рН-метрия - описана методика рН-метрии, совмещённая с проведением обычного эндоскопического исследования. Определены величины кислотности в разных отделах желудка и характеристики активности кислотообразования в его теле.

Экспресс рН-метрия - сравнительно новый, малораспространённый метод исследования, позволяющий за 15 - 20 минут построить кислотный профиль желудка, определить месторасположение его функциональных зон, провести рН-метрию кардиального клапана.

Исследование моторики ЖКТ - кратко рассмотрены методы исследования моторики: непосредственные, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ, и электрофизиологические, основанные на наличии взаимосвязи между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ.

Электрогастрография - подробно изложена электрофизиология гладкомышечной ткани и метод исследования электрической активности пяти отделов ЖКТ, основанный на регистрации электричеких сигналов с накожных электродов, закреплённых на конечностях или передней брюшной стенке, с последующей обработкой этого сигнала. Для обработки сигнала применяются линейная цифровая фильтрация, преобразование Фурье и вейвлет анализ.

Манометрия - измерение давления в просвете ЖКТ с использованием многоканальных водно-перфузионных катетеров, позволяющих измерять давление одновременно в разных точках. Метод позволяет исследовать моторику пищевода и состоятельность нижнего пищеводного сфинктера - эзофагеальная манометрия, волны сокращения в пилорическом канале и состоятельность привратника - антродуоденальная манометрия, состоятельность работы мышц и протоков большого дуоденального сосочка - манометрия сфинктера Одди, состоятельнось анальных сфинктеров и моторику толстой кишки - аноректальная манометрия.

Импедансометрия - метод исследования перистальтики пищевода и прохождения по нему кислых, газовых, щелочных болюсов. Совместно с рН-метрией (импеданс-рН-метрия) существенно расширяет диагностические возможности врача при определении этиологии и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Гастрокардиомониторинг - одновременное исследование кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы с последующей корреляционной обработкой. Метод необходим для дифференциальной диагностики загрудинных болей неясной этиологии.

 

25-5 Необходимо дифференцировать рак щитовидной железы от солитарного и многоузлового зоба. Единичные аденомы растут медленно, в течение нескольких лет, и обычно обнаруживаются пальпаторно при достижении диаметра не менее 0,5-1 см, как правило, случайно. Дисфагия, затруднение дыхания, боль характерны для опухолей больших размеров. Около 60-70% узлов или аденом щитовидной железы гипофункциональны и плохо поглощают радиоактивный йод ("холодный" узел), 20-25% по своей способности поглощать радиоактивный йод не отличаются от нормальной (близлежащей) ткани железы и около 5-10% имеет повышенную функциональную активность ("горячий" узел), вызывая клиническую картину тиротоксикоза; такие узлы, как правило, имеют диаметр 3 см и более. Это различие в поглощении радионуклида выявляется при сканировании.

Для диагностики метастазов рака щитовидной железы используется ангиография и лимфография.

Многоузловой зоб развивается в течение многих лет, чаще у лиц, проживающих в йоддефицитных районах. Если раньше считалось, что такой зоб редко подвергается малигнизации, то исследованиями последних лет установлено, что это утверждение несправедливо. Онкологическая настороженность в йоддефицитных регионах должна быть даже повышена. Аутоиммунный тироидит, как и диффузный токсический зоб, как правило, не малигнизируется, однако сочетание аутоиммунного тироидита или диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы не является редкостью. "Горячие" узлы также редко малигнизируются, "холодные" узлы оз-локачествляются чаще.

Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) способен концентрировать радиоактивный йод, хотя значительно слабее, чем окружающая здоровая ткань. Однако нормальный биосинтез тироидных гормонов в клетках опухоли нарушен, и такая опухоль секретирует йодальбумин, не обладающий биологической активностью. Как отмечалось выше, фолликулярный рак иногда способен в незначительном количестве секретировать и тироглобулин, что не имеет физиологического значения.

Часто диагноз рака щитовидной железы основывается на клинической картине. Правильной диагностике помогает биопсия щитовидной железы.

25-6 Лечение рака молочной железы – комбинированное, которое включает хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую и гормональную терапию. Для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, онкологом, лучевым и химиотерапевтом.

Объем хирургического лечения зависит от стадии болезни, размера опухоли, локализации ее в молочной железе, от размера и формы молочной железы и от числа опухолевых очагов в ней. В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операция может быть радикальной и паллиативной. Обычно при раке молочной железы удаляют всю пораженную молочную железу и подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.

 

25-7 При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют местные гемостатические материалы, такие как адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.

Местное лечение сочетают с гемостатическими препаратами, вводимыми парентерально или в виде таблетированных препаратов (дицинон, этамзилат натрия). В тяжелых ситуациях, кроме гемостатических препаратов, назначают переливание свежезамороженной плазмы, свежецитратной крови, а также возможно проведение срочной операции.

 

25-8 Эндотериит облитерирующий - воспаление внутренних оболочек артерий, чаще - нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза.

Клиническая картина характеризуется следующей триадой: перемежающаяся хромота ,синдром Рейно и мигрирующий тромбофлебит . При облитерирующем тромбангиите поражаются дистальные сосуды, поэтому боль возникает в нижней части голени и ступне либо в предплечье и кисти . При тяжелой ишемии пальцев возникают трофические изменения ногтей , болезненные язвы кончиков пальцев и гангрена . Пульс на плечевой и подколенной артериях в норме, на лучевой, локтевой и задней большеберцовой артериях - пульс ослаблен или отсутствует .

Выде­ляют 4 стадии: I - ишемическая, II - трофических расстройств, III - яз­венно-некротическая, IV - гангренозная.

 

25-9 Нарушения гемодинамики возникают при уменьшении площади проходного отверстия до 1 см² (норма 2,5 - 3,5 см²), что обычно сочетается с градиентом между аортой и левым желудочком 50 мм рт.ст. Критической величиной считается площадь проходного отверстия 0,5 - 0,7 см² с градиентом до 150 мм рт.ст.

На первом этапе полноценный систолический выброс поддерживается за счет гипертрофии левого желудочка. Затем наступает дилатация вследствие нарастающей слабости сердечной мышцы, появляется остаточный объем крови, повышается диастолическое давление в левом желудочке, что через предсердие передаётся на малый круг кровообращения.

Кровоснабжение миокарда в начальных стадиях не страдает. Затем наступает несоответствие между потребностью миокарда и возможностью наполнения коронарного русла, что объясняется несколькими причинами: 1) за счет самого сужения в аорту поступает меньше крови, 2) высокая скорость струи крови создаёт разряжение на периферии, т.е. в области устьев коронарных артерий, 3) за счет остаточного объёма крови невозможна полноценная диастола миокарда, что затрудняет заполнение коронарных артерий, 4) гипертрофированному миокарду требуется больше кислорода, питательных веществ, чем нормальному при постоянной величине - пропускной способности коронарного русла.

 

25-10Чаще всего выполняется операция протезирования клапана искусственным или биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения. Проблема протезирования биологическими протезами пока еще не разрешена, особенно у больных до 21 года, ввиду частого развития кальциноза биоклапанов; это объясняется особенностями метаболизма кальция и иммунологического статуса развивающегося организма.

При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца или отрыва хорд, проводят различные виды пластик с использованием опорных колец «Карпантье». Вшивание в левое атриовентрикулярное отверстие полужесткого опорного кольца в таких случаях позволяет восстановить смыкание створок в систолу и ликвидировать недостаточность клапана.

После протезирования митрального клапана искусственными протезами больные постоянно должны принимать антикоагулянты непрямого действия под контролем свёртывающей системы (МНО, ПТИ).

При отсутствии должного контроля и лечения возможны следующие осложнения: рецидив ревматизма, бактериальный эндокардит, тромбоз протеза, парапротезная фистула, эмболия. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтная терапия в отдаленные сроки не проводится.

 

 

26-1 интенсивные, порой очень сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Боли иррадиируют в спину, левую и правую лопатку, в область сердца. Наблюдается мучительная многократная рвота с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.

 

Обследование больного. Особенности клинических проявлений зависят от степени и распространенности морфологических изменений в железе.

При остром отечном панкреатите общее состояние средней тяжести. Больные беспокойны, мечутся в постели, иногда принимают коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные. Нередко наблюдается иктеричность склер и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи. Температура тела нормальная. Наблюдается умеренная тахикардия. Артериальное давление обычно нормальное. Язык суховат, обложен белым или зеленоватым налетом. Осмотр живота выявляет умеренное вздутие в эпигастральной области, незначительное отставание в акте дыхания. Перкуторно определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка или умеренно болезненный в эпигастрии (в виде поперечной полосы). Глубокая пальпация выявляет более значительную болезненность в проекции поджелудочной железы. Иногда пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Аускультативно отмечается некоторое ослабление перистальтики кишечника.

Специальные симптомы острого панкреатита:

Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при глубокой пальпации.

Симптом Керте - легкое напряжение брюшных мышц или ригидность их в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы.

Симптом Мейо - Робсона - болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу слева.

Симптомы Ортнера, Мюсси обычно положительны слева.

 

26-2 Классификация

По этиологическому фактору выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит (составляет 1-5%) развивается без нару­шения целостности полых органов и является результатом гематогенного заноса микробов в брюшину или проникновением специфической моноинфекции из других органов. Примеры первичного перитонита - спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит. Вторичный перитонит встречается наиболее часто и имеет 3 происхождения: 1) вызванный перфорацией и деструктивным воспалением органов брюшной полости, 2) послеоперационный, 3) посттравматический. Микробная флора представлена аэробами и анаэробами желудочно-кишечного тракта. Третичный перитонит («возвратный» перитонит) развивается в послеоперационном периоде на фоне резкого подавления механизмов противоинфекционной защиты организма. Он отличается стертой клинической картиной, вялым течением на фоне нарушения функции жизненно важных органов и систем. Микробная флора – устойчивые штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибы рода кандида – нозокомиальная инфекция, т.е. микроорганизмы, постоянно существующие в определенной больнице и, как правило, не чувствительные к большинству антибиотиков.

По распространенности перитонит бывает местный и распространенный. Местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт­рат, абсцесс) и не отграниченный, когда процесс локализуется только в од­ном из карманов брюшины.

По характеру патологического содержимого в полости брюшины перитонит бывает серозно-фибринозным, гнойно-фибринозным, гнойным, каловым, желчным, геморрагическим, химическим.

По фазе течения процесса: 1) перитонит без признаков сепсиса, 2) фаза сепсиса, 3) фаза тяжелого сепсиса (при присоединении признаков полиорганной недостаточности), 4) фаза инфекционно-токсического шока.

 

26-3 Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.

Возможные варианты операций:

1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.

2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.

3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.

 

26-4 Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

 

26-5 Клиника

Симптомы сердечнососудистой системы

Характерно развитие «тиреотоксического» сердца, при котором происходит его дистрофия. Клинически данная патология проявляется постоянной синусовой тахикардией, появлением экстрасистол, развивается аритмия, которая может быть пароксизмальной или постоянной, пульсовое давление повышается, в большинстве случаев отмечается систолическая артериальная гипертензия, приступы мерцательной аритмии, появление ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Сосуды кожи расширены (компенсаторная реакция для отдачи тепла), в связи с чем она теплая на ощупь, влажная. Помимо этого, на коже у некоторых больных выявляется витилиго, гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть и др.), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени), на коже головы -- алопеция (локальное выпадение волос).

Симптомы ЦНС

Кроме сердечно-сосудистой системы, поражается также центральная нервная система. Симптомами ее поражения являются следующие: плаксивость, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, движения становятся суетливыми, отмечается тремор пальцев вытянутых рук симптом Мари, а также тремор всего тела, потеря способности концентрировать внимание (больной переключается с одной мысли на другую), расстройства сна, иногда депрессия и даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко

Наблюдается развитие катаболического синдрома, который клинически проявляется снижением массы тела прогрессирующего характера, температура тела повышается до субфебрильных цифр. Аппетит обычно повышен, отмечается потливость, слабость мышц.

Кроме этого, происходит развитие остеопении (снижения минерализации костей). Довольно часто больные предъявляют жалобы на повышенную ломкость ногтей и выпадение волос. Нарушается функция пищеварительной системы, что проявляется нарушениями стула, болями в животе без четкой локализации.

Щитовидная железа диффузно увеличена, но степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Как правило, у мужчин при выраженной клинической форме диффузного токсического зоба щитовидная железа увеличена незначительно, пальпируется с трудом, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее.

В большинстве случаев железа диффузно увеличена до II -- III степени, плотная при пальпации, что может создавать впечатление узлового зоба, особенно при несимметричном ее увеличении. Кровоснабжение железы повышено, и при надавливании на нее фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Повышенное образование тепла вследствие повышения обмена веществ под влиянием тиреоидных гормонов приводит к повышению температуры тела: больные отмечают постоянное чувство жара, ночью спят под одной простыней (симптом простыни).

Отмечается повышенный аппетит (у лиц пожилого возраста аппетит может быть снижен), жажда, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, диарея, умеренное увеличение печени, а в некоторых случаях даже незначительно выраженная желтуха. Больные худеют. В тяжелых случаях не только исчезает подкожный жировой слой, но и уменьшается объем мышц. Развивается мышечная слабость как следствие не только изменения мышц (катаболизм белка), но и поражения периферической нервной системы. При этом заболевании выявляется слабость мышц проксимальных отделов конечностей (тиреотоксическая миопатия).

Глубокие сухожильные рефлексы повышены, выявляются тремор вытянутых пальцев рук, гиперкинезия (суетливость), у детей -- хореоподобные подергивания. Иногда тремор рук настолько выражен, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк и характерен симптом «блюдца» (при нахождении в руке пустой чашки на блюдце издается дребезжащий звук как результат мелкого тремора кистей рук).

Под влиянием тиреоидных гормонов наблюдаются изменения в костной системе. У детей происходит ускорение роста. Катаболическое действие гормонов приводит к потере белка костной ткани (матрица кости), что проявляется остеопорозом. Боли в области спины и в костях имеют «остеопоротическое» происхождение.

Глазные симптомы

При диффузном токсическом зобе в большинстве случаев имеются характерные глазные симптомы, они варьируют и могут полностью отсутствовать. Глазные щели расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Широко расширенные глазные щели часто создают впечатление наличия экзофтальма. Однако экзофтальм характерен для офтальмопатии, которая нередко сочетается с диффузным токсическим зобом. Характерны редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), как правило, при длительном и тяжелом течении заболевания.

При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). Нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мебиуса). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). Развитие этих симптомов связано с усилением тонуса гладких мышечных волокон, участвующих в поднимании верхнего века, которые иннервируются симпатической нервной системой.

Аутоиммунная офтальмопатия -- самостоятельное аутоиммунное заболевание, представляющее собой комплексное поражение тканей орбиты и сопровождающееся инфильтрацией, отеком и пролиферацией ретробульбарных мышц, клетчатки и соединительной ткани.

26-6 По классификации С.А. Холдина различаются следующие формы рака:

1. Экзофитные.Экзофитные карциномы преобладают в правой, а инфильтрирующие — в левой части толстой кишки. Полиповидные раки представляют собой бугристые образования на широком основании, локализующиеся на одной стенке кишки. Опухоль может быть хорошо отграничена от окружающих тканей или же инфильтрировать у основания стенку кишки. Поверхность опухоли может быть дольчатой, в виде цветной капусты, с изъязвлениями. Циркулярный рост для этой формы рака не характерен.

2. Эндофитные раки скиррозного типа диффузно инфильтрируют кишку на сравнительно небольшом протяжении и существенно не суживают просвет кишки, располагаясь преимущественно на одной, чаще мезентериальной стенке кишки. Только по мере дальнейшего прогрессирования скирр вызывает циркулярное сужение кишки и распространяется в продольном направлении. Эндофитный рак язвенной разновидности уже па ранних этапах развития выглядит как плоское блюдце, язва с выступающими аад слизистой оболочкой плотными краями.

3. Диффузные, инфильтрующие (фиброзного и коллоидного типа).

4. Плоскоклеточные (ано-перинеальной области).

&nbs