Беззондові методи дослідження.

 

В деяких випадках (у хворого на гіпертонічну хворобу, при варикозному розширенні вен стравоходу, опіках стравоходу, аневризмі аорти, значній серцево-судинної недостатності, а також у дітей) введення зонда небажано або навіть протипоказано. В цих умовах вдаються до використовування беззондових методів дослідження і оцінки функціонального стану шлунку за допомогою гастротеста або іонообмінних смол.

Гастротест є таблетками, що містять кофеїнбензоат натрію і фарбувальну речовину (3-фінілазо-2,6-диамінотеридін). Після перорального прийому таблеток гастротеста фарбник розчиняється в шлунку в кількості, залежній від змісту соляної кислоти, після чого виходить із сечею. По інтенсивності її забарвлення, шляхом порівняння із індикаторною шкалою, судять про кислотність шлункового вмісту (орієнтовно).

 

 

Тема: Дослідження дуоденального вмісту

Вмістом дванадцятипалої кишки є суміш жовчі, панкреатичного і дуоденального соків, частково шлункового вмісту. Тому дуоденальний вміст може відображати функціональний стан різних органів травної системи.

 

Методика отримання дуоденального вмісту

Отримання дуоденального вмісту здійснюється за допомогою дуоденального зонда. Дуоденальний зонд є порожнистою гумовою трубкою діаметром до 5 мм і довжиною – 1,6 м. На кінці, що вводиться в шлунок, міцно укріплена невелика (розміром 20 х 5-7 мм) порожниста металева олива, що має декілька отворів. На протилежному кінці зонда між відрізками гумової трубки ( на відстані 20-25 см від кінця) вставлена скляна трубочка довжиною 5 см. На зонді нанесено 3 мітки: перша відстоїть на 40-50 см від оливи (відстань від передніх зубів до кардіального відділу шлунку), друга на 70 см (відстань від різців до вороторя), третя – на 80-90 см (відстань від різців до фатерова соска).

 

Простерилізований (звичайно кип'яченням) дуоденальний зонд вводиться в шлунок точно також як і тонкий шлунковий. Але після того, як хворий проковтнув зонд до першої мітки, введення його тимчасово припиняється. Хворого укладають на кушетку на правий бік, під таз підкладають подушку або вал, під праве підребер'я – грілку. Таке положення хворого сприяє зсуву шлунку догори і полегшує проходження зонда через воротар. Хворий повинен дуже повільно, сам собі, продовжувати заковтувати його до другої, а потім і до третьої мітки. Просування зонда з шлунку в дванадцятипалу кишку відбувається тільки під час періодичного відкриття воротаря і займає звичайно не менше 0,5-1години (а іноді і більш –до 2годин)

 

Вільний кінець зонда опускається в склянку або пробірку, яка стоїть біля кушетки на підставці. Звичайно вже через декілька хвилин, після перебування хворого у горизонтальному положенні, починає виділятися спочатку безбарвний, іноді із слизовими пластівцями, шлунковий сік. Поступово до нього домішується жовч, а потім через 30-50 хвилин після введення зонда починає виділятися абсолютно прозорий золотисто-жовтий, іноді більш світлий або темний дуоденальний вміст.

Якщо протягом тривалого часу не виділяється чистий дуоденальний вміст, а суміш шлункового соку і жовчі, то це означає, що зонд знаходиться біля воротаря, а не пройшов в дванадцятипалу кишку. Для того, щоб допомогти просуванню зонда в кишку, слід за допомогою шприца, відкачати шлунковий вміст, а потім ввести через зонд 10-12 мл теплого 10% розчину бікарбонату натрію.

 

Здобутий дуоденальний вміст умовно позначають як жовч порції А. Для отримання наступної порції – В (жовч. міхура) через зонд за допомогою шприца вводиться 30-50 мл 33% розчину сірчанокислої магнезії в підігрітому вигляді (до 40 градусів).

Замість магнезії як подразник, що викликає спорожнення жовчного міхура, можна використовувати підігріту рослинну олію, краще оливкову, або 10% розчин сорбіту (50 мл). В деяких випадках, при недостатньому рефлексі "міхура", для отримання порції В у якості холецистокинетичного засіба можна застосувати холецистокинин (75 ед.), який вводиться внутрішньовенно.

Після введення магнезії або іншого подразника на зонд надягають затиск на 10-15 хвилин, після видалення затиску зонд опускають в пробірку, і тоді з нього починає виділятися темно-коричнева, темно-оливкова, іноді темно-бура жовч – жовч міхура (порція В). Поява світлої жовчі вказує на порцію С.

В даний час все частіше застосовують метод фракційного зондування, який має ряд переваг перед класичним (трифазним) методом. При фракційному зондуванні реєструють ритм надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Для цього вимірюють точну кількість що виділяється через кожні 5-10 хвилин жовчі і відзначають у вигляді стовпчиків на діаграмі з позначенням 5-ти фаз жовчевиділення

I фаза – холедохус фаза – жовчевиділення з моменту попадання зонда в дванадцятипалу кишку до введення холецистокинетичного засобу;

 

II фаза – від введення подразника до появи нової порції жовчі. Тривалість цієї фази 4-6 хвилин. Подовження спостерігається при спазмі сфінктера Одді і укорочення при його гіпотонії;

 

III фаза – від розкриття сфінктера Одді до появи темної жовчі міхура (порція В0. тривалість фази 3-4 хвилини. Виділяється 3-4 мл світлій жовчі з проток міхура і загального жовчного:

 

IV – фаза – виділення жовчі міхура (порція В). Тривалість 20-30 хвилин, виділяється 25-45 мл темної жовчі;

 

V – фаза – виділення жовчі з печінкових проток (порція С).

 

Лабораторне дослідження дуоденального вмісту проводиться негайно після його отримання, оскільки травні ферменти, що знаходяться в ньому, перетравлюють лейкоцити. Аналіз включає визначення фізико-хімічних властивостей і мікроскопічне дослідження всіх трьох порцій. Крім того, проводиться бактеріологічне дослідження, для чого в процесі зондування відбирається порція жовчі в скляну пробірку з дотриманням всіх правил асептики. Пробірка з жовчю відправляється в лабораторію для посіву на живильні середовища і визначення чутливості мікрофлори (у разі виявлення такої) до антибіотиків.

 

І. Фізико-хімічні властивості.

Реакція. Дуоденальний вміст звичайно нейтральний або слаболужний. Кисла реакція вказує на домішку шлункового соку. Визначення реакції проводиться за допомогою лакмусового паперу.

Кольор. В нормі жовч в порціях А і С – золотисто-жовтого кольору, в порції В – темно-жовта, оливкова (залежить від концентрації прямого білірубіну і білівердину).

Прозорість. Всі три порції жовчі в нормі прозорі. При запальних процесах в жовчних шляхах можуть з'являтися пластівці слизу. Помутніння жовчі звичайно залежить від домішки шлункового соку.

Консистенція. Жовч порції А і С - нев'язка, порції В – в'язкої консистенції.

Питома вага нормальної жовчі в порції А коливається від 1,007 до 1,012, порції В – від 1,016 до 1,032, порції С – 1,007 до 1,010.

 

ІІ. Мікроскопічне дослідження

Мікроскопію жовчі проводять під малим. а потім під великим збільшенням мікроскопа. При мікроскопії можна знайти клітинні елементи (лейкоцити, епітелій), кристалічні утворення (холестерин, білірубін, "жовчний пісок", мікроліти, кристали жирних кислот), паразити (лямблії, яйця печінкових, котячих двуусток, аскариди).

За нормальних умов всі порції жовчі містять дуже мало формених елементів. При запальних процесах і в жовчних шляхах, і жовчному міхурі і жовчі знаходять в тій або іншій кількості: слиз, лейкоцити, епітелій, білірубін, холестерин. Характерними для діагностики запального процесу в жовчних шляхах є знахідки в дуоденальному вмісті клітин циліндрового епітелію, розташованих окремо або пластами, звичайно разом з лейкоцитами.

Слід уникати переоцінки діагностичного значення знаходження в дуоденальному вмісті епітелію і лейкоцитів, які можуть мати шлункове або кишкове походження. Проте наявність великої кількості лейкоцитів, особливо в поєднанні із слизом, головним чином в порціях В і С, як правило свідчать про запальний процес в жовчовивідній системі.

Більш рясна домішка слизу і формених елементів в порції А, в порівнянні з порціями В і С, свідчать про запальні зміни в дванадцятипалій кишці. При запаленні, жовчного міхура максимум патологічних елементів виявлятиметься в порції В. Если запальний процес зосереджений переважно в печінкових ходах, та максимальна кількість патологічних елементів буде знайдена в порції С.

 

Контрольні питання.

1. Назвіть основні функції шлунку.

2. Які існують методи дослідження шлункового вмісту?

3. Які показання та протипоказання для дослідження шлункового вмісту зондом?

4. В чому недоліки і переваги одномоментного (однократного) і фракційного методу отримання шлункового вмісту?

5. Перерахуйте і вкажіть склад пробних сніданків, які застосовують при фракційному дослідженні?

6. Яке значення фракційного дослідження шлункового вмісту?

7. Що розуміють під загальною кислотністю шлункового вмісту, яка вона в нормі?

8. Що таке дебіт-година соляної кислоти і як вона визначається?

9. Що слід розуміти під базальною секрецією? Яка її величина у здорової людини?

10. Яке діагностичне значення має наявність молочної кислоти в шлунковому вмісті? Як її визначають?

11. Методика беззондового дослідження шлункової секреції з використанням ацидотеста?

12. Техніка дуоденального зондування?

13. Яке походження і характер окремих порцій жовчі?

14. Що можна знайти при мікроскопічному дослідженні жовчі в нормі і патології?

 

 

Клініко-лабораторна задача № 1

 

При фракційному дослідженні шлункового вмісту натщесерце, отримано 100 мл шлункового соку, вільна соляна кислота 30 титр. од., загальна кислотність 55 титр. од. Базальна секреция200 мл., вільна соляна кислота 40-50 титр. од., загальна кислотність 89-90 титр. од. Після стимуляції по Лепорському годинну напругу секреції 200 мл., вільної соляної кислоти 60 титр. ед., загальна кислотність 105 титр. ед.

 

ПИТАННЯ:

1. Які показники є відхиленними від норми?

2. Дайте клінічну оцінку кожному з показників і аналіз в цілому. Для якого захворювання характерний такий аналіз?

 

 

Клініко-лабораторна задача № 2

При фракційному дослідженні шлункового вмісту натщесерце отримано 10 мл рідини із слизом; відсутня соляна кислота; загальна кислотність 10 титр. ед. Базальна секреція 30 мл., вільна соляна кислота відсутня, загальна кислотність 20 титр. ед., реакція на молочну кислоту позитивна. Після підшкірного введення гістаміну: годинна напруга секреції 40 мл., вільна соляна кислота відсутня, загальна кислотність 20 титр. ед.

ПИТАННЯ:

1. Які показники є відхиленними від норми?

2. Дайте клінічну оцінку кожному з показників і аналіз в цілому. Для якого захворювання характерний такий аналіз?

 

 

Клініко-лабораторна задача № 3

 

Аналіз дуоденального вмісту.

 

Порція А В С

Кількість 15 мл 50 мл 18 мл

Кольор золотисто- темно- золотисто-

жовтий оливковий жовтий

Прозорість Абсолютно прозора

Слиз ні ні ні

Епітел. клітини поодинокі в полі зору плоскі і циліндрові.

Кристали холестерину поодинокі в полі зору.

 

ПИТАННЯ:

1. Які показники є відхиленними від норми?

2. Дайте клінічну оцінку кожному з показників і аналіз в цілому. Для якого захворювання характерний такий аналіз?

 

 

Клініко-лабораторна задача № 4

Аналіз дуоденального вмісту.

 

Порція А В С

Кількість 10 мл 30 мл 20 мл

Кольор золотисто- бурий золотисто-

жовтий жовтий

Прозорість неповна каламутна неповна

Слиз трохи знач. кількість трохи

Лейкоцити 2-5 20-40 2-5

Епітел. кл. поодинокі багато поодинокі

Кристали поодинокі багато - поодинокі

холестерину

 

ПИТАННЯ:

1. Які показники є відхиленними від норми?

2. Дайте клінічну оцінку кожному з показників і аналіз в цілому. Для якого захворювання характерний такий аналіз?

 

 

Тема: Загальний клінічний аналіз калу

Для загальноклінічного дослідження кал збирають в чистий сухий посуд, звичайно в чашки Петрі. Загальний клінічний аналіз калу складається з макроскопічного, хімічного і мікроскопічного дослідження.

1.Макроскопічне дослідження:

 

Дослідження складається з визначення кількості, консистенції, форми, кольору, запаху калу, наявності патологічних домішок і паразитів.

Кількість калу у фізиологічних умовах варіює в значних межах і звичайно пов'язане з якістю їжі, частотою актів дефекації і фунціональною активністю травних залоз. В нормі у здорової людини випорожнення буває 1-2 рази на добу. Рідке випорожнення відбувається при закрепах, голодуванні, лихоманці. При захворюваннях, які супроводжуються поразкою кишечника (дизентерія, ентерити, коліт, неврози кишечника), частота випорожнень досягає від 3-5 до 20 разів на добу. Дуже часті випорожнення (діарея) можуть спостерігатися також при захворюваннях серця, печінки, при гіповітамінозі (пелагра) і інших станах. При вживанні легкозасвоюваної їжі (м'ясо, яйця) кількість калу зменшується, при вживанні рослинної їжі, що містить велику кількість клітковини – збільшується. Зміна кількості калу спостерігається і при деяких захворюваннях органів травлення. Збільшення кількості калу буває при патологічних процесах, що супроводжуються зниженням секреторної функції органів травлення (гастрити, панкреатит), а також при ентеритах, амілоїдозі кишечника.

 

 

Нормальний кал має ковбасоподібну форму. Ущільнення калових мас може відбуватися унаслідок надмірного всмоктування в кишечнику води, наприклад, при спазматичних формах коліту ("овечий кал"). При патологічних процесах, що супроводжуються звуженням нижніх відділів кишечника, кал набуває стрічкоподібну форму. неоформлений вигляд, з пінистою рідкою або вираженою мазевою консистенцією, кал набуває при запальних процесах в кишечнику.

 

 

Кал в звичайних умовах має коричневий кольор, залежний від присутності в ньому стеркобіліна і мезобіліфусцина. що утворюються в кишечнику з білірубіну.

 

Кольор калу може мінятися залежно від характеру прийнятої їжі: темного кольору кал набуває при вживанні продуктів з крові тварин, а також чорниці, смородини; м'ясна дієта додає калу темно-коричневий кольор, молочна – світло-коричневий, рослинна їжа, де багато хлорофіла - зеленуватий. Кольор калу може змінюватися і під впливом деяких лікарських речовин. При вживанні карболену, препаратів заліза, вісмуту – кал набуває чорного кольору; ревінь, александрійський лист додають калу жовтувато-коричневий відтінок.

 

Важливе діагностичне значення мають зміни кольору калу в патологічних умовах. Чорне як дьоготь, забарвлення калу в поєднанні з мазеподібною консистенцією свідчать про наявність в калі перетравленої крові. Це може спостерігатися при кровотечах з шлунку, дванадцятипалої кишки або з верхніх відділів тонкої кишки.

 

При запальних захворюваннях підшлункової залози з'являються рясні випорожнювання сірого кольору. Поверхня їх блискуча. При обтураційних процесах, що викликають припинення надходження жовчі в кишечник (жовчнокам'яна хвороба, рак головки підшлункової залози. гепатити), кал набуває сірувато-білого кольору. При черевному тифі кал набуває характерний вигляд "горохового супу", при холері – "рисового відвару". Кров з товстої кишки забарвлює кал в червоний кольор.

 

 

Запах калу обумовлений присутністю індолу, скатолу, фенолу і інших ароматичних речовин. При наявності в їжі білкових продуктів запах калу посилюється, при переважанні рослинних і молочних – зменшується. При посиленні гнильних процесів в кишечнику кал набуває запах сірководня: Для бродильних диспепсій характерний різкий запах випорожнювань. Різкий смердючий запах (запах падали) набуває кал при розпаді злоякісних пухлин в кишечнику. Гнильний запах калу може з'являтися при недостатності функції підшлункової залози.

 

 

В калі розрізняють домішки харчового і не харчового походження. Характер домішок може свідчити про різні патологічні процеси в травній системі. Наявність в калі неперетравлених харчових частинок наголошується при пригнобленні секреторної функції підшлункової залози і недостатності травлення в товстій кишці (хронічний панкреатит, ентерит).

До домішок не харчового походження відносять слиз, кров, гній, обривки тканин, конкременти, паразити. Слиз в значній кількості з'являється в калі при запальних процесах слизової оболонки кишечника. Ступінь змішення слизу з каловими масами має діагностичне значення. Якщо слиз перемішаний з калом, то це свідчить про те, що вона походить з тонкої кишки, або верхнього відділу товстої кишки; якщо розташовується на поверхні калових мас – з нижніх відділів товстої кишки.

Кров з'являється в калі при порушенні цілісності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Наявність в калі в значній кількості перетравленої крові додає калу дьогтьоподібний вигляд (melena), що спостерігається при кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (виразка шлунку і дванадцятипалої кишки, що кровоточить, ерозійний гастрит, рак шлунку, що розпадається).

Наявність незмінної крові в калі свідчить про її походження з нижніх відділів кишечника (виразковий коліт, гемороїдальні вузли, новоутворення або травми заднього проходу, що кровоточать).

 

Гній в калі виявляється при виразкових процесах в товстій кишці і звичайно його присутність поєднується з наявністю в калі крові і слизу. Гній в калі може з'являтися при неспецифічному виразковому коліті, туберкульозі, при пухлині кишечника, що розпадається, дизентерії,.

 

Обривки тканин можуть зустрічатися у випорожнюваннях при пухлинах кишечника, що розпадаються, при інвагінаціях.

 

Конкременти в калових масах за походженням можуть бути жовчними, панкреатичними або кишковими. Їх поява в калі свідчить про процеси каменеутворення в жовчній системі і в підшлунковій залозі або про функціональну недостатність кишечника.

 

В калі неозброєним оком можуть бути знайдені аскариди, волосоголов, гострики, членики свинячого, бичачого солітера, лентеця широкого.