Невротические синдромы

Невротические синдромы — психопатологические картины, при ко-
торых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу
навязчивых состояний или истерии.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повы-
шенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения,
сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со сни-
жением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллекту-
альной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, за-
бывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-
нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об
определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непро-
извольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к
тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затруд-
няется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.
Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль
кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею
хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни
делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их
самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие

затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но
результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбро-
санность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодоли-
мой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность
в своей интеллектуальной несостоятельности.

Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интел-
лектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психичес-
кая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождает-
ся раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчиво-
стью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначи-
тельной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения,
пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, мо-
гут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные
события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существу-
ет та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и
яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, про-
являющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в
различных соотношениях.

Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Неред-
ко они могут занимать в клинической картине преобладающее положе-
ние. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со-
судистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикар-
дия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто боле-
вые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне-
ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре
тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то
локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно ге-
нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение
аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин
часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить
разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко
жалуются на чувство тяжести в голове.

Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются труд-
ностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновиде-
ний, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания,
ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими.
Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на
самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно
при физических или психических нагрузках, возникает чувство сон-

ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно
улучшился ночной сон.

Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в лег-
ких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усили-
ваются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру.
Одним из достоверных признаков астении является состояние, при ко-
тором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с
утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума.
В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной
предварительно должен отдохнуть.

Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что
обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того,
какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является пре-
обладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость,
взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспо-
собность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об ас-
тении с гиперстенией. Это — наиболее легкая форма астении.
Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раз-
дражения и утомляемости, говорят об астении с синдромом
раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине
доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как
гипостеническую, наиболее тяжелую астению. Нарастание глу-
бины астенических расстройств приводит к последовательной смене бо-
лее легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При
улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется
более легкими формами астении.

Клиническая картина астении определяется не только глубиной су-
ществующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как
конституциональные особенности больного и этиологический фактор.
Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей
с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной
возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических лич-
ностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный ком-
понент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различ-
ные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обрат-
ное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свой-
ственные больному характерологические черты. Особенно это свой-
ственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой
форме существует склонность к астеническому реагированию — "ас-
теническое жало" (E.Kretschmer, 1920).

По этиологическому принципу все астенические состояния можно
разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении.
Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий
экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто фун-
кциональными, например, астении, возникающие после различных ин-
фекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровож-
дать органическое заболевание головного мозга — так называемые
органические астении. Функциональные астении всегда отличаются
большим разнообразием психопатологических расстройств, так как,
помимо собственно астенических нарушений, включают расстрой-
ства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические ас-
тении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной
мере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами прояв-
ления астении более грубы — вместо раздражительности больше
выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вмес-
то слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органичес-
кая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полимор-
физм психических симптомов.

Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается асте-
нический синдром психогенного происхождения, так как при нем в
наибольшей степени проявляются и реакции личности на психичес-
кую травму и непосредственно на возникшие астенические расстрой-
ства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.

Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они про-
явлением экзогенно-органического процесса или целиком представля-
ют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, все-
гда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявления
астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении за-
болеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией
личности на болезнь.

Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психичес-
кое расстройство. Его можно встретить при любом психическом забо-
левании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами.
Астения соматогенного и органического генеза может усложняться са-
мыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь со-
стояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; ас-
тения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, депер-
сонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например,
сензитивным бредом отношения).

Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих
случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем использу-
ется термин астено-депрессивный синдром.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) —
психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивос-
ти. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настро-
ение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив-
ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, напри-
мер, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умствен-
ной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуще-
ствуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возник-
новение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут раз-
виваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: на-
вязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться
внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев воз-
никать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.
Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его
структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психи-
ческими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес-
сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения;
другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При
умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ог-
раничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверен-
ности, а астения — симптомами раздражительности или раздражитель-
ной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую
очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства.
В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, об-
разно представляет себе содержание или последствия возникшего на-
вязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного со-
держания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его
последствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного со
страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих
моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстрой-
ство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев-
догаллюцинациям Кандинского (J.Seglas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ^;
1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос-
тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возни-
кают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажита-
ции, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при ко-
тором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,

нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:
побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом,
тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной пе-
ристальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться голо-
вокружения и ощущения дурноты.

Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических
болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой
частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.

При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на
фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниа-
кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при
циклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических за-
болеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив-
ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие кон-
ституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром
может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться
более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях
ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается по-
явление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944).
Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и
идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные на-
вязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тре-
вожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоедине-
ние симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее ис-
чезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длитель-
ное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психи-
ческими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия
могут со временем смениться двигательными стереотипиями.

Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бре-
дом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некото-
рых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и орга-
нических поражениях ЦНС.

При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборству-
ет расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте
развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере,
как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится
к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого со-
стояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защища-
ет расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.

Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от
содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в началь-
ных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического
или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам
еще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомне-
вается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаях
иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От
психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутстви-
ем ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес-
сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но боль-
ной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием,
а не с посторонним влиянием.

В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влече-
ния, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмаль-
ный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройства-
ми, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состо-
яний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект-
роэнцефалографического исследования.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес-
ких, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существую-
щих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто
возникает после психической травмы.

Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчиво-
стью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг дру-
га чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.
Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны.
Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой
на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убе-
дить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.
Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно
создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего
излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде
случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме ого-
вора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее
верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с
повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач,
порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами ар-
териального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте-

рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покро-
вов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истеричес-
кий припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом син-
дроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной
нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть его
мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истеричес-
кий припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстрой-
ства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечнос-
тей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног,
медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афо-
ния — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Ис-
терический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изред-
ка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения
отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес-
тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о
зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, це-
ликом части или целую конечность на одной и другой половинах тела.
Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в
рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В
последнем случае истерический синдром может смениться состояниями
психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен-
ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у мо-
лодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — пре-
имущественно у лиц зрелого возраста.