ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ

"Укреплять разум выздоровевших от психи-
ческой болезни, предохранять их против нужды
и всех гибельных ее последствий, улучшать их
нравы, защищать от предубеждений семьи и об-
щества, принимать такими, какими они стали,
быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влия-
ние неблагоприятных причин и предотвращать
возможность рецидивов, поддерживать, как это
делают матери в отношении детей, проникнуться
их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее
направление, — таковы задачи науки, гуманнос-
ти, морали и религии, которые я стремился рас-
пространять и которые, я надеюсь, найдут после-
дователей во Франции и за ее пределами".

Ж.П.Фалъре

Деонтология медицинская — учение о профессиональных, мораль-
ных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по от-
ношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя так-
же и профессиональную ответственность врача перед обществом.

Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис-
том J.Bentham'oM (1834)* при разработке им учения о долге примени-
тельно к представителям самых различных профессий. J.Bentham счи-
тал основным положением деонтологии стремление к достижению "наи-
большего блага для наибольшего числа людей" при выполнении про-
фессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "де-
онтология" введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего столетия на
протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опублико-
вал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.

До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом по-
ложения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицин-
ской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко
обособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J.Kant'a, этика
— наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд иссле-
дований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деон-
тологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали,

* J.Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, 1834.

а деонтология -— о правилах поведения врача, вытекающих из принци-
пов, на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).

Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связан-
ный'с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт,
что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной
деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отво-
дится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимос-
ти от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология"
говорят то "медицинская", то "врачебная" этика или деонтология.

Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выде-
ление медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем,
что только в медицине профессиональная деятельность постоянно свя-
зана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них об-
стоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно
легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в
том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предпи-
сания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи-
телей.

Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и
разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереть-
ся на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки офици-
альных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключа-
ющих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех слу-
чаях, когда врач обосновывает свои действия существующими закона-
ми, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего
разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд:
врачебная деятельность является не службой, а общественным служе-
нием. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только офи-
циальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами
своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктует-
ся ему его совестью.

Положения медицинской этики основываются на опыте многих по-
колений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах
медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представи-
телей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснование
своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как
своей, так и других медицинских специальностей, которые как бы оли-
цетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная
с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом
медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппок-

рата. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею,
облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало
развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к
простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не
только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал
стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил
поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для
Гиппократа являлись: "'Помогай больному и страждущему; не вреди;
свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможности
спасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа,
получившие название "Гиппократовой клятвы", легли в основу факуль-
тетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого
молодыми врачами при завершении ими медицинского образования.
Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по
начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значитель-
ной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руковод-
ствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992
года введено Обещание врача России — перечень обязательных усло-
вий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу
Обещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факуль-
тетского обещания" выпускников российских университетов.

Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебно-
го долга формировались и изменялись в зависимости от социальных ус-
ловий — политического строя, экономических отношений, уровня куль-
туры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинс-
кой деонтологии принимают участие представители самых различных
дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, пе-
диатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно
выделить два основных направления в разработке проблем отечествен-
ной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое
направление изучает общие положения медицинской деонтологии, ус-
танавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотера-
пия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, соци-
альная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопро-
сы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдель-
ных медицинских дисциплин.

Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности меди-
цинских работников: их взаимоотношений с больными и их родствен-
никами; взаимоотношений медицинских работников между собой; вза-
имоотношений медицинских работников с обществом.

Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало
возможным лишь после того, как Великой французской революцией
(1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки измене-
' ния отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла проч-
ное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольной
человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя мол-
чаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих ин-
тересов как члена общества".* Центром борьбы за права психически
больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетри-
ере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание
и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым
заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя
переоценить. Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь цивилизован-
ный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии —
эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы РЬ.РтеГя существо-
вавшие во Франции учреждения для содержания психически больных,
можно понять из приводимого ниже описания.

"Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проститу-
ток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выст-
роенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в
Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В
других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около
1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом —
Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу
в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с пер-
спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала
вода и по гниющей соломе шуршали крысы".** Бисетр предназначался для
содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержа-
ния психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.

Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pinel принял решение создать
здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращать-
ся к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это "умерен-
ным" и "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному при-
говору. Это не испугало РЬ.РтеГя, и он по-прежнему продолжал требовать
от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом
Коммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду из-
мены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он РЬ.РшеГю, — если ты нас
обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа".
Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только меди-

* Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.

**Там же, с. 156.

22-587

цинский характер. "Мы посмотрим", — ответил ему неистовый член Конвен-
та и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. J.Couton
решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли и
браны Видя бесполезность своих усилий, J.Couton сказал: "Ах, гражданин,
неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)?"
"Гражданин, — отвечал ему Ph.Pinel, — я убежден, что эти помешанные
ведут себя так лишь потому, что лишены свободы". "Хорошо, делай с ними,
что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков".
В тот же день расковали нескольких больных.*

Спустя два года Ph.Pinel перешел работать в Сальпетриер, где продол-
жил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал
Ph.Pinel для психически больных Парижа, его ученик — J.Esquirol сделал для
психически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положе-
нием, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержание
психически больных не отличалось от того, которое было прежде в Бисетре и
Сальпетриере. Доклад J.Esquirol'fl, озаглавленный "Учреждения для душевно-
больных во Франции и меры по их улучшению", повлек за собой коренную
реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи.
J.Esquirol явился также создателем первого законодательства о психически
больных, известного под названием "Закон от 30 июня 1838 года".** В нем
нашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юриди-
ческие и административные вопросы, касающиеся:

а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически
больных;

б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специаль-
но подготовленных учреждениях;

в) защиты прав психически больных.

Только с того времени, когда психически больные "впервые в истории
психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах"
(В.Morel, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деон-
тологии в психиатрии.

На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в том
числе в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающие
первоначальные достижения французской психиатрии.

Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стра-
не сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого начала
носила социально-медицинский характер и была тесно связана с клини-
ческой психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социаль-

* Цитировано по: R.Semelaigne. Les grands alienistes trancais. Paris, 1894.
P. 42—43.

** Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений
130 лет — до января 1968 г.

ной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей
стране еще в конце XIX века.* Социальная направленность земской пси-
хиатрии явилась, по мнению И.А.Сикорского (1910), источником посто-
янных столкновений русских психиатров с представителями государствен-
ной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по чис-
лу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди оте-
чественных врачей всех остальных специальностей первое место.

В России систематическая разработка проблем психиатрической де-
онтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с
именем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров.
Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиат-
ров не было последовательных защитников прав и достоинства ду-
шевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Сабле-
ра (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского;
самого П.И.Ковалевского (Харьков); И.М.Балинского (Петербург);
ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань). Однако без условий, со-
зданных земской медициной, действия этих и ряда других отечествен-
ных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатри-
ческими больницами.

Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил к
планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему ме-
роприятий, направленных на устройство психически больных в жизни
вообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице
неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страда-
ют. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и
прежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор-
саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской пси-
хиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обя-
занность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, осно-
ванной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор-
саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — от-
менить любые насильственные меры при лечении психически больных,
в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек.
Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что на-

* Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе
внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабили-
тации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии
в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиат-
рическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей
внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968).

22'

силие можно заменить такими методами, при которых оно сделается
излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодей-
ствии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свой
план. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), —
была очень тяжела". Как раз в этот год в лечебнице находился крайне
возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий
при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после
его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в ко-
тором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препят-
ствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по
отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой
отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях.
"Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемое
требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение
больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со
стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и
этим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887).

Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное от-
ношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что
каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мел-
ких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения,
введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земс-
кие психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что эта
сторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не толь-
ко в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в
80-х годах XIX века связывание больных не применялось только у
V.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что без участия земской психиат-
рии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществ-
ленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению акаде-
мической психиатрии с земской. Примером такого сближения является
тот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.Корсакова
Московского общества невропатологов и психиатров в него были из-
браны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители
земской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко,
В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др.

Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальнос-
ти" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного дол-
га, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — корот-
кую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, —

посвятил организованной и систематической заботе о Душевнобольном,
защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих уче-
ников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его
колоссальная и вечная заслуга".*

Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь
И.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов,
И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов,
П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих,
Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров,
С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др.

Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером
проявлений психических болезней и продолжительностью их существо-
вания — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала забо-
левания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встреча-
ются стаким постоянством самые разнообразные отрицательные соци-
альные последствия. У многих психически больных ухудшается приспо-
собляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одно-
временно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень
часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его
материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием
нарушение психического равновесия, межличностные и социальные кон-
фликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобществен-
ного поведения,в том числе общественно опасные действия и самоубий-
ства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у
него психического заболевания, а также предрассудки в отношении пси-
хически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни
не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет неже-
лательные последствия. Существование многих психических болезней в
течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной
связи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учрежде-
ние занимается не только лечением больных, но и решает самые различ-
ные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия ду-
шевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и
психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в
случае отказа психически больных получить медицинскую или соци-
альную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в
психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на за-

* Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды.
М, Медицина, 1964, с. 57.

болевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпи-
тализм". Очень велика разница в методах обследования больных в пси-
хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже
говорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психически
больных"), психиатрия пока занимает совершенно особое положение
среди других медицинских дисциплин.