Расстройства самосознания

Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису-
щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*

' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя.
Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де-
персонализация* и дереализация.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля-
ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и
физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,
отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение
своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен-
та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей
обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться
в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо-
лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле-
ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима-
ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания,
т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни-
кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории
добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные
понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено-
менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления-
ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен-
ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего
эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска-
зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически.
В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи-
зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то
изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес-
сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве-
гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию
часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь-
ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со-
стоянию.

Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж-
дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и
цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).
Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно-
гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу-

*Симптом описан Морозовым Г.В.

щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том,
что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о
себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру-
жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от
других людей с одновременным ощущением непонимания их выска-
зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а
то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не
имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де-
персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со-
хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель-
но нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно
переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на
события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,
самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль-
ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при-
тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од-
новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.
Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак-
теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези-
ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час-
то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати-
лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже-
лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством,
которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —
невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе
то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ-
ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде
случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му-
чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать
и другое расстройство— симптом соматопсихической депер-
сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со-
матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды-
хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и
т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп-
рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При
выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис-
чезает.

Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи-
ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает

свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение
влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое
чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов,
обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри-
нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,
тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы
"сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто
утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру-
гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются
акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот-
четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их
цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек-
ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа-
ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким,
красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас-
ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша-
ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все
расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его
больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви-
жется необычно быстро.

Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся
deja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej a
v е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), deja
г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко-
торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais):
j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu
— впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то
его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от-
носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя-
щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и
подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро-
мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по-
мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных
состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас-
стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо-
патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие
мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе-

го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к
своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и
другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они
представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации,
следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли-
чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ-
ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами
прошлой жизни.

Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут-
ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно-
шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте.
Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз-
растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто-
рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает
обычно и депрессивная Дереализация.

При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными
расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес-
кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а
не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как
правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического
инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос-
тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен-
ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона-
лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши-
зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на
начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте-
тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та-
ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб-
ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход-
ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об-
• ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль-
ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю-
щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с
деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по-
стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло-

* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги-
перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги-
пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре-
зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.

веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго-
ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та-
кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии.
Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео-
пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник-
нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все-
гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения,
передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний.
У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью
которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло-
гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз-
ни, но больными они используются прежде всего для характеристики
своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо-
дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо-
той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как
считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают.
Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль-
ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а
тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого
успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото-
рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач
не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу
состояния больного будет употреблять используемые больным слова и
выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де-
персонализации, при описании истории заболевания и психического ста-
туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят
услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею-
щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ-
ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык-
нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое
состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на-
чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного.
Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений,
в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются
описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы-
вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие
записи очень важны и ими не следует пренебрегать.