Этика и деонтология в социальной медицине

Этика – наука, учение о морали и нравственности. Нередко понятие термина заменяют термином «мораль». Предметом исследования этики специалистов по социальной работе является психоэмоциональная сторона деятельности социальных работников.

Решение важнейшей задачи медико-социальной помощи населению, а именно повышение ее качества, осуществление профилактических мероприятий, определяется не только материально-технической базой, но и подготовкой медицинских и социальных работников как профессионалов с учетом соблюдения и деонтологических принципов в их профессиональной деятельности.

Трудно себе представить, чтобы морально-этические нормы, правила и требования существовали бы сами по себе, не вплетаясь в сложнейшую канву взаимоотношений специалиста по социальной работе с клиентом, с его семьей и родственниками, сотрудниками по работе, коллегами, общественностью.

Понятие «деонтология» впервые появилось в XVIII в. Этот термин предложил английский философ, правовед, священник И. Бентам в своей книге «Деонтология, или наука о морали», который вложил в это понятие религиозно-нравственное содержание, рассматривая деонтологию как учение о должном поведении каждого человека для достижения своей цели.

Слово «деонтология» происходит от двух греческих слов: deontos означает должное и logos – учение. В отечественную медицину термин «деонтология» (учение о должном поведении медиков, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного) ввел выдающийся хирург Н.Н. Петров.

Деонтология – часть этики; совокупность необходимых этических норм и предписаний для специалистов по социальной работе в осуществлении профессиональной деятельности. Деонтология изучает нравственное содержание действий и поступков персонала в конкретной ситуации. Теоретической основой деонтологии является этика, а деонтология, проявляясь в поступках персонала, представляет собой практическое применение этических принципов.

Аспектами деонтологии являются взаимоотношения: специалистов по социальной работе с клиентом; с родственниками больного; специалистов между собой.

Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», - считали древние целители. Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с клиентом, его родственниками, коллегами. Специалист по социальной работе должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией – способностью сострадать, ставить себя на место клиента. Он должен уметь понять клиента и его близких, уметь слушать «душу» клиента, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем, нелегкое. В разговоре с клиентом недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Человек должен чувствовать, что его правильно ппециалист по социальной работе должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Социальные работники, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что специалист по социальной работе: должен уметь успокоить и ободрить клиента; использовать слово, как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и профессиональной культуры; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы клиента; не лишать клиента надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях. Если мы имеем дело с больным человеком, то необходимо знать о внутренней картине болезни. Поведение социального работника с больным зависит от особенностей психики больного, которая во многом определяет так называемую внутреннюю картину болезни. Внутренняя картина болезни – это осознание больным его заболевания, отражение в сознании больного его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют особенности личности больного (темперамент, тип высшей нервной деятельности, характер, интеллект и др.). Во внутренней картине болезни различают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный – реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный – знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивацию к возвращению здоровья. Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют социальным работникам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным. Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет активное партнерское участие в проведении лечения, что способствует скорейшему выздоровлению.

Неадекватное отношение к болезни чаще характеризуется несколькими типами: тревожный – непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический – сосредоточенный на субъективных ощущениях; меланхоличный – удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический – реакция по типу раздражительной слабости; агрессивно-фобический – мнительность, основанная на маловероятных опасениях; сенситивный – озабоченность впечатлением, которое больной производит на окружающих; эгоцентрический – «уход» в болезнь; эйфорический – наигранное настроение; анозогностический – отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический – уход от болезни в работу; параноический – уверенность, что болезнь есть чей-то злой умысел; пренебрежительный – недооценка своего состояния и соответственное поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.); утилитарный – стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление) и др.

Знание внутренней картины болезни помогает в установлении деонтологически грамотного общения с больным, в формировании адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает эффективность оказываемой помощи.

Профессиональный долг, как один из основных медицинских и социальных принципов, связанный с такими фундаментальными понятиями, как «не навреди» и принципом «сохранения медицинской тайны». Правовая основа последнего изложена в ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан». Врачебная (медицинская) тайна должна быть сохранена не только врачами, но и другими медицинскими и социальными работниками. Разглашение тайны ведет к административной или уголовной ответственности. Законодательство предусматривает случаи, когда информация о здоровье гражданина может быть передана третьему лицу без его согласия: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда, в связи с проведением расследования или судебного разбирательства; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Не менее важным принципом является принцип добровольного информированного согласия. Этот принцип означает, что любой медицинский и социальный работник должен максимально полно информировать больного или клиента дать ему оптимальные советы. Только после этого больной или клиент может сам определить свои действия. При этом может случиться, что его решение будет идти вразрез с мнением медиков или социальных работников. Однако принудительное лечение может осуществляться только по решению суда. В нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с результатами обследования, получить любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультаций у других специалистов.

Человек, вступивший во взаимоотношения с медициной, часто подвержен влиянию отрицательных факторов – миелогений. Различают следующие виды миелогений:

­ эгогении – отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим больным;

­ эгортогении – неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная основа у того, кто оказывает влияние);

­ ятрогении (от греч. Iatros – врач и gennao – порождаю) – неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских работников в процессе обследования и лечения.

Различают следующие виды ятрогении (при этом следует помнить, что могут быть и «немые» ятрогении, которые возникают в результате бездействия): 1) психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий); 2) медикаментозные – неблагоприятные воздействия на больного в процессе лечения медикаментами, например побочное действие лекарственных средств, аллергические реакции и т.д.; 3) манипуляционные – неблагоприятные воздействия на больного в процессе обследования (например, перфорация пищевода в ходе фиброгастроскопии) или лечения (например, язвы на коже в результате проведения лучевой терапии) и т.д.; 4) комбинированные.

В случае профессиональных правонарушений возможно привлечение медицинских и социальных работников к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности.

 

 

Тема 2. Определение понятия здоровья человека.

Показатели личного и общественного здоровья. Генетическая и социальная обусловленности здоровья. Научно-технический прогресс и его влияние на здоровье. Страховая и семейная медицина. Определение здоровья человека и его составляющие. Приоритеты медицины на современном этапе. Факторы риска заболеваний.

Большинство населения рассматривает здоровье человека традиционно – отсутствие болезни. Чтобы понять, так ли это, необходимо обратить внимание на социальную сущность человека, так как его здоровье и болезни можно правильно понимать исходя из соотношения в нем социального и биологического. Нужно иметь в виду, что человек не просто биологический или антропологический комплекс, а природный абстракт из биологических свойств и качеств индивида, продукт общественных отношений, созданных людьми в процессе их трудовой, производительной деятельности.

Можно объективно считать, что здоровье социально обусловлено. Современное развитие социальных наук показало, что оно является не только медико-биологическим феноменом. В характеристике и критериях здоровья должны рассматриваться социальные, психологические, культурные, экономические и политические факторы.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения (1948 г.): «Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия при отсутствии болезни и немощи». В Российской литературе «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». В дальнейшем это определение было расширено, «включая способность вести социально и экономически продуктивную жизнь».

Здоровье – гармоническое единение биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными воздействиями, а болезнь – нарушение этого единения, этой гармонии. Все болезни по существу социальны. Люди, принадлежащие к разным социальным группам, переносят заболевания по-разному. Существует множество теорий возникновения болезней: социальная, которая связывает болезнь с социальной дезадаптацией; энергетическая, объясняющая про­ис­хо­ж­де­ние болезней с точки зрения дисбаланса энергии в человеческом организме; биологическая, которая считает, что основой болезни является нарушение соответствия биологических ритмов организма природным ритмам; «болезней цивилизации» и др.

Известный ученый И.В. Давыдовский считал, что болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими видовыми формами и уровнями приспособительных актов.

Современные ученые считают, что болезнь – это общее или частичное ограничение жизнедеятельности организма, обусловленное срывом адаптационных механизмов под воздействием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся стеснением свободы деятельности.

Болезнь и здоровье человека необходимо оценивать с позиции морально-этических и гуманистических ценностей. Здоровье позволяет человеку вести полноценную, не стесненную в своей свободе жизнь, полноценно выполнять свойственные человеку функции, прежде всего трудовые, вести здоровый образ жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие. Невнимание к своему здоровью – это не только личная проблема. Необходимо помнить, что здоровье – это общественное богатство.

При оценке здоровья выделяют: индивидуальное, групповое, региональное и общественное здоровье.

Индивидуальное здоровье – это здоровье конкретного человека.

Групповое здоровье – это здоровье отдельных сообществ людей по возрастному, профессиональному, социальному и другим признакам.

Региональное здоровье – это здоровье населения, проживающего на определенных административных территориях.

Общественное здоровье – это здоровье популяции, общества в целом. По мнению известного ученого Ю.П. Лисицина, «Общественное здоровье – это такое состояние общества, которое обеспечивает условия для активного продуктивного образа жизни, не стесненного физическими и психическими заболеваниями, т.е. это то, без чего общество не может создавать материальные и духовные ценности, это и есть богатство общества».

Эксперты ВОЗ к критериям общественного здоровья относят: процент валового национального продукта, идущего на здравоохранение; доступность первичной медико-санитарной помощи; уровень детской смертности; среднюю продолжительность предстоящей жизни. Необходимо выделить такие показатели, характеризующие общественное здоровье, как потенциал общественного здоровья или меру количества и качества здоровья людей и его резервов, накопленных обществом, а также индекс общественного здоровья, который отражает соотношение здорового и нездорового образа
жизни.

В практической работе часто используются термины, отражающие лишь одну какую-либо грань здоровья населения: «психическое здоровье», «репродуктивное здоровье», «экологическое здоровье» и т.д.

В работах отечественных и зарубежных ученых показано, что здоровье обусловлено четырьмя основными факторами:

­ социально-экономические и факторы образа жизни (50 %);

­ условия и факторы внешней среды (20–25 %);

­ биологические условия и факторы (15–20 %);

­ условия и факторы системы и службы здравоохранения (10–15 %).

Оценка общественного здоровья осуществляется на основании следующих показателей: демографических, заболеваемости, инвалидности и физического развития.

ФФКТОРЫ РИСКА ЗДОРОВЬЮ – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.

Показатели состояния здоровья зависят от следующих факторов:

- биологических, психических (наследственность, тип телосложения, темперамент, тип высшей нервной деятельности) свойств человека;

- природных (климат, погода, ландшафт местности, флора, фауна и др.) воздействий;

- состояния окружающей человека среды, экологии (ее чистота, загрязнение химическими, физическими, биологическими и прочими агентами);

- социально-экономических, политических и других факторов, действующих через условия труда и быта;

- здравоохранения, состояния его служб, кадров, уровня медицинской науки, а также многих других воздействий окружающей человека среды, отношений между людьми и др.

Только из окружающей среды на организм человека влияет более 6 млн. различных вредностей, число которых ежегодно увеличивается на 5–6 тысяч.

Различают первичные и вторичные факторы риска здоровью.

К первичным факторам риска относятся действия (бездействия), отрицательно влияющие на здоровье, в частности нездоровый образ жизни и др. К вторичным факторам риска относятся заболевания, которые отягощают течение других болезней. К ним относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия и др. (табл. 1).

Таблица 1

Первичные и вторичные факторы риска

№ п/п	Факторы риска
1.	Первичные	Вторичные
Курение	Сахарный диабет
2.	Злоупотребление алкоголем	Гиперлипедемия
3.	Нерациональное питание	Артериальная гипертония
4.	Гиподинамия	Ревматические болезни
5.	Сверхнагрузки	Аллергия
6.	Психоэмоциональный стресс	Иммунодефицитные состояния
7.	Инсоляция и другие	Ожирение

Существенное значение в формировании общественного здоровья имеют так называемые группы риска населения, т.е. те граждане, которые наиболее подвержены определенным заболеваниям. В табл. 2 перечислены основные группы риска населения.

Таблица 2

Группы риска населения, наиболее подверженные заболеваниям

№	Группы риска	Лица, составляющие группу
1.	Группа демографических факторов риска	Дети. Лица старческого возраста. Одинокие. Вдовы, вдовцы. Мигранты, беженцы, перемещенные лица
2.	Группа производственного, профессионального риска	Граждане, занятые на вредных для здоровья производствах
3.	Группы риска функционального и патологического состояния	Беременные. Недоношенные дети. Дети, родившиеся с малой или большой массой тела. Граждане с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами
4.	Группы низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты	Бедные. Необеспеченные. Безработные. Лица без определенного места жительства (БИЧИ, БОМЖИ)
5.	Группа риска лиц с девиантным поведением	Алкоголики. Наркоманы. Токсикоманы. Проститутки. Педерасты. Лесбиянки (другие так называемые сексуальные меньшинства). Граждане, страдающие нарушениями психического здоровья, поведения. Религиозные течения, секты

Тема 3. Основные законодательные акты, определяющие права и обязанности человека и государства о здоровье.

Содержание основных законодательных актов. Использование в практической деятельности и анализ действующего законодательства. Раскрытие содержания реформ, проводившихся в последние годы в этой сфере. Стратегия ВОЗ в охране здоровья населения. Содержание основных законодательных актов по охране здоровья населения. Права пациента и отдельных категорий населения по отношению к их здоровью. Обязанности гражданина РФ в отношении своего здоровья.

Определение здоровья было сформулировано Всемирной организацией здравоохранения и звучит так: «Здоровье — это не просто отсутствие болезней, а состояние физического, психического и социального благополучия ».

Состояние здоровья населения в настоящее время характеризуется низким уровнем рождаемости (10,5 случая на 1000 населения), высоким уровнем общей смертности (16 случаев на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.
В последние 15 лет общая заболеваемость населения России постоянно растет, она увеличилась с 158,3 млн.случаев в 1990 году до 207,8 млн. в 2005 году, т.е. на 31%(в перерасчете на 100 тысяч населения заболеваемость увеличилась на 36,5%).При этом число случаев болезней на 100 тысяч населения приводящих к высокой смертности(болезни системы кровообращения и новообразования) увеличилось соответственно на 96% и 61%.

Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (11%), органов пищеварения (8%), инвалидность имеют более 1,1 млн. человек.

Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни, которая в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин – 59 лет, у женщин – 72 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин – 100 место.

В настоящее время, во многом из-за негативной ситуации, сложившейся в этой сфере здравоохранения, Россия существенно отстала от развитых стран по уровню продолжительности жизни: от Японии, США и Франции - на 15-20 лет у мужчин, у женщин - на 7-13 лет.

Система профилактики заболеваний нуждается в кардинальном улучшении.
Укомплектованность поликлиник врачами составляет 56%, коэффициент совместительства – 1,45, 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет.

Износ медицинского оборудования, санитарного автотранспорта – 65%. Оснащенность медицинских учреждений диагностическим оборудованием недостаточна, что значительно увеличивает срок ожидания диагностических исследований.
Удовлетворение потребности населения в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи составляет 17–22,5%. Финансирование оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи составляет около 30% от необходимого объема.

Недостаточное финансирование национального календаря прививок (1,8 млрд. руб.), в части вакцинации против гепатита В, краснухи и полиомиелита для детей группы риска.
Недостаточное финансирование мер по пропаганде здорового образа жизни – 15% от потребности.

Неуклонно растет число социально-значимых заболеваний. К ним относятся сердечнососудистые, онкологические, сахарный диабет, туберкулез, вирусные гепатиты, травмы, рост числа которых во многом зависит от образа жизни, факторов риска и вредных привычек, таких как низкая двигательная активность, нерациональное питание, курение, а также употребление алкоголя и наркотиков.

Среди всех причин смерти населения болезни системы кровообращения устойчиво остаются основной причиной, составляя в общей структуре 56,4 %.

В 2005 году от туберкулеза умерли 32 тысячи человек. В 2006 году зарегистрировано 119 тысяч случаев туберкулеза.

Укрепление здоровья населения России, повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи - это только несколько приоритетов национального проекта "Здоровье".

Ожидания от национального проекта "Здоровье" высоки: это и повышение доступности и качества медицинской помощи, и приближение к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению, решение социальных проблем граждан. Национальный проект "Здоровье" - это здоровая нация, здоровая экономика. Это инвестиции в будущее страны.

Национальный проект «Здоровье».Основные направления национального проекта «Здоровье». Нормативно-правовые акты проекта

1 января 2006 года стартовал проект «Здоровье». Проект уже получил название «национального приоритетного проекта» и был разработан для реализации предложений Президента РФ Путина В.В. по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации.

'Здравоохранение, образование, жилье. Именно эти сферы определяют качество жизни людей и социальное самочувствие общества. В конечном счете, решение именно этих вопросов прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и создает необходимые стартовые условия для развития, так называемого человеческого капитала".

"Особое внимание считаю необходимым уделить развитию первичного медицинского звена, первичной медицинской помощи, профилактике заболеваний, включая вакцинацию и эффективную диспансеризацию населения. Мы обязаны существенно снизить распространенность инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции и других, ввести новые программы медицинского обследования новорожденных".

(Из выступления В.В Путина на встрече с членами Правительства, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета
5 сентября 2005 года)

Основными приоритетами национального проекта являются:1. Развитие первичной медико-санитарной помощи, повышение уровня лечебно-диагностического процесса, доступности и эффективности бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи, дополнительная подготовка участковых врачей и медицинских сестер и повышение уровня их заработной платы.2. Усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья и повышение мотивации к его сохранению, формирование паспорта здоровья работающего населения, проведение дополнительной диспансеризации работающего населения, дополнительная иммунизация населения. 3. Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, репродуктивные технологии.