Билет№37.

1).Шок- остро возникшее критическое состояния организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксии тканей.Различают эректильную фазу шока-очень короткая,наступает сразу после травмы. Клиника: кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбуждён. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, низким АД, нитевидным пульсом . Разновидности шока: Травматический- механический ,ожоговая травма, холодовой, электротравма. Гемморагический –кровотечение, острое нарушении водного баланса. Септический –распространённые гнойные процессы ,вызванные ГР- и ГР+ микрофлорой. Анафилактический-чаще на лекарственные препараты. Кардиогенный-причина:ИМ, ОСерН. Патогенз: 1)В основе развития патогенеза травматического шока является болевой фактор и кровопотеря, которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей. 2)В основе гемморагического шокалежит уменьшение объёма циркулирующей и вследствии – расстройство кровообращения. 3)Патогенез септического шока - нарушение кровообращеня под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артерио-венозных шунтов, и кровь обходит капиллярное русло,устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счёт уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку.4)При анафилактическом шоке под действием гистамина и БАВ капилляры и вены теряют тонус,расширяется периферическое сосудистое русло,увеличивается его ёмкость, что ведёт к перераспределению крови- её застою в капиллярах и венах вызывая нарушение деятельности сердца.Нарушение микроциркуляции приводит к гипоксии клетки и изменению окисл-воосстан-х процессов в ней.В тканях анаэробные процессы начинают преобладать над аэробными>метаболический ацидоз.5)В развитии кардиогенного шока пусковым моментом яв-ся снижение производительной функции сердца(травма миокарда, обширном гемотораксе,) с последующим нарушением микроциркуляции. Индекс АЛГОВЕРА (шока),=1-угрожающий шок,=1,5-развившейся шок .По индексу АЛГОВЕРА можно также судить о кровопотери:=1-кровопотеря составляет 20%-30%,более1 -30%-50%.

2).Осложнения при переливании:1)Развитие гемотрансфузионного шока при переливании несовместимой крови.Клиника:тахикардия,головная боль,мышечные боли,чувство страха.Лечение:немедленно прикратить гемотрансфузию,проведение реанимационных мероприятий по показаниям,интенсивная инфузионная терапия с использованием кровезамещающих растворов(гемодез,реополиглюкин) гемодинамического и реологического действия,Na гидрокорбоната(сода).2)Септический шок связан с периливанием бактериально загрязнённой крови. Лечение: АБ широкогоспектра действия (тетрациклин ,левомецитин, сумамед).3)Переливание недоброкачественной крови длительного хранения,гемолизированной.Клиника:развитие тяжёлого трасфузионного шока,острого внутрисосудистого гемолиза и токсикоза.4)Гиперкалиэмия-при массивных трансфузиях крови в больших сроков хранения с повышенным содержанием калия во внеклеточной среде.Клиника: судороги,падение АД,брадиаритмия вплоть до диастолической остановки сердца.Лечение:в/в введение глюкозыи и CaCI,в тяжёлых случаях- гемодиализ.5)Осложнения связанные с переносом возбудителей инфекционныхзаболеваний с перелитой кровью(вирусный гепатит,СПИД,сифилис,цитомегаловирус,вызывающие посттрансфузионный мононуклеоз.6)Посттрасфузионная тромбоцитопеническая пурпура- связана с образованием антитромбоцитарных АТ.Лечение:аскорутин,дицинон,при опастности кровотечения – переливание тромбоцитарной взвеси с индивидуальным подбором.7)Анафилактический шок-иммунная реакция возникающая при контакте сенсибилизированного организма со специфическим АГ.Лечение:обеспичение проходимости дыхательных путей(брохолитики(эуфиллин), санация,при необходимости ИВЛ,использование стеройдных гормонов(преднизолон),антигистаминные препараты(супрастин,тавегил).8)Воздушная эмболия наблюдается при вливаниях в цетральные вены(в которых во время вдоха создаётся “-“давление.Неотложные мероприятия –наркоз(профилактика рефлекторной остановки сердца),ИВЛ,оксигенобаротерапия.

3)Принципы лечения глубоких и повепхностных ожогов.Вначале производят первичный туалет ожоговой раны .Предварительно вводят п/к 1-2 мл 1% р-ра промедола.Тампонами смоченными 0,25%р-ром нашатырного спирта ,3-4% р-ром борной кислоты.Удаляют обрывки одежды ,инородные тела,крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое.Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками. Для местного лечения используют 2 метода: Закрытый(лечение под повязкой)с его помощью изолируют обожжённую поверхность,создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран. Открытый-при нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха,УФ-облучения или смазывания веществами,вызывающими коагуляцию белков(ожоговую рану 3-4 раза в сутки мазью содержащей АБ-5-10% синтомициновая эмульсия или антисептические средства-0,5% фурацилиновая мазь). Поверхностные ожоги 2 и 3а степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно.При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения лучше перейти к закрытому.При благоприятном течении ожоги 2 степени самостоятельно эпителизируются в течении 7-12 дней,3а степени к концу 3-4 –й недели после травмы.При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней ,по типу влажного некроза,поэтому в первые 7- 10 дней основной задачей явл-ся создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс ,применение УФ-облучения. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию40-50%салициловую или бензойную кислоту. Хирургическое лечение: 1)Некрэктомия при глубоких ожогах10-20%тела в 1-3-и сутки.2)Аутодермопластика-единственный спосоь лечения глубоких ожогов (3б-4 степени)производят под местной или общей анастезией..Для этого используют расщеплённый лоскут кожи(дерматомная пластинка),лоскут на питающей сосудистой ножке.Трансплантат (толщиной 0,2-0,4мм)берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.3)С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогахиспользуют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека.Метод стимулирует регенирацию кожи при сохранившихся элементах ростковой зоны(3б степень).

Билет №38.

1)Осложнения наркоза..Рвота и регургитация.Для предотвращения необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда.У больных перитонитом зонд оставляют в желудке в течении всего наркоза.Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать приём Селика- надавливание на перстневидный хрящь кзади,что вызывает пережатие пищевода.Если возникла рвота следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетр ,введённый в трахею. Апирация больного необходимо положить горизонтально голову набок. Обструкция дыхательных путей может возникнуть врезультате западения языка или при попадании твёрдых инородных тел(зубы,протезы).Профилактика –необходимо выдвигать и поддерживать ниж.челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента. Гипотензия- снижени АД как в период введения наркоза,так и во время анестезии- может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце(передозировка),у больных с низким объёмом ОЦК. Профилактика осложнения перед наркозом необходимо восполнить дефицит ОЦК, а во время операции сопровоздающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие р-ры и кровь. Нарушение ритма седца(экстросистолия,фибрилляция жел-в).Причины гипекалиэмия, гипоксия, перидозировка наркотическими веществами. Необходим контроль –ЭКГ. Лечение устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика.Остановка сердца,его причина неправильная оценка состояния больного,ошибки в технике прведения анестезии,гипоксии,гиперкапния.Лечение СЛР.Осложнения при интубации трахеи: повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок ,введение интубационной трубки в пищевод,в правый бронх. Ослажнения могут быть предотвращены при чётком владении методикой интубации .Гипотермия- за счёт воздействия наркотических в-в на центральные механизмы терморегуляции, низкая t в самой операционной..Для профилактики необходимо следить за t в операционной, укрывать больного ,при необходимости инфузионной терапиипериливать растворы. Подогретые до t тела, контроль t тела больного. Отёк г/м- является следствием глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение начинают немедленно, дегидратация, гипервентиляция, локальное охлаждение г/м.Повреждение периферических нервов проявляется спустя сутки после наркоза,чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей. Профилактика правильное положение больного на операционном столе. Лечит невропатолог.

2).Флегмона кисти- инфекционный процесс в тканях вызванный гнойными возбудителями,который распространяется по рыхлой сетчатке,не имея ограничения.Виды:1)Флегмона возвышения первого пальца(тенара).Клиника: резкий отёк тенара,резкая боль, ограничение подвижности отёчных тканей,напряжение тканей.2)Флегмона возвышения мизинца не сопровождается явлениями выраженной интоксикации, умеренный отёк, гиперемия, болезненность при пальпации.3)Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони.Входными воротами инфекции явл-ся трещины омозоленой кожи в области 2-4пястно-фаланговых сочленений. Клиника: сильная боль, отёк кисти, пальцы по соседству согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно(натяжение воспалительного апоневроза).Осложнения: распространения гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти.4)Флегмона срединного ладонного пространства-гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой. Клиника: выраженные проявления интоксикации,повышение t, головная боль.При осмотре центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена,при пальпации сильная боль. Осложнения :прорыв гноя в щель тенара.5)Перекрёстная ,или U-образная ,флегмона- наиболее тяжёлая форма гнойного воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита 1 или 5 пальца с распространением гнойного экссудата налучевую или локтевую синовиальную сумку .Клиника: выраженная интоксикация, головная боль, высокая t,болезненность при пальпации и отёк. Осложнения: прорыв гноя в пространство Пирогова(разлитая болезненность),в срединное ладонное пространство, далее по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти образуя гнойно-некротический очаг.6)Подкожная флегмона тыльной пов-ти кисти-чаще развивается после повреждения данной области .Клиника:отёк, гиперемия тканей .7)Подапоневротическиая флегмона тыльной пов-ти кисти- появляется в результате колотых ран. Клиника: гиперэмия ,отёк кисти, болезненность при пальпации.Лечение:большое значение имеет топография мышечных ветвей срединного нерва т.к при повреждении нарушается важная функция мышц.При глубоких флегмонах разрез проводят с учётом анатомических особенностей, проточно промывное дренирование осуществляют через дренажи проведённые через дополнительные разрезы. Если на тыльной поверхности имеется отёк, разрез делать не следует необходимо исключить возможность нагноения на пальцах и ладони.

3).Хирургическое отделение включает: операционный блок, палаты, перевязочная, процедурный каб. Для поддержания САН режима проводится влажная уборка и 1раз в 3 дня- влажная уборка стен,обработка мебели.Проветривание.Операционный блок-это набор специальных помещений для выполнения операций .Он должен располагаться в отдельном помещении или крыле сдания,соединённом коридором с хирургическим отделением. Функциональные зоны:1)Зона стерильного режима объединяет операционную ,предоперационную и стерилизационную.2)В зону строго режима входят помещения такие ,как санпропускник состоит из комнат для раздевания персонала, душевых, кабин для надевания стерильной одежды .Эти помещения располагаются последовательно.В эту зону входят помещения для хранения хирур-х инструментов и аппаратов,медикаментов, каб. переливания крови ,помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры, сан. Узел.3)Зона ограниченного режима объединяет производственные помещения для обеспичения работы операционного блока:здесь находятся вакуумные установки, фотолаборатория для проявления Rg снимков. ,аппаратура для кондиционирования воздуха, лаборатория срочных анализов.4)Зона общего режима: каб .заведующего, старшей м/с,помещения для разбора грязного белья.