Методы диагностики врожденных пороков развития.

В тератологии человека применяются клинические, антенатальные, морфологические и генетические методы диагностики. Комплекс этих методов необходим как для диагностики порока, так и для определения типа его наследования и величины генетического риска. К клиническим методам диагностики относятся: анамнез, осмотр и дерматоглифика.

Анамнез - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц. При сборе анамнеза особое внимание уделяется на наличие сходных пороков развития у родителей, сибсов и других родственников пробанда, а также выяснению не являются ли родители больного кровными родственниками и не является ли их брак эндогамным. Это позволяет, хотя предположительно судить о причине возникновения пороков.

Осмотр больного с пороками развития приобретает особое значение, поскольку правильный диагноз может быть установлен лишь при учете всех особенностей внешнего вида, в том числе и таких, которые не имеют никакого функционального значения: размер глазных щелей, размер ресниц, форма и положение ушей, расстановка глаз, форма твердого неба, положение пальцев кистей и тому подобное.

Дерматоглифика - специфический метод клинического исследования, характеризующийся анализом кожного узора на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев. Кожные узоры состоят из сосочковых линий (гребешков).

Дерматоглифика является внешним отражением сложных процессов формирования и развития конечностей и зависит от морфогенеза костной, мышечной, сосудистой и нервной систем, а также от состояния дермы и эпидермиса. Важным элементом дерматоглифики является трирадиус - место максимального сближения трех полей изогнутых сосочковых линий, от которого в виде радиусов отходят три сосочковые линии под углом приблизительно 120° относительно друг друга. На концевых фалангах пальцев рук и ног различают три вида кожного рисунка: завиток, петля и дуга. Каждый завиток сопровождается двумя, каждая петля - одним трирадиусом, дуга трирадиуса не имеет. Анализ дерматоглифики в тератологии имеет важное значение, так как он позволяет:

а) диагностировать некоторые пороки (хромосомные болезни);

б) судить о генетической терминации врожденных пороков.

К генетическим методам диагностики врожденных пороков относятся: генеалогический, цитогенетический, популяционно-статистический и близнецовый методы.

Генеалогический метод - анализ родословных. С помощью этого метода в ряде случаев удается установить тип наследования порока. Однако для этого необходимо, чтобы родословная охватывала не менее 3-4 поколений, была по возможности полной и включала в себя все данные, которые могут представить интерес в отношении врожденных пороков развития. Иногда генеалогический анализ позволяет установить время появления и возраст мутантного гена в популяции.

Цитогенетический метод характеризуется определением полового хроматина или хромосомного набора у больного с врожденными пороками развития или у его родителей.

1) Определение полового хроматина основано на феномене гетерохроматизации Х-хромосом. Все Х-хромосомы, кроме одной, инактивируются и в интерфазных ядрах принимают вид хроматиновых глыбок округлой или треугольной формы, расположенных на периферии ядра. Половой хроматин обычно определяется в эпителии слизистой оболочки полости рта. Для этого соскоб слизистой оболочки окрашивается любой ядерной окраской, но наилучшие результаты достигаются при постановке реакции Фёльгена. В норме у женщин частота хроматин-положительных ядер составляет 20-40%, у мужчин - 1-3%. Отсутствие полового хроматина у женщин может указывать на моносомию (X), либо на набор полевых хромосом (XY). Наличие полового хроматина по женскому типу у мужчин и женщин свидетельствует о полисомии X.

2) Исследование хромосомного набора проводится в метафазных клетках лимфоцитов и фибробластов, культивируемых в искусственных условиях. Для получения культуры лимфоцитов берется кровь у обследуемого, для культивирования фибробластов - небольшой кусочек кожи. Кровь или кожа помещаются в питательную среду, куда вводится стимулятор деления клеток. Через 60-70 часов в культуру вводят колхицин, блокирующий деление клеток на стадии метафазы. Анализ хромосом проводят на световом микроскопе при увеличении 2000 раз. Продолжительность данного исследования составляет 5-30 дней. Популяционно-статистический метод предполагает установление частоты тех или иных пороков развития (и в какой-то мере частоты мутантных генов) на определенной территории. Этот метод используется в тератологии достаточно широко для определения частоты врожденных пороков в изолированных населенных пунктах, где уровень кровнородственных браков высок, для установления корреляционной зависимости между количеством пороков и эпидемией гриппа и так далее.

Близнецовый метод - традиционный метод генетических исследований врожденных пороков развития. Близнецы могут быть конкордантными по пороку развития (когда у обоих найден один и тот же порок) и дискордантными (когда порок обнаружен у одного из них). Отношения между числом конкордантных и дискордантных однояйцовых пар близнецов позволяет судить о связи врожденного порока с изменением генетического материала (мутации хромосом) или о влиянии внешней среды. Близнецовый метод позволяет также рассчитать коэффициент наследуемости врожденного порока.

Особую группу методов диагностики врожденных пороков развития представляют антенатальные методы, которые можно разделить на четыре группы: физические, химические, цитогенетические и морфологический методы.

1. Физические методы диагностики врожденных пороков развития включают рентгено- и фетографию, ультразвуковое сканирование и фетоскопию:

а) рентгенологическое исследование позволяет надежно выявить врожденный порок только в третьем триместре беременности; наиболее рано удается распознать анэнцефалию, несколько позднее - спинномозговые грыжи;

б) фетография является вариантом рентгенографии, когда в полость амниона вводят рентгенконтрастное вещество; данный метод помимо внешних аномалий, позволяет установить атрезию кишечной трубки и некоторые пороки мочевой системы;

в) ультразвуковое сканирование является самым распространенным методов антенатальной диагностики, с помощью его удается выявить пороки центральной нервной системы, поликистоз почек и другие;

г) фетоскопия является методом, с помощью которого можно осмотреть плод визуально; однако такое исследование не используется широко в связи с большим числом осложнений.

2. Химические методы антенатальной диагностики предусматривают проведение амниоцентеза, при проведении которого шприцем отсасывается некоторое количество околоплодной жидкости (15-20 мл). Амниоцентез проводится обычно между 15-й т 16-й неделями беременности, когда количество околоплодных вод уже достаточно велико и вместе с тем еще не поздно прервать беременность в случае выявления порока. Среди химических методов наибольшее значение имеет определение альфа-фетопротеина. Этот стадиоспецифический белок в околоплодных водах обнаруживается в норме лишь в незначительных количествах. При некоторых пороках центральной нервной системы (анэнцефалия, спинномозговые грыжи) количество альфа-фетопротеина резко возрастает.

3. Цитогенетические методы антенатальной диагностики также предусматривают проведение амниоцентеза. Для цитогенетического исследования берется осадок околоплодных вод после центрифугирования. Данные методы делятся на две группы: определение пола плода и определение кариотипа (набора хромосом) плода.

а) определение пола проводится по половому хроматину в клетках плода, находящихся в околоплодной жидкости;

б) для определения кариотипа клетки плода из амниотической жидкости выращивают в искусственной среде в течение 22-24 дней.

4. Морфологический метод диагностики врожденных пороков развития предполагает исследование трупа плода и плаценты. Плод может быть мертворожденным или живорожденным.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

При вскрытии трупов проводится тщательный наружный осмотр, эвисцерация и осмотр внутренних органов. Внутренние органы подвергаются микроскопическому исследованию. Проводится осмотр плаценты с материнской и плодовой поверхности, а также пуповины и оболочек.