Процедура оформлення акта проведення розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

86. За результатами розслідування комісія складає акт проведення розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання за формою П-4 (далі – акт за формою П-4) згідно з додатком 17.

Акт за формою П-4 є документом, в якому зазначаються основні умови, обставини і причини виникнення професійного захворювання, заходи щодо запобігання розвитку професійного захворювання та забезпечення нормалізації умов праці, а також встановлюються особи, які не виконали відповідні вимоги законодавства про охорону праці і про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення.

87. Акт за формою П-4, підписаний членами комісії з розслідування, затверджується головним державним санітарним лікарем Автономної Республіки Крим, області, міста, району, на водному, залізничному та повітряному транспорті, Міноборони, МВС, СБУ, Адміністрації Держприкордонслужби, ДПтС, Держспецзв'язку, Державного управління справами та завіряється печаткою.

У разі незгоди члена комісії з розслідування із змістом акта за формою П-4 він його підписує, письмово викладає свою окрему думку, яка додається до акта і є його невід'ємною частиною, про що робиться відмітка у зазначеному акті.

88. Акт за формою П-4 складається протягом трьох днів після закінчення розслідування у шести примірниках та надсилається хворому, робочому органові виконавчої дирекції Фонду, первинній організації відповідної профспілки або уповноваженій найманими працівниками особі з питань охорони праці (у разі, коли профспілка на підприємстві відсутня), вищому профспілковому органові, профпатологу, який направив хворого до спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу, підприємству.

Акт за формою П-4 разом з матеріалами розслідування зберігається на підприємстві, в закладі державної санітарно-епідеміологічної служби та робочому органі виконавчої дирекції Фонду протягом 45 років, а в інших організаціях – не менше строку, передбаченого для вжиття визначених у ньому профілактичних заходів.

Заходи щодо запобігання виникненню професійних захворювань

89. Роботодавець зобов'язаний у п'ятиденний строк після закінчення розслідування причин виникнення професійного захворювання розглянути матеріали розслідування та видати наказ про вжиття заходів до запобігання виникненню професійних захворювань та про притягнення до відповідальності осіб, винних у порушенні санітарних норм і правил, що призвело до виникнення професійного захворювання.

90. Про вжиття запропонованих комісією з розслідування заходів до запобігання виникненню професійних захворювань роботодавець письмово інформує заклад державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснює санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, протягом зазначеного в акті за формою П-4 строку.

91. Контроль за своєчасністю та об'єктивністю проведення розслідування причин виникнення професійних захворювань, документальним оформленням, вжиттям заходів до усунення зазначених причин здійснюють заклади державної санітарно-епідеміологічної служби, робочі органи виконавчої дирекції Фонду, профспілки або уповноважені найманими працівниками особи з питань охорони праці відповідно до їх повноважень.

Реєстрація та облік випадків професійних захворювань (отруєнь)

92. Реєстрація та облік випадків професійних захворювань (отруєнь) ведеться у журналі обліку професійних захворювань (отруєнь) за формою згідно з додатком 18:

на підприємстві, у робочих органах виконавчої дирекції Фонду та в закладах державної санітарно-епідеміологічної служби на підставі повідомлень за формою П-3 та актів за формою П-4;

у лікувально-профілактичних закладах на підставі медичних висновків лікарсько-експертної комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу, а також повідомлень за формою П-3.

У разі виявлення кількох професійних захворювань хворий реєструється в журналі один раз із зазначенням усіх діагнозів.

93. Заклади державної санітарно-епідеміологічної служби на підставі актів за формою П-4 складають картки за формою П-5, які зберігаються протягом 45 років у таких закладах та МОЗ.

94. Порядок збирання та передачі інформації про випадки професійних захворювань (отруєнь) для автоматизованої системи обліку та аналізу професійних захворювань (отруєнь) визначається МОЗ.

95. Картки за формою П-5 надсилаються МОЗ щороку до 1 лютого і 1 серпня.

96. Форми державної статистичної звітності щодо професійних захворювань (отруєнь) затверджуються МОЗ.

97. Реєстрація та облік випадків професійних захворювань у працівників, які направлені на роботу за межі підприємства, здійснюються підприємством, працівником якого є потерпілий, робочим органом виконавчої дирекції Фонду за місцезнаходженням такого підприємства та закладом державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснює санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством.

98. Підтверджені випадки професійних захворювань працівників, які змінили місце роботи, або непрацюючих пенсіонерів підлягають реєстрації та обліку на останньому підприємстві, де були умови для виникнення професійного захворювання (незалежно від стажу роботи на ньому), в робочому органі виконавчої дирекції Фонду за місцезнаходженням такого підприємства та закладі державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством.

99. Випадки професійних захворювань, які виявлені в осіб, що
приїхали на постійне проживання в Україну з інших держав, розслідуються в порядку, передбаченому міжнародними договорами України, та реєструються лікувально-профілактичними закладами, закладами державної санітарно-епідеміологічної служби та робочими органами виконавчої дирекції Фонду за місцем їх проживання в Україні.

Розслідування та облік аварій***

100. Розслідування проводиться у разі, коли сталася:

1) аварія першої категорії, внаслідок якої:

смертельно травмовано п'ять та більше осіб або травмовано десять і більше осіб;

спричинено викид отруйних, радіоактивних та небезпечних речовин за межі санітарно-захисної зони підприємства;

збільшилася більш як у 10 разів концентрація забруднюючих речовин у навколишньому природному середовищі;

зруйновано будівлі, споруди чи основні конструкції об'єкта, що створило загрозу для життя і здоров'я працівників підприємства чи населення;

2) аварія другої категорії, внаслідок якої:

смертельно травмовано до п'яти осіб або травмовано від чотирьох до десяти осіб;

зруйновано будівлі, споруди чи основні конструкції об'єкта, що створило загрозу для життя і здоров'я працівників цеху, дільниці з чисельністю працюючих 100 і більше осіб.

Випадки порушення технологічних процесів, роботи устаткування, тимчасової зупинки виробництва засобами автоматичного захисту та інші локальні порушення у роботі цехів, дільниць і окремих об'єктів, падіння опор та обрив проводів ліній електропередачі не належать до аварій, що мають категорію, і розслідуються підприємством в установленому законодавством порядку.

З метою врахування специфіки галузей економіки, визначення аварій першої чи другої категорії центральними органами виконавчої влади у разі потреби розробляються і затверджуються відповідні галузеві порядки проведення розслідування аварій за погодженням з Держгірпромнаглядом.

101. Про аварію очевидець повинен негайно повідомити безпосереднього керівника робіт або іншу посадову особу підприємства, які зобов'язані повідомити роботодавця для негайного введення в дію плану локалізації та ліквідації аварійних ситуацій і аварій (у разі наявності).

102. Роботодавець або особа, яка керує виробництвом під час зміни, зобов'язані діяти згідно з планом локалізації та ліквідації аварійних ситуацій і аварій, вжити першочергових заходів до рятування потерпілих і надання їм медичної допомоги, локалізації аварії, встановлення меж небезпечної зони та обмеження доступу до неї людей, збереження до прибуття комісії з розслідування аварії обстановки на місці аварії.

103. Роботодавець зобов'язаний негайно повідомити про аварію територіальний орган Держгірпромнагляду, орган, до сфери управління якого належить підприємство, відповідну місцеву держадміністрацію, орган з питань захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, прокуратуру за місцем виникнення аварії і відповідний профспілковий орган, а у разі травмування або загибелі працівників також відповідний робочий орган Фонду.

104. Розслідування аварії, під час якої сталися нещасні випадки, проводиться з урахування вимог цього Порядку.

У разі коли Кабінетом Міністрів України не прийнято спеціального рішення щодо розслідування аварії, під час якої не сталося нещасних випадків, розслідування проводиться відповідними комісіями, що утворюються:

у разі настання аварії першої категорії – центральним органом виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство, чи місцевою держадміністрацією за погодженням з відповідними органами державного нагляду за охороною праці та МНС;

у разі настання аварії другої категорії – керівником органу, до сфери управління якого належить підприємство, чи місцевою держадміністрацією за погодженням з Держгірпромнаглядом та МНС.

Головою комісії з розслідування аварії призначається представник органу, до сфери управління якого належить підприємство, або представник територіального органу Держгірпромнагляду чи МНС.

105. У ході розслідування комісія з розслідування аварії:

1) визначає:

масштаб аварії;

необхідність утворення експертної комісії, яка встановлює обставини і причини аварії, фактори, що призвели до аварії, розробляє план заходів щодо запобігання подібним аваріям та у разі потреби готує пропозиції стосовно коригування нормативної та проектної документації;

2) підтверджує факти порушення вимог законів та інших нормативно-правових актів про охорону праці, встановлює осіб, що несуть відповідальність за виникнення аварії, розробляє план заходів щодо ліквідації її наслідків та запобігання подібним аваріям.

106. Комісія з розслідування аварії зобов'язана протягом десяти робочих днів провести розслідування обставин і причин аварії та скласти акт за формою Н-5.

Збитки, заподіяні аварією, визначаються з урахуванням наведених у додатку 19 відомостей.

Залежно від масштабу аварії у разі потреби зазначений строк може бути продовжений органом, який утворив комісію з розслідування аварії, з метою проведення додаткових досліджень або експертизи.

107. За результатами розслідування аварії роботодавець видає наказ, яким на підставі висновків відповідної комісії затверджує план заходів щодо запобігання подібним аваріям і згідно із законодавством притягає до відповідальності працівників за порушення вимог законодавства про охорону праці.

Роботодавець згідно з вимогами законодавства з питань захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій та про охорону праці затверджує:

план заходів щодо запобігання надзвичайним ситуаціям, у якому зазначаються відомості про можливі аварії та інші надзвичайні ситуації техногенного та природного характеру, прогнозуються наслідки, передбачаються сили і засоби для їх ліквідації, а також строки виконання таких заходів;

план локалізації та ліквідації аварійних ситуацій і аварій, в якому зазначаються відомості про всі можливі аварії та інші надзвичайні ситуації, дії посадових осіб і працівників підприємства у разі їх виникнення, обов'язки особового складу аварійно-рятувальних служб або працівників інших підприємств, які залучаються до ліквідації наслідків аварій (надзвичайних ситуацій).

108. Матеріали розслідування аварії складаються з документів, зазначених у пункті 50 цього Порядку, а також доповідної записки про роботу аварійно-рятувальних служб або підрозділів державної пожежної охорони, якщо вони залучалися до ліквідації наслідків аварії.

109. Друкування, тиражування і оформлення в необхідній кількості матеріалів розслідування аварії проводить підприємство, де сталася аварія, яке у п'ятиденний строк після закінчення розслідування надсилає їх прокуратурі та органам, представники яких брали участь у її розслідуванні.

У разі розслідування аварії, що не спричинила нещасних випадків, примірник акта за формою Н-5 зберігається на підприємстві до завершення вжиття заходів, визначених комісією, але не менш як два роки.

110. Роботодавець зобов'язаний проаналізувати причини виникнення аварії та розробити план заходів щодо запобігання подібним аваріям у строк, зазначений комісією з розслідування аварії в акті спеціального розслідування нещасного випадку (аварії).

111. У разі коли аварія сталася через проектні недоробки або конструктивні недоліки устаткування, для участі в роботі комісії з розслідування аварії залучаються представники підприємства – розробника такого устаткування.

Роботодавець зобов'язаний надіслати підприємству – розробникові і виготовлювачеві устаткування обґрунтовані рекламації, їх копії – органам управління підприємств, у разі їх відсутності – місцевій держадміністрації.

112. Облік аварій першої і другої категорії ведуть підприємства і органи державного управління охороною праці та органи державного нагляду за охороною праці і реєструють їх у журналі згідно з додатком 20.

Форми державної статистичної звітності щодо виникнення аварій затверджує Держгірпромнагляд.

Письмову інформацію про вжиття заходів, визначених комісією з розслідування аварії, роботодавець подає у зазначені в акті за формою Н-5 строки організаціям, представники яких брали участь у розслідуванні.

113. Контроль за своєчасним та об'єктивним проведенням розслідування, документальним оформленням та обліком аварій, вжиттям заходів до усунення їх причин здійснюють органи державного управління охороною праці та органи державного нагляду за охороною праці.

* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради. Якщо організація орендує певні приміщення підприємства, нещасні випадки на території підприємства з працівниками такої організації розслідуються і беруться на облік згідно з цим Порядком.

** Медичний висновок щодо встановлення зв'язку погіршення стану здоров'я працівника з впливом на нього небезпечних, шкідливих виробничих факторів, психоемоційних причин або протипоказань за станом здоров'я виконувати роботу видається лікувально-профілактичним закладом за місцем лікування або обстеження потерпілого у формі рішення лікарсько-експертної комісії на запит роботодавця та/або голови комісії. У такому запиті та доданих до нього матеріалах повинні міститися необхідні відомості про обставини нещасного випадку, результати дослідження умов праці і виробничого середовища, зокрема кількісні і якісні характеристики небезпечних, шкідливих виробничих факторів та/або факторів важкості чи напруженості трудового процесу, які передували настанню нещасного випадку.

*** Аварією є небезпечна подія техногенного характеру, що створює на об'єкті, території або акваторії загрозу для життя і здоров'я людей і призводить до руйнування будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання і транспортних засобів, порушення виробничого або транспортного процесу чи завдає шкоди навколишньому природному середовищу.

 

Додаток 1
до Порядку

 

_______________________________
(найменування лікувально-

_______________________________
профілактичного закладу,

_______________________________
ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання
нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________

 

__________________________________________________________________

 

2. Вік (повних років) _______________________________________

 

3. Місце проживання _________________________________________

 

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює
потерпілий _______________________________________________________

 

5. Попередній діагноз _______________________________________

 

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння)

____ _____________ 20__ р.

 

встановлення діагнозу ____ _____________ 20__ р.

 

госпіталізації ____ _____________ 20__ р.

 

7. Місце госпіталізації _____________________________________
(найменування

 

__________________________________________________________________
лікувально-профілактичного закладу)

 

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив
травмування (захворювання, отруєння) _____________________________

 

__________________________________________________________________

 

9. Дата і час передачі первинної інформації

____ _____________ 20__ р. _____ год. ____ хв.

_______________________ ____________ __________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
надіслала повідомлення)

 

_______________________ ____________ __________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
надіслала повідомлення)

Додаток 2
до Порядку

 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час настання нещасного випадку ____________________

 

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до
сфери управління якого воно належить _____________________________

 

__________________________________________________________________

 

3. Код підприємства згідно з:

 

ЄДРПОУ ______________________________________________________

 

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ____________

 

КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального
устрою України) __________________________________________________

 

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм
господарювання) __________________________________________________

 

КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________

 

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником
якого є потерпілий _______________________________________________

 

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех,
дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _________

 

__________________________________________________________________

 

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

 

прізвище, ім'я та по батькові _______________________________

 

характер травм ______________________________________________

 

дата смерті _________________________________________________

 

місце роботи ________________________________________________

 

професія ____________________________________________________

 

дата народження (число, місяць, рік) ________________________

 

загальний стаж роботи ______________________________________

 

стаж роботи за професією (посадою) __________________________

 

сімейний стан _______________________________________________

 

прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх
народження _______________________________________________________

 

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку
(згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку
проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на виробництві) _________________

 

__________________________________________________________________

 

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони
праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався
нещасний випадок _________________________________________________

 

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________

 

10. Дата і час передачі інформації __________________________

 

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала
інформацію _______________________________________________________

 

12. Причина несвоєчасної передачі інформації ________________

______________________________ __________ ________________________
керівник підприємства, (підпис) (ініціали та прізвище)
установи, організації,

який надіслав повідомлення)

 

М.П.

Додаток 3
до Порядку

 

Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,

 

_________________________________________
який утворив комісію з розслідування

 

_________________________________________
(спеціального розслідування)

 

_________________________________________
нещасного випадку (аварії)

 

__________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

 

___ ____________ 20__ р.

 

М.П.

 

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування)
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

 

__________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство)

 

_______________________ _________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)

 

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. N _________

 

__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування

 

__________________________________________________________________
(спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)

 

у складі голови ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

 

членів комісії ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

 

та за участю ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
та по батькові)

 

провела з ___ ________ 20____ р. по ___ __________ 20____ р.

 

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася) ____________________________________
(місце нещасного випадку (аварії),

 

__________________________________________________________________
кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

 

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від

___ ____________ 20__ р. N _____

 

у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку
проведення розслідування)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

 

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,

 

__________________________________________________________________
домашня адреса, професія (посада), загальний стаж роботи,

 

__________________________________________________________________
у тому числі на підприємстві, за професією;

 

__________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони

__________________________________________________________________
праці, попереднього та періодичного медичного огляду, професійного
добору;

 

__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив

 

__________________________________________________________________
лікувально-профілактичний заклад)

 

__________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

 

__________________________________________________________________
потерпілого, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком -

 

__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

 

________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять)

 

2. Характеристика підприємства, об'єкта,
дільниці та місця, де стався нещасний випадок
(сталася аварія)

 

__________________________________________________________________
(стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця,

 

__________________________________________________________________
де стався нещасний випадок (сталася аварія), із зазначенням

 

__________________________________________________________________
відомостей про затверджений та фактичний режим роботи

 

__________________________________________________________________
підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного

 

__________________________________________________________________
випадку (аварії) (стан об'єкта (дільниці),

 

__________________________________________________________________
устаткування (конструкцій) і матеріалів

 

__________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією);

 

__________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

 

__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії),

 

__________________________________________________________________
що сталися на підприємстві)

__________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві

 

__________________________________________________________________
та її недоліків (зазначаються тільки у разі групового

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
(сталася аварія)

 

__________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), їх процесу з початку зміни

 

__________________________________________________________________
із зазначенням керівника робіт, його вказівок,

 

__________________________________________________________________
дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до настання

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій

 

__________________________________________________________________
із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів,

 

__________________________________________________________________
які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,

 

__________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела

 

__________________________________________________________________
до нещасного випадку, небезпечних умов і дій потерпілого

 

__________________________________________________________________
(потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)

 

__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

 

__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи

 

__________________________________________________________________
(якщо проводилась), (відомості про осіб, що є свідками

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та по батькові,

 

__________________________________________________________________
постійного місця проживання)

 

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

 

__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

 

__________________________________________________________________
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення

 

__________________________________________________________________
гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих

 

__________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

 

__________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим

 

__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

 

__________________________________________________________________
(узагальнені результати проведеної органами державного

 

__________________________________________________________________
нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану

 

__________________________________________________________________
охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку (у разі настання групового нещасного випадку

 

__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)

 

5. Заходи щодо усунення причин
настання нещасного випадку (аварії)

 

__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання

 

__________________________________________________________________
нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,

 

__________________________________________________________________
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

 

6. Висновок комісії

 

__________________________________________________________________
(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний

 

__________________________________________________________________
з виробництвом, із зазначенням відповідного пункту Порядку

 

__________________________________________________________________
проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,

 

__________________________________________________________________
професійних захворювань і аварій на виробництві)

 

__________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано
таким, що пов'язаний з виробництвом),

 

__________________________________________________________________
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного
захворювання чи отруєння)

 

__________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

 

__________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

 

__________________________________________________________________
призвели до настання нещасного випадку (аварії),

 

__________________________________________________________________
перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових

 

__________________________________________________________________
інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)

 

__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

 

__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)

 

__________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами

 

__________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,

 

__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем,

 

__________________________________________________________________
які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

 

__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим

 

__________________________________________________________________
або членам їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють

 

__________________________________________________________________
їх інтереси, прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)

 

7. Перелік матеріалів, що додаються

 

Голова комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

 

______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

 

_______________
Примітки: 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного
випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

 

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

 

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії,
зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у
натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат,
спричинених аварією (у гривнях).

 

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається,
які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і
територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного
проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням
статті, розділу, пункту тощо).

 

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин
настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у
формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх
виконання.

Додаток 4
до Порядку

 

Форма Н-1

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

__________________________________
(посада роботодавця або керівника

 

__________________________________
органу, який утворив комісію

 

__________________________________
з розслідування нещасного випадку)

 

__________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

 

___ ______________ 20__ р.

 

М.П.

 

АКТ N _____
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,

 

_______________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

годин, хвилин)

---------------

2. Найменування підприємства, працівником якого | |

є потерпілий _____________________________________ ---------------

 

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

---------------

| |

Автономна Республіка Крим, область, місто ________ ---------------

---------------

| |

район ____________________________________________ ---------------

---------------

| |

населений пункт __________________________________ ---------------

---------------

Орган, до сфери управління | |

якого належить підприємство ______________________ ---------------

 

Реєстраційні відомості про підприємство
(страхувальника) як платника єдиного
внеску на загальнообов'язкове державне
соціальне страхування: ---------------

| |

реєстраційний номер страхувальника _______________ ---------------

---------------

| |

дата реєстрації __________________________________ ---------------

---------------

найменування основного виду діяльності | |

та його код згідно з КВЕД ________________________ ---------------

---------------

встановлений клас професійного | |

ризику виробництва _______________________________ ---------------

 

Найменування і місцезнаходження ---------------

підприємства, де стався нещасний | |

випадок __________________________________________ ---------------

---------------

Цех, дільниця, місце, де стався | |

нещасний випадок _________________________________ ---------------

 

3. Відомості про потерпілого: ---------------

| |

стать ____________________________________________ ---------------

---------------

| |

число, місяць, рік народження ____________________ ---------------

---------------

| |

професія (посада) ________________________________ ---------------

---------------

| |

розряд (клас) ____________________________________ ---------------

---------------

| |

загальний стаж роботи ____________________________ ---------------

---------------

стаж роботи за професією | |

(посадою) ________________________________________ ---------------

---------------

| |

ідентифікаційний код _____________________________ ---------------

 

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорона праці:

 

навчання за професією чи роботою, під час ---------------

виконання якої стався нещасний випадок | |

__________________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: ---------------

| |

вступного ________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

| |

первинного _______________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

| |

повторного _______________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

| |

цільового ________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------

під час виконання якої стався нещасний випадок | |

(для робіт підвищеної небезпеки) _________________ ---------------

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ___________

__________________________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду: ---------------

| |

попереднього _____________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

| |

періодичного _____________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

---------------

| |

Вид події ________________________________________ ---------------

(згідно з класифікатором, зазначеним
у цьому додатку)

---------------

Шкідливий або небезпечний | |

фактор та його значення __________________________ ---------------

 

7. Причини настання нещасного випадку: ---------------

| |

основна __________________________________________ ---------------

---------------

| |

супутні ______________________________________ ---------------

 

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до
настання нещасного випадку _______________________________________
(найменування, тип, марка,

 

__________________________________________________________________
рік випуску, підприємство-виробник,

 

__________________________________________________________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

 

9. Діагноз згідно з листком ---------------

непрацездатності або довідкою | |

лікувально-профілактичного закладу _______________ ---------------

 

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------

наркотичного сп'яніння згідно з медичним | |

висновком ________________________________________ ---------------

(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

 

__________________________________________________________________
професія, посада, підприємство, порушення вимог

 

__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів,

 

__________________________________________________
пунктів тощо, найменування відповідного органу, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

який проводить розслідування)

 

11. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

 

__________________________________________________________________
постійне місце проживання)

 

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

 

------------------------------------------------------------------

|Порядковий|Найменування | Строк | Виконавець |Відмітка про|

| номер | заходу | виконання | | виконання |

------------------------------------------------------------------

Голова комісії
з розслідування
нещасного випадку ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)

 

Члени комісії ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)

 

____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)

 

___ ___________ 20__ р.

 

_______________
Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які
заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих
класифікаторів з використанням установлених термінів.

 

Коди зазначаються в клітинках обов'язково.

 

2. У пункті 1:

 

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до
їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами,
наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так:
| 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

 

у другому рядку зазначається і кодується час, коли
стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв."
кодується так: | 2 | 2 | 3 | 0|.

 

3. У пункті 2 кодується:

 

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

 

адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ
(класифікатора об'єктів адміністративно-територіального
устрою України);

 

найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство, - відповідно до КОДУ (класифікації органів
державного управління);

 

найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого
класифікатора, у разі його відсутності зазначається
найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого
переліку підрозділів підприємства.

 

4. У пункті 3:

 

стать кодується так:

 

1 - чоловіча, 2 - жіноча;

 

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується
число повних років потерпілого на час настання нещасного
випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

 

| 45 |;

 

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються
відповідно до Державного класифікатора професій
(ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не
відповідає Державному класифікаторові професій, в
кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий
має кілька професій, зазначається та професія, під час
виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

 

зазначається і кодується число повних років стажу роботи
(загального, за основною професією (посадою), під час
виконання якої стався нещасний випадок, наприклад,
5 років кодується так: | 5 |.

 

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині
зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій
частині ставиться нуль.

 

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового
положення про навчання з питань охорони праці,
затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення
навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується
згідно з пунктом 1.

 

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення
медичних оглядів працівників певних категорій,
затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду
кодується згідно з пунктом 2.

 

7. У пункті 6:

 

дається стисла характеристика умов праці та дій
потерпілого, викладається послідовність подій, що
відбувалися перед настанням нещасного випадку,
описується процес праці, а також зазначається, хто
керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються
відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у
цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його
значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003
"Небезпечні та шкідливі виробничі фактори.
Класифікація";

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора,
затвердженого МОЗ.

 

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та
супутні причини нещасного випадку відповідно до
розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку.
Основна причина нещасного випадку зазначається і
кодується першою.

 

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини
зазначаються лише у текстовій частині.

 

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до
розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку,
наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

 

| 381 |;

 

устаткування гірничошахтне -| 314 |.

 

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного
закладу і кодується відповідно до Міжнародної
статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем
охорони здоров'я (МКХ-10).

 

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної
графи ставиться цифра 1.

 

Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі
медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в
якому проводився огляд потерпілого.

 

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення
потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що
стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до
пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про
охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру
міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону
праці.

 

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не
потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

 

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не
заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається
інформація, яка встановлена на час складення тимчасового
акта.

 

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела
до нещасного випадку

 

01 - пригоди (події) на транспорті

 

01.1 - дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах)
загального користування

 

у тому числі:

 

01.1.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого

 

01.2 - дорожньо-транспортна пригода на території підприємства

 

у тому числі:

 

01.2.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого

 

01.3 - авіаційна подія

 

01.4 - морська та річкова подія

 

01.5 - транспортна подія на залізничному транспорті

 

02 - падіння потерпілого

 

у тому числі:

 

02.1 - під час пересування

 

02.2 - з висоти

 

02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо

 

03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів,
породи, ґрунту тощо

 

у тому числі:

 

03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

 

03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

 

03.3 - падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних
засобів

 

03.4 - падіння устаткування (обладнання) або їх
конструктивних елементів

 

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,
обертаються

 

у тому числі:

 

04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей
обладнання, машин і механізмів

 

04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або
руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у
вакуумі

 

05 - ураження електричним струмом

 

у тому числі:

 

05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та
обірваних проводів

 

05.2 - у разі наближення на недопустиму відстань до
струмоведучих частин, що перебувають під напругою

 

05.3 - у разі дії блискавки

 

06 - дія температур

 

06.1 - дія підвищених температур (крім пожежі)

 

06.2 - дія низьких температур (обмороження)

 

07 - дія шкідливих і токсичних речовин

 

08 - дія іонізуючого випромінювання

 

09 - показники важкості праці

 

10 - показники напруженості праці

 

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами,
іншими представниками фауни, а також флори

 

12 - утоплення

 

13 - асфіксія

 

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

 

15 - техногенна аварія

 

16 - стихійне лихо

 

17 - пожежа

 

18 - вибух

 

19 - самогубство

 

20 - зникнення працівника

 

21 - газодинамічне явище

 

22 - погіршення стану здоров'я

 

23 - інші види

 

2. Причини настання нещасного випадку

 

Технічні:

 

01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність засобів виробництва

 

02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність транспортних засобів

 

03 - неякісне розроблення або відсутність проектної
документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів,
будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування
тощо

 

04 - неякісне виконання будівельних робіт

 

05 - недосконалість технологічного процесу, його
невідповідність вимогам безпеки

 

06 - незадовільний технічний стан

 

у тому числі:

 

06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних
комунікацій, території

 

06.2 - засобів виробництва

 

06.3 - транспортних засобів

 

07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення
гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих
факторів)

 

08 - інші

 

Організаційні:

 

09 - незадовільне функціонування, недосконалість або
відсутність системи управління охороною праці

 

10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці

 

у тому числі:

 

10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу

 

10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з
охорони праці

 

11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з
охорони праці або їх відсутність

 

12 - відсутність у посадових інструкціях визначення
функціональних обов'язків з питань охорони праці

 

13 - порушення режиму праці та відпочинку

 

14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження
(професійного відбору)

 

15 - невикористання засобів індивідуального захисту через
незабезпеченість ними

 

16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами
колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції,
освітлення тощо

 

17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю
(професією)

 

18 - порушення технологічного процесу

 

19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання,
устаткування, машин, механізмів тощо

 

20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації
транспортних засобів

 

21 - порушення правил безпеки руху (польотів)

 

22 - незастосування засобів індивідуального захисту (у разі
їх наявності)

 

23 - незастосування засобів колективного захисту (у разі їх
наявності)

 

24 - порушення трудової і виробничої дисципліни

 

у тому числі:

 

24.1 - невиконання посадових обов'язків

 

24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці

 

25 - інші

 

Психофізіологічні:

 

26 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

 

27 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння

 

28 - низька нервово-психічна стійкість

 

29 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я

 

30 - незадовільний психологічний клімат у колективі

 

31 - травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших
осіб

 

32 - особиста необережність потерпілого

 

33 - інші причини

 

3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні
засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

 

311 - устаткування енергетичне

 

313 - устаткування для чорної та кольорової металургії

 

314 - устаткування гірничошахтне

 

315 - устаткування підіймально-транспортне (крани)

 

316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

 

317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і
конвеєрів)

 

318 - устаткування і рухомий склад залізниць

 

331 - машини електричні малої потужності

 

332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт
і більше

 

334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і
електробури

 

336 - машини електричні постійного струму

 

337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі
електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

 

338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні,
турбо- і гідрогенератори

 

341 - трансформатори і трансформаторне устаткування,
апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади
силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного
випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

 

342 - апарати електричні напругою до 1000 В

 

343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В

 

344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи
низької напруги

 

345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і
мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту
і підіймально-транспортних машин

 

346 - устаткування світлотехнічне і вироби
електроустановлювальні, лампи електричні, вироби
культурно-побутового призначення і широкого вжитку

 

348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори
електрохімічні та термоелектричні

 

361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього

 

362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і
запасні частини до нього

 

363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

 

364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне,
холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси,
агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії,
установки та агрегати

 

365 - устаткування целюлозно-паперове

 

366 - устаткування нафтопромислове, бурове,
геологорозвідувальне і запасні частини до нього

 

367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення
лакофарбового покриття на вироби машинобудування

 

368 - устаткування нафтогазопереробне

 

381 - верстати металорізальні

 

382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним
приводами)

 

383 - устаткування деревообробне

 

384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва

 

385 - устаткування для гальванопокриття виробів
машинобудування

 

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного
зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

 

451 - автомобілі

 

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди,
автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси,
автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

 

472 - трактори

 

473 - машини сільськогосподарські

 

474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормо
виробництва

 

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

 

482 - машини дорожні, устаткування для приготування
будівельних сумішей

 

483 - устаткування і машини будівельні

 

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів

 

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і
торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

 

486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

 

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого
водопостачання

 

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нь