Б. Типы расстройств - раздел Психология, Учебник по психиатрии Шейдера 1. Разорванность Мышления— Это Расстройство Речи И Мышления,...
1. Разорванность мышления— это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной становится речь. Разорванность мышления характерна для шизофрении.
2. Словесная окрошка— речь в виде бессмысленного набора слов. Ассоциативные связи между словами отсутствуют. Типичны неологизмы (слова, придуманные самим больным). Встречается нечасто, обычно при шизофрении; сходная картина наблюдается при афазии Вернике.
3. Закупорка мышления(шперрунг) — внезапный обрыв речи, без всякой связи с ситуацией и ходом разговора.
4. Обстоятельность.Хотя больной и правильно отвечает на вопросы, речь его изобилует малозначимыми деталями, за которыми теряется основная мысль. Обстоятельность может быть компенсаторным механизмом при снижении памяти (см. гл. 4, п. III.Б).
5. Мимоговорение. Больной отвечает невпопад, но ответ по смыслу связан с вопросом. Ассоциации более понятны, чем при разорванности мышления. Иногда мимоговорение является способом уклонения от ответов.
6. Персеверация— патологическое застревание на одной мысли, проявляющееся повторением одних и тех же слов или фраз, в частности — повторение одного ответа на разные вопросы.
7. Вербигерация(речевая стереотипия) — бессмысленное безостановочное повторение одной фразы или слова.
8. Эхолалия— повторение только что услышанных слов или фраз.
9. Скачка мыслей— ускоренная безостановочная речь с частыми и внезапными сменами мыслей, из-за чего в тяжелых случаях может возникать впечатление бессвязности речи. Создается впечатление, что больной легко отвлекается, но прервать его почти невозможно. Нередки ассоциации по созвучию (переход к следующей мысли по сходному звучанию слов), рифмы и каламбуры. Цепь ассоциаций обычно уводит больного от первоначальной мысли.
10. Мутизм.Больной, судя по реакции, понимает вопросы, но не отвечает на них. Мутизм может быть произвольным (например, при сильном страхе), но чаще является следствием активного или пассивного негативизма.
V. Когнитивные функции.Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.
А. Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова — пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6—7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей — возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.
Б. Ориентация.Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко — при некоторых формах МДП и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: “Как вас лучше называть?” Проверяют ориентацию в месте (“Вы знаете, где находитесь?”), желательно — различных степеней подробности (в больнице или где-то еще? в каком городе? в какой стране?). Следующий вопрос: “Который час?” Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но также если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).
В. Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. Поэтому при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: “Сколько классов вы закончили?” Необходимы также прямые вопросы: “У вас не ухудшилась память?”, “Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?”. Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании — через 5 мин, при развернутом — 5 мин и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3—5 не связанных между собою слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало).
Оценивают и память на давние события — происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить.
Нельзя забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным.
Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельных линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.
Г. Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие инструменты; карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские принадлежности): тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование (“Что общего между этими предметами?”). Другие задания — придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание: произнести по буквам “карандаш”).
Д. Суждение и абстрактное мышление.Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, причудливые). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговора (например, называние и классификация предметов, см. гл. 2, п. V.Г). Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.
1. Рассуждение. Варианты заданий: “Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?” Или: “Что вы сделаете, если первым заметите пожар?”
2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: “Что общего между яблоком и апельсином?” (и то, и другое — фрукты), “…лошадью и самолетом?” (средства передвижения), “…радио и газетой?” (средства массовой информации).
3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: “Что имеем — не храним, потерявши — плачем”, “Куй железо, пока горячо”, “Лучше синица в руках, чем журавль в небе”, “Не руби сук, на котором сидишь”, “Хорошо там, где нас нет”.
VI. Содержание мышления. Отправным моментом могут служить жалобы (см. гл. 2, п. III). Цель исследования — выяснить, о чем думает больной во время беседы, обеспокоен он чем-то, испуган или целиком поглощен одной мыслью.
А. Бред. В ответах на общие вопросы о жизни, семье, работе, отдыхе, взаимоотношениях с окружающими могут выявляться бредовые идеи — ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем разубеждения или доказательств обратного. Бред противоречит даже явным фактам. Пытаться переубедить больного не следует, но его высказывания надо проанализировать: это может оказаться не бредом, а суевериями и ложными представлениями, обусловленными недостатком образования, этническими или социальными особенностями. Если бредовые идеи не выявляются спонтанно, но есть причины подозревать их, то можно прибегнуть к следующим вопросам:
“Нет ли у вас ощущения, что все вокруг любят Вас?”,
“Не чувствуете ли вы себя избранным?”,
“Не слышите ли вы внутренние голоса? Вам не кажется, что за вами наблюдают?”,
“Нет происходят ли с вами странные вещи, о которых трудно рассказать?”,
“Может быть, вам кажется, что кто-то управляет вашими мыслями?”,
“Не ощущаете ли вы, что находитесь в особых отношениях с космосом или Богом?”,
“Не чувствуете ли вы, что у вас есть необычайные способности или что вы предназначены для какой-то особой миссии?”.
Кендлер и соавт. [3] предложили удобную классификацию бреда. В этой классификации бред разделяется на интерпретативный и чувственный, а его содержание характеризуется такими показателями, как систематизированность, фантастичность и генерализованность (бред может быть обособленным или же целиком захватывать сознание и подчинять себе поведение). Важно выяснить также, насколько больной способен усомниться в своих мыслях и признать, что они — всего лишь плод его фантазии.
Б. Галлюцинации. Иногда больной сам сообщает, что он что-то “увидел” или “услышал”, иногда — отвечает во время беседы несуществующему собеседнику. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные. При наличии четырех последних следует исключить органическое поражение ЦНС: отравления (M-холиноблокаторами, органическими растворителями и т. п.), метаболические причины, дегенеративное заболевание ЦНС, а также объемное внутричерепное образование, при котором галлюцинации могут быть проявлением сложных парциальных эпилептических припадков. В случае слуховых галлюцинаций важен их источник: при органическом заболевании это обычные окружающие объекты (например, стенной шкаф), при шизофрении источники галлюцинаций причудливы (например, радар, плечо больного). Необходимо выяснить условия, место и время возникновения галлюцинаций — например, только при опьянении или приеме определенных препаратов, только при засыпании или пробуждении, только когда больной один (или ему так кажется). Галлюцинации, как и бред, могут по содержанию соответствовать (голотимные галлюцинации) или не соответствовать аффекту. Пример голотимных галлюцинаций: при депрессии “голоса” говорят больному, что он совершил грех и заслуживает наказания. Основные вопросы при подозрении на галлюцинации:
“Вы сильно чувствительны к звукам и шумам? к свету?”,
“Вы любите мечтать?”,
“Вам не кажется, что ваши мечты — это почти реальность?”,
“У вас сильное воображение?”,
“У вас не бывало ощущения, что вы находитесь вне своего тела и смотрите на себя со стороны?”,
“Вам не приходилось слышать голоса, когда на самом деле никого рядом не было?”,
“Вам не приходилось ощущать запахи, которые не чувствовали окружающие?”,
“Вам не приходилось видеть животных, ползающих по телу или по полу, в то время как окружающие утверждали, что не видят ничего подобного?”,
“Если эти вопросы не имеют ничего общего с вашими ощущениями, то опишите эти ощущения, пожалуйста, сами”,
“Как по вашему, существует ли на самом деле то, о чем вы рассказали? Вас пугают эти ощущения или, наоборот, они приятны и успокаивают?”.
В.Существует множество других расстройств мышления и восприятия, которые могут сопровождаться и аффективной симптоматикой. Это устойчивые идеи убийства и самоубийства, патологические сексуальные влечения, сверхценные идеи, навязчивые мысли и страхи, деперсонализация и т. д. Эти расстройства характерны для определенных заболеваний, поэтому подробный разговор о них пойдет в соответствующих главах.
Все темы данного раздела:
От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это — лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятстви
От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами
А. Общая характеристика
1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?
2. Артикуляция.Нар
VII. Эмоциональная сфера
А. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожале
Б. Соматоформные расстройства
1. Конверсионные расстройства— это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательны
II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
А. Патологическое опьянениеиногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патоло
II. Делирий
А. Диагностика.Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон—бод
III. Деменция
А. Общие сведения. Деменция — это синдром прогрессирующего нарушения когнитивных функций (памяти, суждения, абстрактного мышления, математических способностей), распада эмоциональн
II. Виды навязчивостей
А. Навязчивые мысли(обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда ес
IV. Методика
А. Показанияк изоляции — все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное
I. Методы
А. Гериатрическое креслоиспользуют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к п
Б. Осложнения собственно фиксации
1)Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения.
2)Сенсорная депривация
II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
А. Боязнь полнотычастично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Мода, как известно, меняется; теперешний бум похудания начался в конце 60-х годов. Нечто подобное наблюдалось
III. Нервная анорексия
А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже н
Б. Лечение
1. Экстренная помощьсводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма с
IV. Нервная булимия
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, бо
V. Компульсивное переедание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Как отмечено выше, некоторые подростки с приступами обжорства к разгрузке не прибегают, но многие из них потом всю жизнь упорно борют
VI. Патологическое срыгивание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития
III. Помощь
А. Медицинская помощь.Если изнасилованная обращается в полицию, то обычно ее доставляют в больницу или другое медицинское учреждение. Она может обратиться и сразу в приемное отделе
Б. Действия врача
1. Анамнез.Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передава
II. Диагностика
А. Абстинентный синдром.Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы о
II. Отравление
А. Диагностика.Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция ил
III. Абстинентный синдром и плановая отмена
А. Диагностика опиоидной зависимости.Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома посл
Г. Другие методы медикаментозного лечения
1. Налтрексон — длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз.
II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
А. Диагностика.Экстренные состояния — это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и
Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка
1. Психиатрическая больница.При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для про
Поддержание проходимости дыхательных путей
а.Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его.
б.Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.
В. Кома
1.Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установ
IV. Отравления психотропными препаратами
А. Тактика.В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения
В. Синдромы отравлений
1. Лекарственная дистония.Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется не
Б. Лечение
1)После выполнения основных реанимационных мероприятий проводят меры по удалению токсического вещества из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь).
2) Артери
А. Лечение
1)Удаление токсического вещества: промывание желудка и активированный уголь внутрь. Вызывать рвоту нельзя, так как можно спровоцировать эпилептический припадок.
2)
Лечение
а.Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается,
В. Мониторинг ЭКГ.
г.При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Не
Г. Ингибиторы МАО
1. Общие сведения.Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) высокотоксичны. Смертельные отравления транилципромином возможны при превышении терапевтическ
Д. Литий
1. Общие сведения.Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие и
Лечение
а. При отравлении барбитуратами короткого действиялечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются,
Клиническая картина
а. При отравлении Мандраксомвозможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилепти
Л. Мепробамат
1. Общие сведения.Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после при
Лечение
а. Немедленно начинают ИВЛ.Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозмож
Р. Спирты
1. Этанол— самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом
I. Показания
А. Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах (см. гл. 22, п. VIII.Б.6), электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказ
II. Осложнения и достоинства метода
А. Летальность.Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой ж
Г. Транквилизаторы и снотворные
1.Ингибиторы МАО могут удлинить седативный и другие эффекты барбитуратов.
2.Бензодиазепины. Имеются единичные сообщения о развитии хореиформного гиперкине
Ж.Ингибиторы МАО могут усилить действие инсулина и пероральных сахаропонижающих средств.
З.Между наркотическими анальгетикамии ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (реже — гипертония), возб
IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
А. Наркотические анальгетики.Антидепрессанты с серотонинергическим действием (амитриптилин, имипрамин, тразодон) применяют при головной боли, при синдроме височно-нижнечелюстного с
VII. Бензодиазепины
А. Аминофиллин, теофиллин и кофеин могут ослаблять эффекты диазепама, лоразепама и, вероятно, остальных бензодиазепинов. Возможный механизм — угнетение ГАМКергической передачи всле
IX. Вальпроевая кислота
А.В экспериментах показано, что антацидные средства,содержащие гидроксиды алюминия и магния, повышают всасывание вальпроевой кислоты, принятой однократно в дозе 50
А. Попытки самоубийства в анамнезе
1.Угрозы и попытки самоубийства обычно бывают повторными. По разным данным, от 20 до 60% покончивших с собой ранее уже предпринимали попытку самоубийства. Попытки, совершенные в со
Б. Психические расстройства
1. Депрессия, особенно при выраженной тревожности (в частности, при наличии панических приступов) и ангедонии (утрата способности испытывать удовольствие и удовлетворение). Следует
В. Род занятий
1.Безработные и неквалифицированные рабочие совершают самоубийства чаще, чем работающие высококвалифицированные специалисты.
2.Распространенность самоубий
Е. Возраст
1.Самоубийства среди детей встречаются редко. Риск самоубийства возрастает в период полового созревания. Службами здравоохранения США ежегодно регистрируется более 250 000 попыток
IV. Диагностика
А. Анамнез.Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Собирая анамнез, надо стараться не только выявить основные симпт
V. Лечение
А. Просветительная работа.Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их
Диагностика
а.При энцефалопатии Вернике (нистагм, межъядерная офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, характерные расстройства интеллекта) предотвратить необратимое повреждение мозга можно немедл
Общие принципы лечения
а. Всем назначают тиамин. Начальная доза — 100—200 мг в/м или в/в; вводят сразу после поступления, перед инфузией глюкозы. Указанную дозу вводят не менее 3 сут в/м, в/в или внутрь
Б. Седативная терапия
1. Общие принципы.Транквилизаторы и снотворные, по многочисленным данным, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинентного синдрома. При легком абстинентн
Необходимость противосудорожной терапии зависит от данных анамнеза
а. У большей части больныхранее припадков не было, либо они всегда развивались на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
б. У гораздо меньшего количества больны
Б. Основные формы анемии при алкоголизме
1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями.
2) Мегалобластная анемия,вызванная обычно дефицитом фолиевой кисл
А. Поражения ЦНС
1. Черепно-мозговая травма,даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму
Б. Поражения ЖКТ
1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;любое из этих заболеваний может сопровождаться массивны
А. Медикаментозное лечение
1) Транквилизаторы и снотворныеназначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический
В. Поражения сердечно-сосудистой системы
1. Алкогольная кардиомиопатия.Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимос
А. Безрецептурные средства
1.Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H1-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонлив
Б. Средства, выписываемые врачом
1. Бензодиазепинычаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность с
II. Клиническая картина
А. Депрессия.Для диагностики депрессии были предложены различные критерии (см. табл. 22.1). В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. Основные симптомы — полно
III. Распространенность
А. Депрессия.Распространенность МДП у мужчин и женщин примерно одинакова, а монополярная депрессия, по данным большинства исследований, у женщин наблюдается почти в два раза чаще.
IV. Этиология
А. Психосоциальные теории.Ни одна из психодинамических или когнитивных теорий депрессии не доказана, но они могут способствовать пониманию этого заболевания и выбору лечения. Психо
А. Монополярная депрессия
1. Длительность приступа.Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 мес. Из остальных больных примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 мес. У 15% из тех, у
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Биохимические показатели.Несмотря на значительные научные достижения, лабораторные “пробы на депрессию” пока не разработаны. В 80-х годах большие надежды возлагались на дексамет
VII. Дифференциальный диагноз
А.Многие соматические заболевания сопровождаются симптоматикой, сходной с депрессией и дистимией (см. табл. 22.4). В исследовании 755 больных, проведенном психиатрической консульта
VIII. Лечение
А. Психотерапия.Иногда говорят, что, сколько психотерапевтов — столько и психотерапевтических методов лечения депрессии. Тем не менее почти все эти методы можно разделить на психод
Трициклические антидепрессанты
а. Общие сведения.Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством лечения депрессии. Несмотря на появление множества “новейших и улучшенных” препаратов, ни один
Г. Применение
1) Выбор препаратачасто определяется побочными действиями, поскольку все трициклические антидепрессанты примерно одинаково эффективны. Разумеется, это означает лишь то, что не было
Ингибиторы МАО
а. Общие сведения.Многие годы некоторые психиатры избегали назначать ингибиторы МАО, считая их опасными и неэффективными. На самом деле при правильном применении ингибиторы МАО мог
Г. Побочные эффекты
1)Основные побочные эффекты ингибиторов МАО (кроме тираминовой реакции) — это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, зап
Ингибиторы обратного захвата серотонина
а. Общие сведения.К данной группе относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнительно новый препарат флувоксамин. Фармакокинетика и дозы — см. табл. 22.12.
Средства
IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
А. Диагностика.Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. Это может приводить к ошибкам тем более, что состояния, сопровождающиеся депрессией
II. Диагностика
А. Типы маниакально-депрессивных расстройств.В DSM-IV по возможности разрешены противоречия, имевшиеся в диагностических критериях МДП.
1. МДП с маниакальными прис
Б. Типы приступов
1. Диагностические критерии депрессивного приступа(см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих дв
IV. Лечение
А. Общие принципы.Большинство больных МДП лечатся амбулаторно. Для успешного лечения часто бывает необходимо привлекать близких родственников или надежных друзей. Поскольку большин
Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства
а. Карбамазепин относится к иминостилбенам. Он структурно близок к трициклическим антидепрессантам, но имеет боковую карбамиловую цепь, определяющую его противосудорожный эффект. В
Сердечно-сосудистые нормотимические средства
а. Клонидин стимулирует центральные альфа2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы (см. также гл. 13, п. III.В.7). Благодаря этому он иногд
IV. Тревожные расстройства
А. Диагностика.Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов)
Психологические методы
а. Беседа.Прежде всего врач должен уметь не “заразиться” тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями
Медикаментозное лечение
а.Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так,
В. Невроз тревоги
1)Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины(см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отноше
Г. Паническое расстройство
1) Антидепрессанты.Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждаю
А. Общие психологические принципы
1.На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большин
Б. Медикаментозное лечение
1. Общие принципы.На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение
В. Психотерапия
1.Применяются как самые простые (для снижения позывов и сдерживания тиков), так и сложные (при навязчивостях и сложных тиках) методы поведенческой психотерапии. Методы психической
Форма без хороших прогностических признаков.
Г. Кратковременный реактивный психоз(в DSM-IV — кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длит
VI. Лечение
А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к
Выбор препарата
а. Общие принципы.Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение состав
Б. Атипичные нейролептики
1)Дибензодиазепиновый препарат клозапин — первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптом
Дополнительные сведения
а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.
б. Несколько нейролептиков
I. Применение лекарственных средств, не предусмотренное FDA
Часто при назначении лекарственных средств врачам приходится выходить за рамки рекомендаций FDA — применять какие-то препараты не по официальным показаниям (например, карбамазепин при аффективных р
III. Методика психической релаксации
I.Условия
А.Спокойная обстановка.
Б.Удобное положение.
В.Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).
IV. Экспресс-метод исследования психического статуса
Экспресс-метод исследования психического статуса (см. также приложение V) занимает 5—10 мин (если только у больного нет резко повышенной отвлекаемости или тугоухости). Иногда он позволяет выявить т
Новости и инфо для студентов