V. Лечение

А. Просветительная работа.Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все “неправильным воспитанием”, они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей.

Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Эффективность этих методов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно.

Имеются специальные организации поддержки родителей, дети которых страдают синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (Ассоциация помощи детям с нарушениями внимания и др.).

Б. Условия обучения.Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс. Как уже сказано, причины плохой успеваемости детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью — невнимательность и отсутствие упорства (основные признаки синдрома), иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. Симптомы можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, но препаратов для лечения задержек развития нет. Тогда ребенку может помочь только обучение в особых условиях, соответствующих его возможностям. В случае парциальных задержек развития школьных навыков это может быть класс коррекции, в случае низкой успеваемости при нормальном интеллекте и отсутствии задержек развития — класс для догоняющих. К сожалению, возможностей для специализированного обучения неуспевающих становится все меньше, так как по экономическим и политическим причинам финансирование системы образования непрерывно сокращается.

В. Медикаментозное лечениеэффективно примерно в 75—80% случаев. Однако его действие, хотя и выраженное, все же симптоматическое. Поэтому медикаментозное лечение у детей проводят годами, при необходимости продолжая его в юношеском возрасте и у взрослых. То, что медикаментозное лечение не позволяет излечить синдром нарушения внимания с гиперактивностью, не должно умалять его роли: есть множество других хронических психиатрических и соматических заболеваний, при которых эффективна только многолетняя терапия. Подавление симптомов облегчает как интеллектуальное, так и социальное развитие ребенка. Лечение в большинстве случаев заканчивают уже в подростковом возрасте.

Медикаментозное лечение у детей вообще и у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью в частности подчиняется нескольким принципам. Первый — подбор дозы исходя из объективного эффекта, а не из ощущений больного. Поэтому необходимо наблюдение за поведением ребенка со стороны родителей и учителей. Для количественной оценки изменений поведения часто используют стандартные шкалы.

Нет единого мнения о том, как давать препараты: только в дни учебы или также в выходные дни и во время каникул. В большинстве случаев ребенку с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью трудно не только учиться, но и общаться с родителями и сверстниками; медикаментозная же терапия может помочь и здесь. Поэтому если нормализация отношений с окружающими существенно ослабляет психологическое напряжение ребенка, то медикаментозное лечение, безусловно, показано и вне школы. Если оно эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы в лечении, чтобы выяснить, может ли ребенок обойтись без препаратов. Первый такой перерыв желательно устроить летом, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше. Если он проходит успешно, то можно временами прерывать терапию и в течение учебного года. Если ребенок получает психостимуляторы (самое распространенное средство при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью), то важно наблюдать за его поведением тогда, когда их действие еще не закончилось. Дело в том, что эффект психостимуляторов кратковременен (за исключением пролонгированных форм). Назначают же их обычно утром и в полдень, поэтому если родители видят ребенка только во второй половине дня, то они могут не заметить улучшения в поведении и, таким образом, ошибочно счесть препарат неэффективным. Кроме того, в некоторых школах внутренний распорядок таков, что детям не удается получать психостимуляторы в течение дня. Поэтому в ряде случаев показаны пролонгированные формы.

1. Психостимуляторыне только успокаивают ребенка, но и влияют на многие другие симптомы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. Повышается способность к сосредоточению, дети легче переносят неудачи, становятся более устойчивыми эмоционально, более чуткими к родителям и сверстникам, налаживаются отношения с окружающими. Может резко улучшиться психическое развитие.

В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин, метамфетамин), метилфенидат и пемолин. Как правило, вначале назначают метилфенидат или амфетамин, так как пемолин реже бывает эффективным. Эффективность амфетаминов и метилфенидата примерно одинакова. Однако индивидуальная чувствительность к ним может быть различной, и поэтому если один из этих препаратов оказывается эффективным, но недостаточно, то переходят на другой. Преимущество амфетаминов — большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Последние можно принимать один раз в сутки, избегая тем самым дневного приема. Это бывает очень важно: рассчитывать на то, что ребенок будет принимать препарат сам, можно не всегда, а участие медсестры или учителя привлекает внимание остальных учеников и смущает ребенка.

Метилфенидат принимают 2—3 раза в сутки: утром, в полдень и, по возможности, после школы. Схемы лечения, обеспечивающие равномерное действие метилфенидата в течение дня, пока не разработаны. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Метилфенидат принимают не менее чем за полчаса до еды. Промежутки между приемами определяют эмпирически, обычно они составляют 2,5—6 ч. У взрослых, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, эффект метилфенидата обычно укорочен до 2—3 ч. Амфетамины действуют длительнее, поэтому их можно давать только утром и в полдень, либо — при использовании пролонгированных форм — 1 раз в сутки. В настоящее время создан препарат метилфенидата с медленным высвобождением (Риталин SR). Однако его выпускают только в дозировке 20 мг, и, по многочисленным сообщениям, он действует не дольше, чем обычный метилфенидат в таблетках. По сравнению с пемолином и амфетаминами метилфенидат чаще оказывает седативное действие. Иногда родители жалуются, что при передозировке метилфенидата дети становятся “как загипнотизированные”.

Дозы психостимуляторов: метилфенидата — 10—60 мг/сут внутрь, дексамфетамина и метамфетамина — 5—40 мг/сут внутрь, пемолина — 56,25—75 мг/сут внутрь. Иногда необходимы более высокие дозы. В этих случаях можно проконсультироваться со специалистами, которые есть в большинстве крупных медицинских центров. Мониторинг сывороточной концентрации психостимуляторов обычно невозможен (кроме метилфенидата) и, кроме того, малоинформативен — соотношение между сывороточной концентрацией психостимулятора и клиническим эффектом весьма непостоянно.

Как правило, начинают с низких доз, затем постепенно их повышают, пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты — снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно — при позднем приеме).

Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы. В тех же редких случаях, когда к одному из психостимуляторов все же развивается устойчивая толерантность, переходят на другой препарат.

Производители не рекомендуют назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин — детям младше 3 лет.

Пемолин назначают при неэффективности метилфенидата и амфетаминов. Некоторые, однако, назначают пемолин сразу, так как рецепт на него действует дольше. Недостаток пемолина — повышение активности печеночных ферментов (у 1—2% детей); возможна желтуха. Поэтому при использовании пемолина необходимо периодически исследовать функцию печени. При почечной недостаточности и при подозрении на нее пемолин назначают с осторожностью, поскольку он на 50% выделяется почками в неизмененном виде. В отличие от метилфенидата и амфетаминов, пемолин нельзя назначать сразу в полной терапевтической дозе. Обычно начинают с 18,75—37,5 мг утром, а затем каждую неделю увеличивают суточную дозу на 18,75 мг, пока не разовьется достаточный терапевтический эффект или проявятся побочные эффекты (раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль). Последние со временем уменьшаются. Максимальная доза для детей — 112,5 мг/сут. Эффект пемолина иногда развивается отсроченно, в течение 3—4 нед. Неизвестно, обусловлено ли это длительным латентным периодом действия или замедленным достижением терапевтической концентрации. Обезьянам в эксперименте давали возможность употреблять пемолин в неограниченном количестве, однако повышенного интереса к нему животные не проявляли.

Иногда опасаются, что психостимуляторы могут замедлять рост ребенка — но если это и наблюдается, то лишь временно. В то же время они достоверно повышают ЧСС и АД. Этот эффект меньше всего выражен у пемолина. Отдаленные его последствия пока неизвестны, но считается, что они невелики.

Наконец, некоторые авторы отмечают, что психостимуляторы могут усугубить или сделать клинически явным скрытый тик. Поэтому при нередком сочетании синдромов нарушения внимания с гиперактивностью и Жиль де ла Туретта психостимуляторы не назначают.

2.При неэффективности психостимуляторов назначают нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие лекарственные средства.

По общему мнению, нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин) показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности. Однако они снижают внимание, тем самым усугубляя одно из основных проявлений синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и еще больше затрудняя психическое развитие. Кроме того, нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка. Наконец, они чаще вызывают идиосинкразию и другие побочные эффекты. Это не значит, что от нейролептиков при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью следует полностью отказаться, однако показания к их назначению должны быть ограничены. Видимо, их следует применять только тогда, когда имеются выраженная агрессивность или полная неуправляемость, а другие препараты и психотерапия не эффективны. Нейролептики назначают также как снотворное детям, вынужденным принимать психостимуляторы слишком поздно днем (ослабление эффекта психостимуляторов вечером часто приводит к резкому нарастанию симптомов).

Как у детей, так и у взрослых при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью оказались эффективными антидепрессанты различных групп (имипрамин, дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, транилципромин и др.). Данные об их эффективности основаны на результатах эмпирического применения, а также немногочисленных клинических испытаний. Однако дозы антидепрессантов могут значительно отличаться от тех, которые указаны в инструкции и разрешены к применению. Например, имипрамин у некоторых детей эффективен только в низких дозах (10 мг внутрь утром), а у других эффект увеличивается при повышении дозы вплоть до 200 мг/сут внутрь. Трициклические антидепрессанты при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью, как правило, начинают действовать немедленно (в отличие от депрессии), но через 1—2 мес их эффект ослабевает, и увеличение дозы помочь не может. Опыт применения антидепрессантов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью пока ограничен.

При использовании клоргилина (избирательный ингибитор МАО A, в США пока не выпускается) получены хорошие результаты в одном непродолжительном клиническом испытании у детей. У взрослых оказался эффективен также селегилин (антипаркинсоническое средство, избирательный ингибитор МАО B), однако, видимо, только в таких высоких дозах, при которых действие на МАО становится неизбирательным. У взрослых с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, поддающихся лечению психостимуляторами, эффективен амфебутамон (по данным незаконченного клинического испытания) при приеме 3 раза в сутки.

В отличие от взрослых, у детей риск терапии антидепрессантами слишком велик. Так, у детей, получающих имипрамин и дезипрамин, необходима частая регистрация ЭКГ: зафиксировано три случая смерти детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, принимавших терапевтические дозы дезипрамина. Лечение ингибиторами МАО требует наблюдения и диеты.

Детям назначают и ряд других препаратов, в частности H₁-блокаторы (дифенгидрамин), транквилизаторы и снотворные. К ним можно прибегнуть при неэффективности всех перечисленных выше средств, но только при участии специалиста по лечению синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и только после того, как будут проанализированы причины неуспеха лечения. Бензодиазепины, видимо, неэффективны, хотя их контролируемые испытания не проводились. Барбитураты не только неэффективны, но могут усугубить заболевание.

Назначают также клонидин и противосудорожные нормотимические средства (фенитоин, карбамазепин, вальпроевую кислоту). Клонидин, как показали двойные слепые исследования, подавляет гиперактивность. В сочетании с психостимуляторами его можно назначать агрессивным детям, а также на ночь для устранения бессонницы, вызванной психостимуляторами. Контролируемые испытания противосудорожных препаратов при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью пока не проведены.

Причиной гиперактивности много лет считали пищевую аллергию, в связи с чем для лечения предлагали элиминационные диеты и специфическую десенсибилизацию. Однако двойные слепые испытания показали, что пищевые добавки и красители не способны вызвать ни гиперактивность, ни другие симптомы. Тем не менее недавно было установлено, что у детей с аллергией к пищевым продуктам и добавкам специфическая десенсибилизация приводит к значительному уменьшению симптоматики. У детей этой группы были многочисленные симптомы пищевой аллергии: периодические боли в животе и головные боли, высыпания на коже. В настоящее время полагают, что если у ребенка с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью имеется пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. Если же аллергии нет, то элиминационные диеты и десенсибилизация на течение синдрома нарушения внимания с гиперактивностью не влияют.

Г. Психотерапия. Как отмечено в гл. 18, п. V.А, некоторые врачи считают необходимым обучать родителей методам вознаграждения, а при импульсивном поведении — и другим методам поведенческой психотерапии. Хотя опыт применения психотерапии при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью недостаточен, уменьшение психологической напряженности в семье, создание благоприятной для ребенка обстановки, несомненно, способствуют лечению. Если родители сами имеют психические отклонения, которые не позволяют изменить отношение к ребенку, то помогает лекарственное или психотерапевтическое лечение одного или обоих родителей. Неотъемлемая часть психотерапии — объяснение ребенку на понятном ему языке, в чем причина его неудач в жизни. Психотерапия может быть результативной в запущенных случаях синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, когда ребенок уже сполна познал на себе все отрицательные последствия этого заболевания. Однако как метод радикального лечения психотерапия неэффективна.

VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых.Как показывает длительное наблюдение, симптоматика нередко сохраняется и в зрелом возрасте. При взрослой форме тоже эффективны психостимуляторы. У больных с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, независимо от возраста, терапевтические дозы психостимуляторов не вызывают эйфорию, к ним не развивается толерантность (в отличие от людей, не страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью). Теоретически не исключено, что взрослые и старшие подростки для достижения эйфории могут принимать дозы выше терапевтических, а также заниматься незаконной продажей психостимуляторов. Поэтому многие предпочитают назначать взрослым пемолин и антидепрессанты (см. гл. 18, п. V.В.1—2). К сожалению, при взрослой форме синдрома нарушения внимания с гиперактивностью они малоэффективны. Назначая старшим подросткам и взрослым ингибиторы МАО, необходимо особенно тщательно объяснить важность диеты.

Возможность перехода синдрома нарушения внимания с гиперактивностью из детского возраста во взрослый доказана. Однако если в детстве он не был распознан, то в зрелом возрасте диагноз поставить гораздо труднее. Жалобы на сниженное настроение вследствие непрерывных неудач, на импульсивность и внутренний дискомфорт нередко уводят от правильного диагноза. Одна из задач при подозрении на синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослого — попытаться выявить проявления его в детстве. Уэндер и соавт. разработали принципы ретроспективной диагностики — так называемые Ютские критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых (см. табл. 18.2). По их мнению, для надежной диагностики желательно, чтобы в течение всей жизни больного прослеживались оба основных признака синдрома нарушения внимания с гиперактивностью — как нарушение внимания, так и гиперактивность. Последняя у взрослого может проявляться постоянным беспокойством, нетерпеливостью, неспособностью расслабляться. При подозрении на синдром нарушения внимания с гиперактивностью необходимо исключить аффективные расстройства (когда двигательное беспокойство сочетается с ангедонией, изменениями веса, плаксивостью), шизофрению, асоциальную, шизотипическую и пограничную психопатии. Следует учитывать, что жалобы при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью неспецифичны, а поставить ретроспективный диагноз детской формы синдрома не всегда просто. К ретроспективной диагностике можно привлечь родителей больного: им предлагают оценить его поведение в детстве по так называемой рейтинговой шкале для родителей. Если результат 12 баллов и выше, то диагноз синдрома нарушения внимания с гиперактивностью в детстве можно ставить с вероятностью 95%. При оценке текущей симптоматики (а также эффективности лечения) тоже практически всегда необходим сторонний наблюдатель, например супруг, поскольку больные обычно недооценивают тяжесть заболевания и не могут оценить эффективность терапии. Правильный диагноз часто позволяет добиться ощутимых результатов у этих больных, многие из которых долго и безуспешно лечатся трициклическими антидепрессантами, литием и нейролептиками. Для подтверждения диагноза иногда прибегают к пробному назначению психостимуляторов или антидепрессантов (ингибиторов МАО, амфебутамона).