Соматоформное болевое расстройство.

Заболеванию в большей степени подвержены женщины, занимающихся сидячими профессиями, лица в возрасте старше 40-50 лет.

Боли тяжелые, длительные, частые, с определенной локализацией, находятся в центре внимания пациента. Типично, что боли реагируют не на аналгетики, а на нейтральные лекарства — плацебо (понравлюсь, лат.). Начинаются боли внезапно, за несколько недель нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность.

Расстройство часто развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.

С другой стороны, в большинстве случаев обнаруживается временная связь появления болей с психологическим конфликтом и фиксация их с наличием вторичной выгоды от болезни. Поведенческим фактором, обусловливающим появление синдрома, может являться чрезмерное внимание и забота окружающих. Доказано, что болевое поведение усиливается при поощрении и тормозится при игнорировании его окружающими.

Тем не менее, психогенная природа расстройства остается проблематичной, в связи с чем психогенный болевой синдром обозначают еще иногда "идиопатическим" (греч. неясный, свойственный данному индивидууму).

Высокая коморбидность с депрессией (60-100%) позволяет предположить, что это расстройство может представлять собой болевой вариант маскированной депрессии, однако нельзя исключить, что в этих случаях депрессия может являться следствием хронического болевого синдрома.

Заболевание характеризуется стойкими алгиями, которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет (Смулевич А.Б., 2004).

Поведение близко к таковому у ипохондрических больных, с частыми обращениями к интернистам; характерны настаивания на проведении хирургических вмешательств. Нередко злоупотребление алкоголем. Наличие каких-то психологических конфликтов обычно отрицается.

У пациенток с психогенными болями в области живота повышена представленность конфликтов, связанных с беременностью и материнством, коррелирующих с такими симптомами, как тошнота, рвота и вздутия. Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течение недель-месяцев.

Психогенная боль в отличие от непсихогенной более реагирует своей выраженностью на эмоциональные и ситуационные факторы. Отсутствие положительной реакции на анальгетики повышает вероятность ее психогенной природы. При соматизированном расстройстве болевой синдром более полиморфен, характеризуется ранним началом (до 30 лет) и редко встречается у мужчин. Для болевых синдромов в рамках ипохондрических расстройств также характерны флюктуации, при диссоциативных (конверсионных) они менее стойки.

Лечение должно предваряться тщательным поиском возможной органической причины страдания, отсутствие которой подкрепляет диагноз соматоформного расстройства. Семейная терапия должна минимизировать подкрепляющее влияние на болевое поведение. Курация сопутствующих депрессивных проявлений является самостоятельной задачей и вносит существенный вклад в состояние больного. Антидепрессанты, в особенности седативного серотонинэргического профиля (доксепин) оказывая не только антидепрессивный, но и первичный анальгезирующий эффект, с успехом используются при терапии хронических болевых синдромов. В некоторых случаях показан гипноз.

За последние годы за рубежом большое распространение получили т.н. «болевые клиники», в которых терапия данного расстройства проводится наиболее успешно благодаря участию специалистов разного профиля (невропатологи, психиатры, анестезиологи) в терапевтической бригаде и использованию широкого спектра методов лечения, синэргичных по своему эффекту.

Проблема психалгий, или психических болей - один из наименее изученных разделов учения о боли (Карвасарский Б. Д., 2004). Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения;

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений — склонность к «выпрашиванию боли»;

в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль;

г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль — «замещение»;

д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви.

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль;

2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль;

3) каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

Боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

При психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли». Анализ этого соотношения требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.