Психосоматические, соматоформные и диссоциативные расстройства

 

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Казанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

 

Кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии

 

 

«Психосоматические,

соматоформные и диссоциативные расстройства»

Учебно-методическое пособие

для интернов, ординаторов и курсантов

системы последипломного образования

по специальности: психиатрия и клиническая

психология

 

Казань 2006

 

ББК – 56.14

УДК – 616.89 – 008.441.44:615.86(072)

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета.

 

 

Составители: Яхин К.К., Калмыков Ю.А.

 

Рецензенты: заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА проф. Карпов А.М., главный психиатр УЗ г. Казани Евплов В.А.

Учебно-методическое пособие по диагностике и терапии специфических расстройств личности/ Яхин К.К., Калмыков Ю.А.-Казань: КГМУ, 2007.-52 с.

  В данных учебно-методических материалах изложены вопросы диагностики и… Особое внимание уделено соматоформным расстройствам у взрослых и детей, проблеме психалгий, симулятивному…

Казанский государственный медицинский университет, 2006.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Введение.

Глава 1. Основы психосоматики.

Глава 2. Психосоматические (психофизиологические) расстройства.

Глава 3. Психологические средства лечения физических болезней.

Глава 4. Соматоформные расстройства.

Глава 5. Диссоциативное (конверсионное) расстройство.

Глава 6. Дифференциальный диагноз.

Глава 7. Лечение соматоформных расстройств.

Глава 8. Соматизированные расстройства у детей и подростков.

Литература.

 

Введение

 

Психологические и социокультурные факторы вносят свой вклад в возникновение и течение заболеваний, которые раньше считались чисто физиологическими. В современной медицине даже при лечении физических болезней в дополнение к традиционным методам все шире используются психологические техники, такие как упражнения по релаксации или когнитивная терапия. Однако достаточно разработанная на теоретическом уровне психосоматика пока не приобрела заслуженной популярности в здравоохранении и слишком медленно внедряется в практику обслуживания больных. Пациенты с психосоматическими расстройствами не получают адекватной медицинской помощи также из-за того, что врачи-психотерапевты и клинические психологи недостаточно осведомлены о проявлениях соматических заболеваний, которые следует дифференцировать от соматоформных психических расстройств.

В настоящее время «классические» психосоматические заболевания (эссенциальная гипертония, язвенная болезнь 12-перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит, язвенный колит) прежде всего диагностируются как органические болезни. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с 1980 года называются соматоформными расстройствами (в медицине еще употребляют понятие «функциональные соматические нарушения»). Термином соматизация обозначают процесс реальных органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, с которыми не удается справиться на психологическом уровне (Карвасарский Б. Д., 2004).

Несмотря на попытку отграничить психосоматические нарушения как соматические заболевания со значимыми психическими факторами влияния от соматоформных расстройств, между этими расстройствами лежит большая область пересечения. Для обеих групп расстройств следует предположить наличие как психических, так и соматических процессов, поддерживающих процесс болезни. Существует также множество таких картин расстройств, которые сложно причислить к одной из этих двух групп. В особенности это справедливо для таких заболеваний, как функциональная диспепсия (жалобы на неотчетливые боли в желудке), слизистый колит (жалобы на неотчетливые боли в кишечнике, часто с рвотой или запорами), синдром хронической усталости или многочисленные болевые синдромы (например, фибромиалгия) (Перре М., Бауманн У., 2002).

 

 

Глава 1. Основы психосоматики

 

Ниже приводятся данные о нескольких основных направлениях психосоматики, а также краткое содержание ее актуальных проблем дальнейшего развития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности(цит. поКарвасарскому Б. Д., 2004):

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам профиля личности, специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар (Карвасарский Б. Д., 2004).

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении, и можно было бы говорить об их специфике. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. Одной из попыток решения этих сложнейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мясищева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.

Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции (Карвасарский Б. Д., 2004):

1. Важными для возникновения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

2. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии и в связи с этим стенокардии и инфаркта миокарда. Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные (Перре, Бауман, 2002).

Либерман (1976) отметил, что психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов и вместе с тем родительской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, неспособная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и совладанию с фрустирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно выгодны, как больному, так и семье в целом, давая возможность сфокусироваться на недомоганиях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностными конфликтами.

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими особенностями (Карвасарский Б. Д., 2004):

1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;

4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS) на сегодня один из немногих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алекситимии (построенные по принципу самоотчета).

Биологические факторы. Поскольку вегетативная нервная система — это центр, отвечающий за реакцию на стресс, ученые считают, что дефекты в этой системе также вносят свой вклад в возникновение психофизиологических расстройств. Если, например, автономная нервная система человека чересчур легко поддается стимуляции, она может очень активно реагировать на ситуации, которые большинством людей воспринимаются как слабый стресс, что в конце концов приводит к разрушению определенных органов и становится причиной психофизиологического заболевания.

Некоторые более специфические проблемы, связанные с физиологией, также могут способствовать развитию психофизиологических расстройств. Например, у человека могут быть локальные биологические слабые места — определенные органы, которые или имеют дефекты или особенно склонны к разрушению под воздействием стресса. Люди со слабым желудочно-кишечным трактом, возможно, являются кандидатами в больные язвенными болезнями. Те, у кого слабая дыхательная система, подвергаются опасности заболеть астмой.

Наконец,причиной психофизиологических расстройств может быть индивидуальная биологическая реакция на стресс. Некоторые люди, испытывая стресс, потеют, у других начинает болеть желудок, у третьих повышается кровяное давление. Хотя, в общем, такие физиологические изменения совершенно нормальны, постоянная чересчур активная эксплуатация какой-либо отдельной системы может привести к ее изнашиванию и, в результате, к психофизиологическому заболеванию.

В динамике заболеваний внутренних органов, относимых к группе психосоматических, обнаруживается также зависимость от неблагоприятных событий. Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны, выделить формы соматической патологии, развитие которой в значительной мере детерминировано генетическими, патофизиологическими и другими факторами (например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения), а с другой — соматические заболевания со значительной лабильностью по отношению к психогенным и социальным вредностям.

В результате взаимодействия коморбидных психических и соматических симптомокомплексов происходит формирование «общих» психосоматических синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с витальным страхом, тревогой, паническими атаками и т. д.). Именно с наличием целостных психосоматических феноменов может быть связано несоответствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической составляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболеваний симптомокомплексы, включающие психическую патологию, усложняются путем присоединения личностных расстройств. Последние выступают чаще всего в рамках ипохондрического развития.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о многофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний привели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосоматическая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органические заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случайные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях.

Лишь учет всех этих категорий, по Александеру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности патологии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае (Карвасарский Б. Д., 2004).

Роль неотреагированных эмоций в развитии психосоматических расстройств в настоящее время является общепризнанной.

Митчерлих (1966) разработал модель двухфазовой защиты. «Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства оказываются недостаточными, во второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов». Эта модель объясняет, почему невротические символы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и возвращаются при выздоровлении от неё.

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области применения психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматических больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос).

Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит:

1) роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления;

2) личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);

3) негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов.

 

 

Таблица 1.1. Ведущие концепции психосоматики

(по Кулакову С.А., 2006, адаптировано).

 

Автор	Направление	Концепт-феномены	Краткая характеристика
Фрейд	Психодинами-ческое	Конверсия, эквивалент приступа тревоги и отыгрывание	В соматическом симптоме символически пред­ставлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Психология психодинамической триады: вытеснение – осознавание – катарсис.
Алексан-дер	Психодинами-ческое	Теория психосоматической специфичности Вектор	Определенная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство».
Когут	Психодинами-ческое	Нарциссический дефицит	Развитие стабильного согласованного уникального Я — основной вопрос развития личности. В результате нарушения данного процесса наблюдается психопатология. Психосоматический симптом может появиться в результате дефицита любви родителей или их отражения. В зрелом возрасте пациенты испытывали трудности в поддержании чувства целостности и самоуважения. Получая внимание от персонала медицинских учреждений, проходя многочисленные обследования и лечение или поддержку психотерапевта, происходит восполнение «дефицита любви».
Митчер-лих	Психодинами-ческие	Двухэшелонная линия обороны	При достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация). Далее подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.). Выделяют еще третий эшалон - психотическую защиту (Кернберг).
Кернберг	Психодинами-ческе,	Интернализация, объектные отношения	Теория объектных отношений представляет психику и личность как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений Мясищева).
Энгель и Шмале	Психодинами-ческое	Потеря объекта — процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта	Пациенты с психосоматическими нарушениями не умеют адекватно перерабатывать переживания потери объекта, которые вследствие этого остаются неотреагированными, не утратившими своей актуальности. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формированию заболевания. При этом психологическая зависимость от другого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицательных. Ненависть – такая же форма эмоциональной зависимости, как и любовь
Шур	Психодинами-ческое	Десоматизации-ресоматизации	Предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается слабым разграничением эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется в расстройство соматических функций. Причины ПСЗ связаны с провалом в деятельности Эго и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования
Морено	Экзистенциально-гуманистическое	Социальный атом, Ролевая прогрессия и регрессия, ролевые конфликты, теле	Болезнь возникает в результате нарушений наследственности, внешних патогенных влияний или нарушений межчеловеческой среды, наносящих ущерб спонтанности и ролевому развитию. Здоровье будет представлять собой направленное, струящееся бытие или прогрессию, болезнь же — застой или регрессию. Ролевой конфликт может переживаться в форме интраролевого конфликта в рамках одной роли, существовать в виде интеролевого конфликта между различными ролями, зафиксироваться в виде интерперсонального конфликта, возникшего внутри одного человека, или разыгрываться в виде интерперсонального ролевого конфликта между разными людьми.
Бек, Эллис, Мейхен-баум	Когнитивные	Интроекция дисфункциональных базисных схем, иррациональные установки, перфекционизм	Базисные схемы — глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру. Опыт отношений с родителями, их правила, лозунги, установки по механизму импринтинга (мимолетных впечатлений) интериоризируются и становятся чем-то вроде обыденной философии жизни, ложатся в основу жизненных сценариев, нарративов, искажая восприятие настоящего момента, препятствуя принятию решений.
Ротенберг, Аршав-ский	Когнитивно-поведенческая	Фундаментальная детерминанта поведения – «потреб-ность в процессе постоянного изменения»	Поисковая активность обладает стимулирующим действием на организм и повышает устойчивость к действию вредных факторов. Отказ от поиска, напротив, снижает адаптивные возможности организма. Болезни достижения – это психосоматические заболевания, обусловленные хронической фрустрацией потребности в поиске.
Селигмен	Когнитивно-поведенческая	Выученная беспомощность, безнадежность	Выученная беспомощность – состояние, которое возникает у человека или животных после более или менее длительного аверсивного воздействия, (отрицательное подкрепление) избежать которого не удается (серия задач, не имеющих решения; неправильное семейное воспитание)
Глассер	Когнитивно-поведенческая	Теория контроля, представляющей фундамент терапии реальности	Поведение всегда представляет собой проявление попытки контролировать мир и самих себя как часть этого мира с целью наиболее полного удовлетворения наших потребностей. Болезнь – это неадаптивное поведение (неэффективный способ контроля), которое человек предпочитает для управления окружающей реальностью. В раннем возрасте ребенок обучается контролировать окружающих с помощью определенных паттернов своего поведения (плач, улыбка, гнев). во взрослом возрасте это считается инфантильным способом контроля человеком поведения значимых фигур из своего окружения, получения от них помощи либо самооправдания своей бездеятельности.
Бейтсон Минухин, Олсон, Хейли	Семейная системная	Система, подсистема, границы, иерархия, гомеостаз	Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (соматическое, психосоматическое или психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые взаимоотношения между членами семьи.
Эпстон, Вайт	Постмодер-нисткое	Социальный конструкт, нарратив, дискурс, экстернализация	Дискурс — исторически, социально и в недрах особой культуры возникшая специфическая структура убеждений, терминов, категорий и установок, которые влияют на отношения и (внутренние) тексты и звучат в историях пациентов. Лечение заключается в создании антинарратива – альтернативной истории.

 

Глава2 Психосоматические(психофизиологические) расстройства

 

Эти заболевания отличаются от соматоформных расстройств тем, что как психологические, так и физические факторы вносят свой вклад в возникновение болезни, и болезнь приносит человеку реальный физический вред.

До конца 60-х годов клиницисты считали психофизиологическими только ограниченное число болезней, однако недавние исследования показывают, что и многие другие физические заболевания, включая бактериальные и вирусные инфекции, также могут быть вызваны взаимодействием психологических и физических факторов (Комер Р., 2005).

Рассмотрим подробнее несколько заболеваний, при которых роль психологических факторов считается доказанной.

Бронхиальная астма вызывает сужение дыхательных путей организма (трахеи и бронхов), что затрудняет прохождение воздуха к легким и от легких. В результате возникает учащенное дыхание, одышка, кашель и пугающее ощущение удушья. У больного особенно затруднен выдох, который становится громким, свистящим, длительным. Больной испытывает острую нехватку воздуха, он учащенно дышит, задыхается, "борется за воздух". В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. Наблюдаются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе. Приступ астмы может продолжаться в течение нескольких дней.

В 90% случаев заболевание начинается в возрасте до 5 лет. К подростковому возрасту, половина детей выздоравливает. Причиной 70% всех случаев оказывается взаимодействие психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье, высокая потребность в зависимости, и физиологических факторов, например, аллергии на определенные вещества, замедленной работы симпатической нервной системы и ослабленной дыхательной системы.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллергеном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстройства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя приступ произвольно - через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно девочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом другие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, головную боль, температуру, и в последнюю очередь – на нарушения дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности. Больные живут с ощущением цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам нечистот, а также к "грязным" поступкам окружающих и собственным "грязным" помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины - импотенцией.

Преморбидные личностные черты обычно включают повышенную чувствительность, впечатлительность, тревожность, пугливость, обидчивость. У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость, эгоцентризм и сниженная способность к ролевому взаимодействию при общении.

При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Отмечается фиксация на дыхательной функции. Нарастает тенденция к самоизоляции. При тяжелом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-сосудистые и астенические проявления с колебаниями настроения.

Гипертоническая болезнь— это хронически повышенное артериальное давление.

Повышенное давление означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по артериям, слишком сильно давит на стенки артерий. Гипертония имеет мало внешних симптомов, но она отрицательно влияет на работу всей сердечно-сосудистой системы, существенно повышая вероятность инсульта, коронарной болезни сердца и заболеваний почек. Одни только физиологические аномалии являются причиной менее 15% случаев гипертонии; в остальных случаях она обязана своим возникновением сочетанию психосоциальных и физиологических факторов и часто называется эссенциальной (идиопатической) гипертонией или гипертонией неясной этиологии. Некоторые из основных психологических причин идиопатической гипертонии — это постоянная опасность, исходящая из окружающей среды и хроническое чувство гнева. Физиологические причины включают в себя избыток соли в диете и неправильную работу барорецепторов, чувствительных нервных окончаний на стенках сосудов.

Повышенное артериальное давление чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные чаще всего проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах давления серьезное лечение необязательно, если отсутствуют гипертонические кризы. С течением болезни у больных нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при изменении погоды, появляются приступы раздражительности с непереносимостью шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы. Возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела ложатся в основу сенесто-ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности.

Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшается память, понижаются сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость.

Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекционизм, честолюбие, стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность. Для них характерен хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и зависимостью от значимого другого (Старшенбаум Г.В., 2004).

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) возникает из-за закупоривания коронарных артерий, кровеносных сосудов, окружающих сердце и ответственных за доставку кислорода к сердечной мышце. Этот термин относится к нескольким разным ситуациям, включая инфаркт миокарда и частичную или полную закупорку коронарных артерий. Вместе взятые, эти проблемы являются главной причиной смерти мужчин старше 35 лет и женщин старше 40 лет. Основная часть всех случаев ХИБС связана с взаимодействием психосоциальных факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая депрессия, и физиологических факторов, таких как высокий уровень холестерина, ожирение, гипертония, воздействие курения и недостаток физических упражнений.

Профиль личности называют коронарным или типом А. Американский кардиолог Г. Фридман (Friedman , Rosenman, 1974) описывает характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Лицо такого больного напряжено, он смотрит враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: "всегда", "никогда". Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т. е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы (цит. по Старшенбауму Г.В., 2004).

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; скрывают свои страхи - не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности ("Бегом от инфаркта!"). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, сверхконтролю. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым (Старшенбаум Г.В., 2004).Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

В психодинамике болезни Старшенбаум Г.В. (2004) отмечает три стадии.

1-я стадия - гиперактивности, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность, ведет себя эгоистично и агрессивно.

2-я стадия - гиперкомпенсации, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.

3-я стадия - крушения. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности. За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непереработанных эмоциональных проблем.

Ишемия во время приступа стенокардии может привести к некрозу мышцы сердца - инфаркту миокарда. Предынфарктное состояние включает ощущения усталости, вялости, нарушение концентрации внимания, головокружение, расстройство сна, безотчетную тревогу. В остром периоде нарастают боли, нарушается ритм сердца, кожа становится холодной и влажной, может быть одышка, тошнота и рвота, колики в животе. Возникает страх смерти, беспокойство, гнев, чувство безнадежности; возможно тревожно-тоскливое состояние с суицидальными тенденциями. Характерна гиперестезия: больных раздражает даже тихая речь, неяркий свет, легкое прикосновение мягкого белья.

В первый день после инфаркта больные испытывают страх, который на второй день может смениться анозогнозией. В последующие три недели наблюдается депрессия: больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые. Интересы отсутствуют, характерно стремление к уединению. Наблюдаются астеноипохондрические и фобические проявления: больные жалуются на резкую слабость, повышенную утомляемость, боятся подниматься с постели, когда врач назначает активный режим, так как опасаются повторного инфаркта. Хотя больные пытаются скрывать свою тревогу, становится очевидным их "уход в болезнь" с преувеличенно пессимистической оценкой своего состояния. Нередко уже при удовлетворительном соматическом состоянии нарастает ипохондрическое развитие личности (Старшенбаум Г.В., 2004).

С плохим исходом течения ХИБС связывают такие факторы риска как враждебность, недостаток социальной поддержки, характер работы (высокие требования), низкое социоэкономическое положение, витальную усталость, тревожные расстройства, депрессивные симптомы. Улучшают прогноз низкожировая вегетарианская диета, отказ от употребления насыщенных жиров при повышенном употреблении оливкового масла и рыбьего жира, регулярные физические упражнения, отказ от курения (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

 

Психонейроиммунология

Иммунная система организма — это совокупность видов деятельности и клеток организма, в том числе лимфоцитов, предназначенных для борьбы с… Стресс может стать причиной изменений в поведении, косвенно влияющих на работу… У людей, которые обычно реагируют на жизненный стресс с оптимизмом, используют гибкий и конструктивный стиль…

Глава 3

Психологические средства лечения физических болезней

Терапевтический подход, сочетающий в себе психологическое и физиологическое вмешательство с целью лечения или предотвращения болезни, получил…

Гипноз

Человек, подвергаемый гипнозу, вводится гипнотизером в состояние, похожее на сон и характеризующееся высокой внушаемостью; в этом состоянии загипнотизированный может по указанию гипнотизера делать необычные вещи, испытывать необычные ощущения, вспоминать, казалось бы, забытые события и забывать то, что он обычно помнит. Некоторые люди с помощью специальной тренировки научаются самостоятельно вводить себя в гипнотическое состояние (самогипноз). В настоящее время гипноз используется как вспомогательное средство при лечении многих физических недомоганий.

Гипноз кажется особенно действенным в качестве средства для снятия боли, причиняемой как болезнью, так и медицинскими процедурами. Гипнотические процедуры успешно применялись при лечении кожных болезней, астмы, бессонницы, гипертонии, бородавок на коже и других типов инфекций.

Релаксационные тренировки

Упражнения по релаксации, часто в сочетании с лекарственными препаратами, широко применяются для снижения повышенного кровяного давления.…  

Аутогенная тренировка

Низшая ступень, АТ-1, состоит из шести стандартных упражнений Шульца, которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа: 1. тяжесть в конечностях, 2. тепло в конечностях,

Символдрама

  Таблица 3.1. Стандартные мотивы и техники символдрамы (Старшенбаум Г.В., 2004).   Стандартные мотивы Терапевтические техники Операции с…

Медитация

Многие люди, занимающиеся медитацией регулярно, говорят, что это помогает им стать более спокойными, лучше ощущать свое единство с окружающим миром… Основные формы тренинга релаксации и его эффективность при различных… Таблица 3.2. Основные формы тренинга релаксации

Когнитивное вмешательство

Иногда в качестве одного из аспектов лечения людям, страдающим физическими недомоганиями, предлагают научиться новому отношению к своим проблемам…  

Применение метода визуализации при физических заболеваниях

  1. Подумайте о любом недомогании или боли, от которой вы в настоящий момент… 2. Представьте себе, как получаемое вами лечение либо уничтожает источник этой боли или недомогания, либо усиливает…

Семейная терапия

Основной задачей семейной терапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают… Важно найти для пациента «союзника», наиболее заинтересованного в разрешении…

Глава 4. Соматоформные расстройства

Со времени выделения W. Cullen (1776) неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигмами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было различно — вегетативные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В МКБ-10 эти нарушения отнесены к классу «соматоформных расстройств» (Смулевич А.Б., 2004).

Люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией.

 

Ипохондрические соматоформные расстройства

Такие больные составляют 15% пациентов общесоматической практики; пик расстройства приходится на возраст 40-60 лет. Хотя ипохондрические расстройства могут причинять людям большие душевные… Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их демонстрацией обширной медицинской документацией,…

Соматоформное болевое расстройство.

Боли тяжелые, длительные, частые, с определенной локализацией, находятся в центре внимания пациента. Типично, что боли реагируют не на аналгетики, а… Расстройство часто развивается после несчастного случая или во время болезни,… С другой стороны, в большинстве случаев обнаруживается временная связь появления болей с психологическим конфликтом и…

Объяснения соматоформных расстройств.

Существует целый ряд доказательств того, что травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том числе… В последнее время именно сексуальное насилие часто исследуется в качестве… Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством считается соматосенсорное усиление -…

Глава 5. Диссоциативное (конверсионное) расстройство

 

Диссоциация (разделение, лат.) — бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные составляющие. Диссоциативные расстройства характеризуются внезапной утратой определенных психических функций (амнезия, двигательные нарушения, психозы, множественная личность).

Близким по значению понятием конверсия (превращение, лат.), Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Преобладание последних квалифицируется как соматизация (soma — тело в отличие от psyche — душа, греч.).

Для пациента «первичная выгода» от диссоциативных расстройствах заключается в переходе непосильного для психики конфликта на неосознаваемый уровень телесного функционирования (конверсия). Симптомы имеют символическое значение: например, паралич руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

«Вторичная выгода» состоит в возможности благодаря нарушению функций избежать ответственности за определенные действия, наказать обидчиков, вызвать сочувствие, освободиться от обременительных обязанностей, получить материальную компенсацию и т.п.

Для диссоциативного (конверсионного) расстройства характерны нарушения в основном произво льных движений или восприятия, так, что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается. Например, диссоциативная амнезия, диссоциативный ступор, судороги, потеря чувствительности, паралич т.д. В клинической картине наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя, кома в горле, воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в юности; у женщин они отмечаются в два раза чаще, чем у мужчин. Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель.

Диссоциативная амнезия.

Хотя некоторые случаи амнезии кажутся совершенно спонтанными, тщательное изучение анамнеза, как правило, позволяет выявить пусковой психогенный… Механизмом осуществления является психологическая защита: вытеснение (полная… Эпизод амнезии начинается остро и пациент обычно сознает утрату памяти, что может им восприниматься болезненно или…

Диссоциативная фуга

Предрасполагающими факторами являются тяжелое злоупотребление алкоголем, наличие эмоционально неустойчивого, истероидного или шизоидного типа… Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже… Длительность фуги обычно составляет несколько часов/дней. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто…

Диссоциативный ступор

Для его диагностики состояние, помимо общих для диссоциативных расстройств, должно соответствовать следующим критериям: 1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение; 2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела и часто ограниченной координации движения глазных яблок.

 

Трансы и состояния одержимости

 

Диссоциативные расстройства движений и ощущений

Отсутствие органического диагноза является необходимым, но не достаточным для диагностики, поскольку у примерно 40% выявляется сопутствующая… Больные часто копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у… Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки, истерический ком, ложная беременность. Расстройство…

Сравнение истерических и органических симптомов

В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и… В подавляющем большинстве врач имеет дело с полисимптомной истерией — у 93%… Чаще всего у больных истерией наблюдаются пароксизмальные состояния (истерические припадки и панические атаки) и…

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Психогенные припадки дифференцируют прежде всего с эпилептическими. В пользу психогенного припадка свидетельствуют: † характерный рисунок моторных феноменов (см.выше) † значительная длительность припадка и прежде всего “утраты сознания” (более 10–20 минут)

НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ

† атактическая — с перекрестом ног и внезапными шагами в сторону † с волочением ноги † с постоянным или периодическим подгибанием коленей.

Глава 6. Дифференциальный диагноз

Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях — путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями (Смулевич А.Б., 2004).

Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические системные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты). При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации. Необходимость в отграничении от соматической и неврологической патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации и изменчивость проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь манифестаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свидетельствуют о вероятности функциональной природы страдания.

Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках соматизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключать наличие не только ИБС, но и других форм экстракардиальной патологии. При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо помнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о вероятности стенокардии.

В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих отделов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями.

При дифференциации психосоматической патологии и суставных болей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздражителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность не подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании, ни «мигрирующий» их характер.

Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом нельзя упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит стойкий характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внешним воздействиям, следует исключить миастению и приобретенные миопатии, а также признаки анемии.

Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при соматизированных психических реакциях; необходимость в таком отграничении может возникнуть и при нозогениях. Среди признаков, подтверждающих диагноз ипохондрической шизофрении, может быть выделено два ряда психопатологических проявлений: позитивные и негативные. К расстройствам позитивного ряда относятся гетерономные патологические ощущения — сенестопатии, сенестезии, телесные галлюцинации (нередко с аутоагрессивным поведением), явления соматопсихической деперсонализации, ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий и сочетающиеся с фобиями отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания). К расстройствам негативного ряда в первую очередь относится аутохтонная астения, предпочтительная для процессуально обусловленных дефектных состояний.

Дифференциация с симуляцией и симулятивным расстройством. Возможно, пациент симулирует болезнь, нарочно притворяясь больным, чтобы добиться каких-то внешних выгод, таких как денежная компенсация или отсрочка от призыва в армию. С другой стороны, человек может намеренно вызывать или симулировать свои симптомы просто из желания быть пациентом, то есть мотивацией принятия на себя роли больного может быть роль сама по себе. В этом случае врач может прийти к выводу, что пациент страдает симулятивным расстройством. Люди, страдающие симулятивными расстройствами, часто доходят до крайностей, пытаясь создать видимость болезни. Многие из них тайно принимают медицинские препараты. Некоторые вводят себе специальные вещества, чтобы вызвать кровотечение. Другие используют слабительные, чтобы заполучить хроническую диарею. Особенно легко искусственно вызываются симптомы тяжелой лихорадки. При одном из исследований больных, в течение длительного времени страдающих от неизвестно откуда взявшейся лихорадки, более 9% таких пациентов получили диагноз «симулятивное расстройство». Многие люди, «болеющие» такими заболеваниями, с энтузиазмом подвергают себя болезненным процедурам диагностирования и лечения и даже хирургическим операциям. Когда им предъявляют доказательства того, что их симптомы вызваны искусственно, они, как правило, отрицают это обвинение и выписываются из больницы, после чего могут в тот же самый день лечь в другую больницу (Комер Р., 2005).

Синдром Мюнхгаузена — крайняя и длительная форма симулятивного расстройства, получила свое название в честь барона Мюнхгаузена. Симулятивное расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин, обычно начинается в молодости.Такое расстройство представляется наиболее распространенным среди лиц, которые:

(1) в детском возрасте подвергались усиленному лечению от настоящей болезни,

(2) держат зло на врачей и медицину,

(3) когда-то работали или работают обслуживающим персоналом или лаборантами в медицинских учреждениях,

(4) в прошлом имели близкие взаимоотношения с врачом или

(5) имеют скрытые личностные проблемы, такие как исключительная зависимость.

Точные причины появления симулятивных расстройств неизвестны, хотя в клинических отчетах предполагается депрессия и недостаток родительской поддержки в детстве.

 

Таблица 6.1. Болезни, имеющие физиологические симптомы(Комер Р., 2005).

 

Тип болезни	Сознательный контроль над симптомами?	Симптомы связаны с психологическими факторами?	Очевидная цель?
Симуляция	да	может быть	да
Симулятивные расстройства	да	да	нет (исключая внимание врачей и медицинского персонала)
Соматоформные расстройства	нет	да	может быть
Психофизиологические расстройства	нет	да	может быть
Физиологические болезни	да	может быть	нет

 

При проведении консультаций в многопрофильной больнице чаще всего выявляются следующие психические расстройства (Michaеl K. Popkin, M.D., 2005):

 

Аффективные расстройства	25%
Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия	25%
Расстройства адаптации в связи с определенными стрессовыми ситуациями, включая соматическое заболевание	15%
Соматоформные расстройства, тревожные расстройства, расстройство личности	Каждые < 10%

 

Для установления правильного диагноза нужно ознакомиться с историей болезни, побеседовать с медицинским персоналом и родственниками больного.

Глава 7. Лечение соматоформных расстройств

 

Определение цели

Реатрибуция органической модели болезни пациентов

Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая к различным методикам. Фокусировка внимания на физических процессах (например,… Пациентам нужно дать подробную информацию о причинах и течении соматоформных… После подробного объяснения механизмов нарушений пациенты часто воспринимают информацию избирательно, выискивают в…

Психотерапия.

Пациент должен понять, что соматические симптомы не обязательно связаны с орг. заболеванием, они могут быть обусловлены напряжением, стрессом и даже… Фокусировка на физических процессах может привести к сомнению в их нормальном… Если пациент постоянно ищет у окружающих подтверждения неопасности его нарушений, это мешает формированию эффективных…

Глава 8. Соматизированные расстройства у детей и подростков

Жалобы на соматическое неблагополучие, которые нельзя объяснить объективными признаками, часто встречаются у детей и подростков. Дети и подростки в значительной мере повторяют основные паттерны “обусловленного болезнью поведения” взрослых. Это поведение предполагает способы реагирования на симптоматику, включая интенсивность обращения за медицинской помощью и степень изменения стиля жизни. Родители и воспитатели играют важную роль, реагируя (или не реагируя) на жалобы детей, преувеличивая (или преуменьшая) значение этих жалоб, содействуя (или наоборот) обращению ребенка в учреждение здравоохранения, а также его включению в обычную повседневную деятельность (либо исключению из нее) (Eminson D. M., 2002).

Соматизированные расстройства у детей и подростков начинают проявляться клинически в раннем детском возрасте, но более тяжелые расстройства обычно становятся явными с подросткового возраста. У детей младшего возраста (4–6 лет) трудное поведение также коррелирует с большим количеством жалоб. У двух детей с одинаковой симптоматикой этиология расстройств может значительно различаться.

Согласно классификации МКБ–10 (1996) только два вида расстройств являются специфичными для периода развития человека, а именно реакции адаптации и преходящие диссоциативные расстройства детского возраста. Основные диагностические категории соматизированных расстройств у детей и подростков (Eminson D. M., 2002):

1. Расстройства адаптации – сочетание психологических симптомов (тревоги, раздражительности, вспыльчивости) и регрессивных форм поведения, таких как сосание пальца и недержание мочи (что может определяться и соматической патологией), возникающие как реакция на жизненные события или стрессы. Соматические симптомы обычно представлены головной болью, болями в животе и в суставах, но могут относиться также к любой системе организма и иметь сложную структуру.

2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (включают преходящие диссоциативные расстройства) – у детей и подростков наиболее распространенными клиническими проявлениями являются слепота, глухота, функциональные припадки, параличи и утрата чувствительности.

Соматоформные расстройства.

К этим критериям относятся: Чрезмерно выраженная усталость, нарушающая физическое и психическое… Другие симптомы, включая разные болевые ощущения, головную боль, нарушение сна и трудности концентрации внимания.…

Предрасполагающие факторы

Наличие у многих членов семьи соматических симптомов (генетический компонент). Недоверие к медицине. Наличие в анамнезе родителей соматоформного расстройства, тревоги или депрессии.

Ведение пациентов и результаты оказания помощи

1. Тщательно соберите анамнез, выявляя стрессы и важные недавние события в жизни ребенка. 2. После завершения назначенного обследования успокойте ребенка и членов… 3. Изучите взгляды членов семьи на заболевание для того, чтобы продумать необходимые меры и содействовать возвращению…