Особенности соматического обследования психически больных.

См. (1) с.21-29. Также просмотрите в (2), в главах 2-6 , разделы, описывающие клиническое значение изменений отдельных психических процессов.

Следует тщательно осмотреть кожные покровы (следы аутоагрессии, инъекций, рубцы и проч.) Необходимо оценить состояние внутренних органов при назначении психотропных препаратов (сердечно-сосудистая система, печень, почки, отсутствие аденомы простаты, глаукомы и проч.). Выраженные психические нарушения (охваченность бредовыми переживаниями, депрессивная или кататоническая заторможенность, апатия, значительное интеллектуальное снижение и др.) нередко не дают возможности больному сформулировать жалобы соматического плана, адекватно реагировать на исследование физического состояния. Предположительная оценка жалоб больного как ипохондрических также не освобождает врача от необходимости добросовестно обследовать соматическую сферу больного.

Но вместе с тем слепо доверять утверждениям о наличии (актуальном или в анамнезе) каких либо серьезных заболеваний следует не всегда. Так одна из пациенток уверяла курирующих ее студентов в том, что она перенесла несколько инфарктов миокарда. При уточнении сведений выяснилось, что эти нарушения у нее вызывали, ей "делали" преследователи, которые с помощь лазерного луча стремились парализовать ее мозг и похитить ее величайшие открытия. Впрочем, не столь уж редки ситуации, когда реально имеющуюся соматическую патологию психически больной интерпретирует в контексте своих психопатологических переживаний.

В самом широком смысле отношение к своему телу, "переживание своего тела" есть функция психическая, есть "психология телесности" (А.Ш.Тхостов).

"Главная цель и изучения и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевно здоровым, так называемым нормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду и границы здоровья и болезни, вовсе не так уже велика."

П.Б.Ганнушкин

Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание.

Избранные труды. М. 1964, с.56.

Автор благодарит А.Я.Басову и С.В.Володину за помощь в подготовке настоящей работы.

РАССТРОЙСТВО САМОСОЗНАНИЯ

Самосознание - одно из самых сложных проявлений психической деятельности, переживание самого себя, следовательно деперсонализация- отчуждение от самого себя, от своих психических свойств. Оно включает в себя чувство разграничения, противопоставления “Я” и всего окружающего мира (существуют “Я” и “не Я”), чувство уникальности и активности “Я” (“Я проявляю себя, совершаю определенные поступки в соответствии с моими мыслями, чувствами, желаниями” и др.), чувство единства “Я”, неделимости, слитности этих отдельных психических процессов; чувство непрерывности, постоянства, идентичности “Я” (“Я” - это тот же самый “Я”, который был день, год, двадцать лет назад) (по К. Ясперсу). (Расстройство самосознания витальности (от ослабления переживания телесного тонуса, физического благополучия до исчезновения чувства жизненности вплоть до того, что они не знают, живы ли они еще), расстройство самосознания активности (чувство замедления интенции мышления, моторики, чувств), расстройство самознания целостности (переживание внутреннего распада, раздвоения, с паническим страхом, чувством отчуждения частей тела), расстройство границ самосознания (ослабление вплоть до полного исчезновения границ между «я» и «не я», между реальными и аутистическими образами с ощущением своей беззащитности), расстройство идентичности самознания (неуверенность в его непрерывности, ощущение отдаленности своего «я», неуверенности, что «Я есть я сам», больной не знает, кто он)). В то же время каждый человек способен как бы смотреть на себя со стороны, наблюдать за собой, думать о том, как и о чем он думает, анализировать, что делает - это называется рефлексией. При деперсонализации происходит как бы гипертрофия этой рефлексивной части сознания. Отдельные психические процессы , восприятие своего тела, своего физического “Я” и окружающего мира теряют свою живость, непосредственность, цельность, слитность со всем “Я” больного и как бы становятся предметом гипертрофированного самоанализа, рефлексии, поэтому деперсонализацию еще определяют как чувство изменения “Я” (здесь недопустимо менять порядок слов). Это можно представить как “пустое” кольцо, между кольцом самосознания, и окружающим его кольцом сознания.

Выделяют следующие виды деперсонализации :

1) Аутопсихическая - больной не ощущает своего психического “Я”, не чувствует, что думает, что у него есть чувства, которыми он может реагировать на окружающее, не чувствует, что он- это он, и крайне тяготится этим. Такие пациенты называют себя “безжизненными”, “автоматами” (без чувства воздействия извне), “деревянными”, “реагирующими на все механически”. Сюда относятся и болезненная психическая анестезия - мучительное переживание опустошения высших человеческих эмоций, таких как сострадание, сопереживание к близким.

2) Соматопсихическая - не ощущают своего тела, что оно состоит из головы, туловища, конечностей и т.д., не чувствуют, что на них одето. При этом отсутствуют расстройства тактильной, проприоцептивной, внутренностной чувствительности, расстройство схемы тела. Исчезает общее сложное переживание того, что органы, части тела вообще есть. Такие больные могут не испытывать чувства голода или насыщения, прием пищи становится мучительной процедурой. Не ощущается облегчение при отправлении физиологических потребностей, при умывании не чувствуют, что вода мокрая, холодная, освежающая.

3) Аллопсихическая деперсонализация - или дереализация - “неполнота” восприятия окружающей обстановки. Утрачивается ее чувственная яркость, живость, полнота, сочность. Но это не гипостезия с повышением порога восприятия раздражителей. Речь опять идет о чисто психическом, “общем” переживании. Больные иногда говорят, что окружающий мир как бы отделен от них пленкой, дымкой, вуалью, что он “не доходит до них”. Время не осознается, не воспринимается ими. Часто они обращаются к невропатологам, окулистам с жалобами на ухудшение зрения. Обследование ничего не выявляет, но при прицельном расспросе можно выяснить не снижение остроты зрения как такового, а его своеобразную нечеткость, безжизненность. Часто параллельно с этим наблюдаются жалобы на боли в глазах, переносице, представляющие собой сенестопатии. Часто выявляются и собственно деперсонализационные переживания.

В сравнительно легких случаях осознавание себя становится блеклым, безжизненным, приглушенным, лишенным реальности (больные как бы наблюдают себя со стороны). В более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, воспоминаний, поступков, воспринимаемых как чужие, “сделанные”, путем воздействия извне (синдром Кандинского-Клерамбо). Сознание личности при некоторых бредовых синдромах может полностью или на какое-то время изменяться- бредовая деперсонализация. Больные становятся в своем сознание другой личностью, посланцем планет.

В широком понимании самосознания оно изменяется при любом психическом заболевании.

Развернутая аутопсихическая деперсонализация или ее преобладание характерно для sch (м.б. при синдроме острого чувственного бреда, или уже в конечных состояниях как проявление негативной симптоматики). Изолированные соматопсихическая или аллопсихическая- нередко встречаются при органических заболеваниях головного мозга, и часто имеют приступообразный характер.

В этих же случаях и при эпилепсии пароксизмально возникают состояния “уже виденного” (deja vu), или “никогда не виденного” (jamais vu). ( «уже слышанного» – deja entendu; «уже испытанного» – deja eprouve; «уже сделанного» - deja fait).

В сравнительно-возрастном аспекте развернутые расстройства самосознания с преобладанием аутопсихических начинают наблюдаться с подросткового возраста, с периода становления рефлексивного мышления, В позднем возрасте встречаются редко.

“Особые состояния” по М.О. Гуревичу - приступы психосенсорных расстройств, когда деформированные предметы движутся, кружатся, падают, при этом больной испытывает ужас, страх, но собственно самосознание, его психическое “Я” не нарушено. (органика).

Изменение самооценки –нарушение способности соотносить возможности собственной личности с реальностью.

- конституционально обусловленная : пониженная самооценка (в качестве постоянной часто обнаруживается у неуверенных в себе, конституционально депрессивных, с чувством собственной неполноценности); повышенная самооценка (свойственна гипертимным, паранойяльным личностям, псевдологам).

- Нажитое изменение самооценки возникает в течение аффективных сдвигов : депрессивным свойственно понижение самооценки, маниакальным – повышение; при бреде – в зависимости от его содержания.

II ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА