Патогенез интоксикаций, клиника поражения. Профилактика и принципы патогенетической терапии острых поражений.

В тяжелых случаях течение отравления можно разделить на четыре периода: начальный- воздействия ОВ (период контакта), скрытый, раз­вития токсического отека легких, разрешения, последствий.

Период воздействия (начальный) или рефлекторный зависит от концентрации ОВ и времени нахождения в зараженной атмосфере. Характерными признаками в этот период являются слезо- и слю­нотечение, кашель, чихание, затруднение дыхания,, неприятные ощущения в носоглотке и за грудиной. По выходу из загазованной атмосферы возникает чувство облегчения, что неверно оценивается как признак выздоровления и благополучия. Продолжительность скрытого периода в среднем 2 - 4 часа, но не более 2 суток.

Основные проявления интоксикации отмечаются в третьем периоде- периоде развития токсического отека легких, когда внесосудистая жидкость выходит в альвеолы.

Основная причина расстройств многих функций организма при отравлении фосгеном - гипоксия. Возникает она уже в скрытом периоде, когда можно выделить ряд типичных симптомов: изменение соотношения числа дыханий и пульса, в норме 4:1, Здесь же за счет учащения дыхания и урежения пульса уменьшается до 3:1, из других симптомом скрытого периода можно выделить: уменьше­ние зоны абсолютной сердечной тупости, коробочный звук при перкуссии, опущение нижних границ легких и др.

В данном периоде повышается возбудимость блуждающего нер­ва, а это приводит к тому, что меньшее по сравнению с обычным растяжение альвеол при вдохе служит сигналом к прекращению вдоха и началу выдоха. Дыхание при этом учащается, но умень­шается его глубина, что приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции. Снижается поступление кислорода в кровь и возникает гипоксемия, обязанная своим происхождением рефлексу с блуждаю­щего нерва и называемая поэтому рефлекторной.

Снижение парциального давления кислорода приводит к даль­нейшему нарастанию одышки (реакция с сосудистых рефлексогенных зон), но несмотря на компенсаторный её характер её, гипоксемия не уменьшается, а напротив, усиливается.

Гипоксия с развитием отека нарастает и приводит к даль­нейшему нарушению многих функций. Она неоднократно меняется по глубине. Вслед за гипоксемией рефлекторного происхождения появ­ляется синяя гипоксия, характеризующаяся более глубокими расст­ройствами дыхания, хотя выраженных расстройств гемодинамики при этом не наблюдается. При синей гипоксии снижается О₂ в артериальной крови. Содержание СО₂ с момента начала интоксикации увеличи­вается. Высокое напряжение СО₂ приводит к стимулированию дыха­тельного центра и дальнейшему нарастанию одышки. Гипоксемия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в кро­ви недоокисленных продуктов обмена, объединенных общим названи­ем - органические кислоты (молочная, ацетоуксусная и - оксимасляная кислоты, ацетон). Они способствуют ещё большему нарушению дыхания и изменению кислотно-основного состояния: рН крови сни­жается до 7,2, а иногда ацидоз бывает и более выраженным. Это приводит к увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека.

Гипоксемия и сгущение крови, наступающие вследствие выхода внутрисосудистой жидкости в перикапиллярное пространство, вызы­вают замедление тока крови и перераспределение её. Развиваются расстройства гемодинамики, которые приводят к появлению еще од­ного вида гипоксии - циркуляторной. При этом появляются клиничес­кие признаки коллапса: ухудшение общего состояния, падение АД, частый нитевидный пульс. Кожа у отравленных приобретает пепельно-серый цвет, черты лица заострившиеся, тело покрывается липким потом. Такая стадия гипоксии носит название серой гипоксии. Для неё характерно дальнейшее снижение содержания кислорода в кро­ви и СО₂ (гипокапния). Это уже крайне тяжелое состояние, для его характеристики используют следующие показатели:

1. Содержание кислорода в артериальной (в норме - 18- 20 об%, снижается до 12 об%), в венозной до 5-7 об%(при норме 12-13 об%).

2. Содержание СО₂ в первые часы нарастает (более 40 мм.рт, ст.) и при синей гипоксии обычно развивается гиперкапния. При серой гипоксии содержание СО₂ падает и развивается гипокапния. Возникновение её можно объяснить нарушением метаболических про­цессов в условиях гипоксии, снижением выработки СО₂ и способ­ностью её легко диффундировать через отечную жидкость.

3. Содержание органических кислот обычно доходит до 24-30 ммоль/л (при норме 10-14 ммоль/л).

Значительные нарушение в сердечно-сосудистой системе: уже в скрытом периоде развивается брадикардия, сопровождающаяся уча­щением дыхания; по мере нарастания гипоксемии и гиперкапнии раз­вивается тахикардия и повышается тонус периферических сосудис­тых образований(артериол, венул, прекапиллярных свинктеров). Это модно рассматривать как реакции компенсации, но с нарастанием гипоксии и ацидоза капилляры расширяются, в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека тканей.

В периферической крови по мере нарастания отека и выхода со­судистой жидкости во внесосудистое пространство увеличивается содержание гемоглобина(на высоте отека оно достигает 200-230 г/л), эритроцитов до 7-9 х 10¹²/л, что может быть объяснено не только сгущением крови, но и рефлекторным сокращением селезенки (одна из компенсирующих гипоксию реакций). Возрастает число лейкоци­тов до 9-11х10⁹/л, ускорено время свертывания(30-60 сек., вмес­то 150 сек. в обычных условиях), поэтому при поражении фосгеном отмечается наклонность к тромбообразованию, а при тяжелых отрав­лениях - прижизненное свертывание крови.

По мере развития газового ацидоза вступает в действие по­чечный механизм компенсации, направленный на выведение из орга­низма анионов угольной кислоты и недоокисленных продуктов обме­на. Но параллельно с этим в организме происходит задержка ионов натрия и, следовательно, воды. Это приводит к развитию олигурии. Изменения в других органах и системах менее специфичны.

В клинической картине интоксикации различают легкую, среднюю и тяжелую формы поражений фосге­ном и дифосгеном.

При легкой степени: небольшая одышка, чувство стеснения в груди, слюнотечение, насморк. Скрытый период продол­жается не менее 8 часов, заболевание длится 3-4 дня.

При средней степени скрытый период до 3-5 часов. Начальные симптомы более выражены: одышка, резко усиливающаяся при физической нагрузке, цианоз слизистых, учащение пульса, понижение АД. Из осложнений могут быть: бронхопневмония, тромбозы и эмфизема. К возможным последствиям относятся: хроническая эмфизема, хроничес­кий бронхит, бронхоэктазия и пневмосклероз.

При тяжелой степени: скрытый период непродолжителен - 3 часа, быстро развивается тяжелая одышка, резкая слабость, тошнота, рвота наступает затемнение сознания. Развивается отек легких. Отек достигает своего максимума в период от 12 до 24 часов. Смерть наступает в первые 48 часов, а в более поздний период она обусловлена брон­хопневмонией, (о периодах развития ТОЛ говорилось в 3-ем вопросе данной лекции).

При воздействии очень высокой концентрации фосгена (дифосгена) поражение может протекать чрезвычайно быстро, не исключена воз­можность смертельного исхода в течение нескольких минут без доста­точного развития явлений ТОЛ.

Профилактика поражения ОВ и АХОВ удушающего действия достигается своевременным применением средств индивидуальных (противогаза) или коллективной защиты.

Антидотной терапии пораженных ОВ и АХОВ удушающего действия нет. Лечение симптоматическое, направленное на:

- купирование рефлекторных явлений;

- борьба с гипоксией;

- борьба с отеком легких;

- поддержание функции сердечно-сосудистой системы;

- профилактика и борьба с вторичной инфекцией.

Для купирования рефлекторных явлений с целью анестезии слизистых рекомендуют вдыхание фицилина и противодымной смеси, раздавив 1 ампулу объемом 1 мл. Благоприятное действие - успокаивающее и снимающее чувство удушья оказывает ингаляция 1-2% раствора бикарбоната натрия. При кашле назначают легкие наркотики - кодеин, диканин. При выходе из зараженной атмосферы необходимо обильно промыть глаза, прополоскать рот и носоглотку водой.

Борьба с гипоксией включает уменьшение потребление кислорода организмом (покой, согревание в холодное время года, голод первые 2-3 суток) и увеличение доставки кислорода за счет возрастания его парциального давления во вдыхаемой газовой смеси.

Большинство авторов рекомендует в течение первых двух суток небольшими перерывами давать 40-60% смесь кислорода с воздухом, полагая, что такой концентрации вполне достаточно для получения терапевтического эффекта.

Для увеличения эффективности оксигенотерапии, предлагается присоединять к выдыхательному клапану маски резиновую трубку и пускать её на 2-6 см в сосуд с водой, при этом на выдохе будет создаваться избыточное сопротивление 2-6 см водяного столба, что по мнению авторов улучшит бронхиальную проходимость, нарушенную из-за бронхоспазма и повышенной секреции бронхиальных желез. Но некоторые авторы считают, что применение кислорода под повышенным давлением противопоказанным, из-за опасности разрыва альвеол и возникновения легочной и медиастинальной эмфиземы.

Кислород в высоких концентрациях обладает выраженным раздражающим действием на легочную ткань и, кроме того, способствует развитию ателектазов, есть данные, что длительная дача кислорода увеличивает проницаемость капилляров. Следует отметить и большой психотерапевтический эффект от оксигенотерапии.

Так как при серой форме гипоксемии имеется гипокапния, предполагают вдыхание в течение 5-10 минут карбогена 5-7% углекислый газ с кислородом.

Основной метод лечения и профилактики развития крайне тяжелого токсического отека легких заключается в использовании глюкокортикоидных препаратов. При применении ингаляций больших доз глюкокортикоидов в латентный период, до развития токсического отека легких, клинические проявления последнего бывают менее выражены, чем у лиц, которым данная превентивная терапия не проводилась. В связи с этим на оснащении пожарных и спасательных отрядов ряда европейских стран имеется препарат auxiloson (дексаметазон-изоникотинат) в виде дозированного аэрозоля, назначаемый для лечения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. В случае нахождения в зоне воздействия ингаляционных ядовитых веществ и дыма для предупреждения токсического отека легких рекомендуется, чтобы пострадавший сам или с помощью спасателя принимал данный препарат по следующей методике: по 5 ингаляций одномоментно каждые 10 минут до опорожнения ингалятора, рассчитанного на 200 доз.

Для борьбы с отеком легких в скрытом периоде или в начальной фазе отека легких методом венопункции или веносекции производят кровопускание в количестве 250-300 мл. До настоящего времени остается неясным механизм лечебного действия кровопускания. Видимо, оно связано с активацией свертывающей и определенном торможении противосвертывающей систем крови, некотором уменьшении лейкоцитов в крови, снижении артериального давления в малом круге кровообращения.

При развитии клиники токсического отека легких абсолютно показан короткий (на 24 - 48 часов) курс кортикостероидов (из-за опасности присоединения бактериальных осложнений более длительное использование нецелесообразно). Применяют преднизолон в очень высоких дозах (до 1,2 - 1,6 г. в сутки) в виде внутривенных введений каждые 3 - 4 часа. Одновременно продолжают проводить оксигенобаротерапию. Тяжелая дыхательная недостаточность служит показанием к переводу больного на искусственную вентиляцию легких.

Широкое применение в клинической практике для борьбы с отеком легких находят внутривенное введение 40% раствора глюкозы в количестве 50 мл 1-2 раза в сутки (при серой гипоксии вводят 10-15% раствор глюкозы в количестве 300-600 мл), 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция в количестве 10 мл, 30% раствор мочевины на 5-10% раствора глюкозы из расчета 1г на 1кг веса больного.

При развившемся отеке легких наличие значительного количества белка в экссудате ведет к пенообразованию, затрудняющему диффузию кислорода в легких. Для борьбы с пенообразованием используют поверхностно-активные вещества: этиловый спирт, антифомсилан и силикон. Следует отметить, что пары этилового спирта и аэрозоль антифомсилан обладают выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей.

Важное значение в лечении токсического отека легких придается поддержанию функции сердечно-сосудистой системы, предлагается использовать камфору, коразол, кордиамин, кофеин, а при серой гипоксемии и строфантин.

Одним из самых частых осложнений при отравлении ядами удушающего и раздражающего действия является присоединение вторичной инфекции и, прежде всего, пневмонии. В целях профилактики и борьбы с инфекционными осложнениями широкое применение находят сульфаниламиды и антибиотики.

Касаясь перспектив развития мероприятий по борьбе с токсическим отеком легких, следует, видимо, упомянуть предложения по использованию для коррекции гемостаза при данной патологии - в ранние сроки отравления, викасола, эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикала, а в начале отека легких и плазмы крови; для активации адаптационных свойств организма и для обезвреживания токсичных метаболитов - глютаминовой кислоты.